心脏查体.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,第五章 第五节,心脏检查,第二篇 体格检查,教学重点,1.,能比较准确地叩出心界，掌握瓣膜听诊区位置。,2.,掌握,S1,与,S2,产生的机理，鉴别要点。,3.,熟悉心脏杂音的产生机理及临床意义，正确掌 握其听诊要点，并能辩别收缩期及舒张期杂音。,4.,熟悉常见心律失常的特点（心动过速、心动过缓、过早博动、心房颤动）。,5.,掌握血压测量方法,一,.,心脏视诊,二,.,心脏触诊,三,.,心脏叩诊,四,.,心脏听诊,教学内容,一,.,心脏视诊,一,.,心脏视诊内容,（一）胸廓畸形,（二）心尖搏动,（三）心前区搏动,（一）胸廓畸形,1.,心前区隆起,：,RV,肥大：先心病、,MS,大量心包积液,R2,：,A,弓动脉瘤；升,A,扩张。,2.,扁平胸,：假性心脏增大,3.,鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形,：肺心病,L345,（二）心尖搏动,1.,概念,：心脏收缩时心尖向前冲击前胸壁形成。,2.,正常,:,第,5,肋间左锁骨中线内,0.5-1.0cm,范围,D2.0-2.5cm,3.,心尖搏动移位,：,生理因素,：体位、体型,RV,大,：向左,LV,大,：向左下,双室大,：向左下,先天右位心,纵隔移位、横膈移位,心脏本身,心外因素,病理因素,（二）心尖搏动,4,.,心尖搏动强度与范围的改变,胸壁厚，乳房垂，肋间隙窄,减弱,胸壁薄,肋间隙宽,运动,激动,增强,高热，贫血，甲亢，心肌肥厚,增强,扩张心肌病，,AMI,，心包积液,5.,负性心尖搏动,粘连性心包炎心包与周围组织广泛粘连,重度右室肥大。,生理,病理,减弱,(,三,),心前区搏动,1.,L34,：,RV,肥大,2.,剑突下：,消瘦者,：,腹主,A,或心脏垂位时,RV,搏动,右心室肥厚,腹主,A,瘤,3.,心底部：,L2,：,肺动脉扩张或肺动脉高压；青年人,R2,：,主动弓动脉瘤或升主动脉扩张,鉴别？（呼吸、指触）,二,.,心脏触诊,二,.,心脏触诊,1.,方法,2.,内容,：,心尖搏动及心前区搏动,震颤,心包摩擦感,（一）心尖搏动及心前区搏动,1.,心尖区抬举性搏动：左心室肥厚的体征,.,心尖区,徐缓、有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续至,S2,开始,2.,胸骨左下缘收缩期抬举性搏动,右室肥厚,（二）震颤,1.,定义：,2.,机制：,血液 狭窄口径或异常方向流动 涡流,瓣膜、血管壁或心腔壁震动 胸壁,3.,注意：,部位、时期,4.,临床意义：器质性心脏病,先天性心血管病,狭窄性瓣膜病,严重关闭不全房室瓣,心前区震颤的临床意义,部位,时相,病变,R2,收缩期,AS,L2,收缩期,PS,L3-4,收缩期,室间隔缺损,L2,连续性,动脉导管未闭,心尖区,舒张期,MS,心尖区,收缩期,重度,MI,（三）心包摩擦感,1.,产生机制,:急性心包炎 心包膜纤维素渗出 心脏,收缩时脏层与壁层摩擦 震动 胸壁。,2.,特点,：,心前区或,L3,、,4,清晰,双期出现,收缩期、前倾位、呼气末明显。,三,.,心脏叩诊,三,.,心脏叩诊,1,.,目的：确定心界大小和形状,2,.,方法：体位、板指,3,.,顺序,4,.,正常心浊音界,5,.,浊音界各部的组成,6,.,心浊音界改变及临床意义,5.,心浊音界各部的组成,4.,正常心浊音界,右界,(cm),肋间,左界界,(cm),23,23,23,3.54.5,34,56,79,左锁骨中线距胸骨正中线,8-10cm,6.,心浊界改变及临床意义,(1),心外因素,心界移向健侧,:,大量胸水,气胸,心界移向患侧,:,胸膜粘连,肥厚,肺不张,心脏横位,心界向左大,:,大量腹水,巨大肿瘤,(2),心脏本身因素,LV,大,:,左下大，,靴型心,/,主,A,型心，,AI,和高心病,左房大,：心腰饱满，,梨型心,/,，,MS,二尖瓣型心,靴 型 心 和 梨 型 心,心 包 积 液,6.,心浊界改变及临床意义,左右室大,:,普大型,.,见,:,扩张型心肌病,RV,大,:,向左大,.,见于,:,肺心病,M.S,心界随体位改变。,坐位,：,三角形烧瓶样,平卧位,：,心底浊音界增宽。,升主,A,瘤或主,A,扩张,：,R1.2,肋间增宽。,心包积液,四,.,心脏听诊,四,.,心脏听诊,(,一,),心脏瓣膜听诊区,(,二,),听诊顺序,(,三,),听诊内容,(,一,),心脏瓣膜听诊区,1.,定义,:,2.,听诊区,:,(5,个,),二尖瓣区,/M,：心尖,肺,A,瓣区,/P,：,L2,主,A,瓣区,/A,：,R2,主,A,瓣第二区,/E/A2:L3,三尖瓣区,/T,：,L4.5,(,二,),听诊顺序,:,逆时针顺序,M,P,A,E,T,(,三,),听诊内容,:,二率,/,律四音,6,项,心率,心律,心音,额外心音,杂音,心包摩擦音,1.,心率：心搏次数,/min,。,成人,：,60-100,次,/min,。,3,岁,:,100,次,/min,异常,：,成人,:,100,次,/min,婴幼儿,:150,次,/min,心动过缓：,60,次,/min,正常,心动过速,2.,心律：心脏跳动的节律,正常人,:,基本规则。,吸气 心率增快,呼气 减慢。,最常见的心律失常,：,期前收缩：,规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一 长间歇。,心房颤动,:,心律绝对不齐,S1,强弱不等、,短绌脉,.,见于,:,MS,高血压,CHD,甲亢,.,窦性心律不齐,:,青年人,3.,心音,:4,个（,S1,、,S2,、,S3,、,S4,）,4,个心音产生机制及标志意义,S1,和,S2,鉴别,S1,音调较,S2,低,时限较长,心尖区最响,;,S2,时限较短,心底较响,S1 S2 S1,S1,与心尖和颈,A,的向外搏动同步,心尖难区分时,先听心底再移向心尖,.,3.,心音,:4,个（,S1,、,S2,、,S3,、,S4,）,心音的改变及临床意义,:,MS;,高热,贫血,甲亢,大炮音,:,完全房室阻滞,S1,:MI,AI,心肌炎,心肌病,心衰,S1,强弱不等,:AF,完全房室阻滞,S1,:,3.,心 音,S2,强度变化,:,青少年,P2,A2;,成年,P2,A2;P2,A2;,老年,P2,A2,S2,高血压、,AS A2,MS,房缺,室缺,P2,S2 :,低血压、,AS,、,PS,正常,:,心音性质的变化,钟摆律或胎心律,：心肌严重病变,S1 ,失去原有性质,S2 ,S1,和,S2,相似 单音律心率增快 收缩期与舒张期几乎相等,听诊时似钟摆声。,意义,：病情重,大面积心梗和重症心肌炎,.,M,T,A,P,心音的分裂,定义,：,S1,或,S2,两个主要成分之间间距延长,听诊时闻及其分裂为两个声音,.,正常,:T,较,M,延迟关闭,0.02-0.03S;P,较,A,迟,0.03S,听诊时不易分辨,.,S1,分裂,:,心室电或机械活动延迟,三尖瓣明显,迟于二尖瓣,.,见于,:,完全右束支阻滞,;,肺动脉高压,.,A,P,A,P,S2,分 裂,1.,生理性分裂,2.,通常分裂,3.,固定分裂,4.,逆分裂,S2,分 裂,1),生理性分裂,:,深吸气末 胸腔负压增大 右室回心量增多,右室排血时间延长 肺,A,瓣关闭迟于主,A,瓣,.,青少年常见,.,2),通常分裂,:,最常见,.,完全右束支阻滞、,PS,、,MS.,MI,室间隔缺损,:,左室射血时间减少 主,A,瓣提前关闭,S2,分 裂,3),固定分裂,:,指,S2,分裂不受吸气和呼气影响,两个成分时距较固定,.,见于,:,先天性房缺,.,4),反常分裂,(,逆分裂,):,主,A,瓣关闭迟于肺,A,瓣,吸气时分裂变窄,呼气时变宽,.,见于,:,完全左束支阻滞,AS,重度高血压,.,4.,额外心音,定义,：指正常心音之外听到的附加心音，与心脏杂音不同，多病理性的。,(1),舒张期额外心音,：在,S2,之后，与,S1,、,S2,组成,奔马律、开瓣音、,心包叩击音、肿瘤扑落音,(2),收缩期额外心音,：出现在,S1,之后,收缩早期喷射音,收缩中晚期喀喇音,人工瓣膜音,人工起搏音,(3),医,源性额外心音,三音律,额,外,心,音,病理性,第三心音,第四心音,开瓣音,心包,叩击音,其他,奔马律,收,缩,期,舒,张,期,喀喇音,舒张期额外心音,1,.,奔马律,:,概念,:,于,S2,之后额外心音,心率快时与原有,S1,、,S2,组成类似马奔跑时的蹄声,.,临床意义,:,心肌严重损害,舒张早期奔马律,:,S1,S2,病理,性,S3,(,最常见,),舒张晚期奔马律,:,S4,S1,S2,种类,奔马律,(gallop rhythm),：,S1,S2,S1,S2,S3,奔马律,S4,奔马律,舒张早期奔马律,:,S1,S2,病理性,S3,机制,:V,舒张期负荷,心肌张力和顺应性,心室舒张时血液充盈 室壁振动,.,分类,左室奔马律,:,占多数,(,心尖区,),右室奔马律,(,剑下或胸骨右缘,),听诊特点,:,调低,响弱,于,S2,之后,似马跑声,.,与生理性,S3,区别,:,见于儿童,心率不快时,.,意义,:,严重心衰、心梗、心肌病,舒张晚期奔马律,:,增强的,S4,S1,S2,机制,:,心室舒张末期压力 顺应性,心房克服心室阻力而加强收缩 异常心房音,.,听诊部位,:,心尖内侧,.,意义,:,阻力负荷重,(,肥厚心肌病,高心病,AS,CHD),重叠奔马律,(,四音率,):,舒张早、晚期奔马律重叠出现,.,见于心肌病,心衰,.,重叠性奔马律,(summation gallop),S1,S2,S3,S4,S1,S2,演示,舒张期额外心音,开瓣音,:,二尖瓣开放拍击音,.,听诊特点,:,心尖内侧,S2,后,0.07S,调高,短促,响亮,清脆,呈拍击样,.,发生机制,:MS,时,舒张早期血液入左室,弹性,好的瓣叶迅速开放后又突然停止,.,临床意义,:,二尖瓣瓣叶弹性、活动尚好,.,是二尖瓣分离术适应症参考条件,.,舒张期额外心音,心包叩击音,:,机制,:,心包增厚致心室舒张过程被迫骤然停止,室壁振动,.,听诊部位,:,胸骨下段左缘,.,听诊特点,:S2,后,0.09-0.12S,较响而短促,.,临床意义,:,缩窄性心包炎,舒张期额外心音,肿瘤扑落音,:,机制,:,黏液瘤在舒张期随血流入左室,碰撞房室壁和瓣膜,瘤蒂柄突然紧张振动,.,听诊部位,:,心尖或,L3/4.,听诊特点,:S2,后,0.08-0.12S,随体位改变,.,临床意义,:,左房黏液瘤,.,收缩期额外心音,(1),收缩早期喷射音,/,喀喇音,扩大的肺,A,或主,A,在心室射血时,动脉壁振动,；,肺,A,、主,A,阻力增高下半月,瓣叶用力开启,;,狭窄的半月瓣叶,在开启时,突然受限,产生振动,.,听诊,:,爆裂音，高调短促清脆，,S1,后,0.05-0.07S,心底部最清,吸气减弱,.,肺,A,收缩期喷射音,:,肺,A,高压、扩张,;PS,房室缺,主,A,收缩期喷射音,:,高血压,A,瘤,AS,AI,等,机制,种类,收缩期额外心音,(2),收缩中晚期喀喇音,听诊特点,:,短促清脆,如关门落锁,Ka-Ta,样音,.,中期,0.08S;,晚期过,0.08S.,心尖内侧清,随体位变,.,机制,:,房室瓣,(,多二尖瓣,),在收缩中晚期脱入左房,引起张帆样音响,.,见于二尖瓣脱垂,.,临床意义,:,二尖瓣脱垂致,MI,可伴收缩晚期杂音,收缩中晚期喀喇音,收缩晚期杂音,.,二尖瓣脱垂综合征,收缩期额外心音,又称为收缩期喀喇音，它有收缩早期和收缩中晚期之分。,S1,S1,杂音,S2,杂音,S2,5.,心脏杂音,复习：心脏血液动力学,左心室 主,A,；右心室 肺,A,左心房 左心室；右心房 右心室,血液 左房 左室 主动脉 全身各器官,上下腔静脉,右心房,右心室,肺动脉,肺毛细血管 肺静脉 左心房,主,A,瓣,肺,A,瓣,二尖瓣,三尖瓣,5.,心脏杂音,(1),定义,：在心音和额外心音之外,心脏收缩和舒张时血液在心脏或血管内产生湍流 室壁瓣膜或血管壁振动 异常声音,.,(2),机制,:,血流加速,瓣膜口狭窄,异常血流通道,瓣膜关闭不全,心腔异常结构,大血管瘤样扩张,5.,心脏杂音,(3),杂音特性和听诊要点,:,最响部位和传导方向,时期收缩期,舒张期,连续性,双期杂音,.,性质,强度和形态,体位,呼吸及运动的影响,(1),杂音的最响部位,某瓣膜听诊区最响,提示该瓣膜有病变,.,心尖区 二尖瓣病变,;L2R2,主肺,A,瓣,L34,室缺,;L2,动脉导管未闭,MI:,左腋下,AS:,颈部,MS:,局限,不传导,(2),杂音的传导方向,杂音听诊要点,:,(3),心动周期中的时期,收缩期,:,早,中,晚,全期,.,器质性和功能性,.,MI,:,全收缩期杂音,遮盖,S1.,舒张期,:,早、中、晚、全期,.,多器质性,MS,:,舒张中、晚期杂音,.,连续性,:,双期、性质一致,.,动脉导管未闭,。,双期性,:,性质不同的杂音,不连续,.,MI,并,MS,杂音听诊要点,:,杂音听诊要点,:,(4),杂音性质,:,音调,柔和,:,功能性,粗糙,:,器质性,音色,:,吹风样,隆隆样,机器样,叹气,MS,:,心尖区舒张期隆隆样杂音,MI,:,心尖粗糙吹风样全收缩期杂音,AI,:A2,听诊区舒张期叹气样杂音,杂音听诊要点,(5),强度与形态,:Levine,分级,6,级,.,递增型,:MS;,递减型,:AI;,递增递减型,:AS,连续型,:,动脉导管未闭,;,一贯型,:MI,杂音听诊要点,(6),体位,呼吸和运动对杂音的影响,左侧卧位,:,MS,前倾坐位,:,AI,仰卧位,:,MI,TI,PI,迅速改变体位,:,卧位 立位 回心血,MI,TI,PI,AI,杂音减轻,;,肥厚心肌病,杂音增强,.,呼吸,:,吸气 右心相关杂音,;,Valsalva,运动,:,心率增快,心搏量增多,杂音增强,.,体位,功能性与器质性杂音的鉴别,功能性杂音：产生杂音处无器质性病变。,器质性杂音：产生杂音处有器质性病变。,相对性杂音：在疾病影响下，心室扩张、瓣环扩大，引起瓣膜的狭窄或关闭不全，称为相对性狭窄或关闭不全，因此产生的杂音为相对性杂音,。,三者鉴别点见（,P139P140),二个相对性杂音,Graham-Steells murmur,各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉瓣相对性关闭不全，因此在肺动脉瓣区出现的舒张期递减型杂音。鉴于,mitral stenosis,、肺动脉高压。,Austin-Flints murmur,在主动脉瓣关闭不全时，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相对性二尖瓣狭窄而产生舒张期隆隆样杂音，见于,Aortic insufficiency,。,收缩期杂音的临床意义,收,缩,期,功能性,器质性,相对性,二尖瓣区,有,有,有,三尖瓣区,一般无,极少见,多见,主动脉瓣区,无,有,有,肺动脉瓣区,多见,有,有,胸骨左缘,3,、,4,肋间,无,有,无,舒张期杂音临床意义,舒,张,期,功能性,器质性,相对性,二尖瓣区,无,有,Austin-Flint,三尖瓣区,无,有,无,主动脉瓣区,无,有,无,肺动脉瓣区,无少见,Graham-Steell,连续性,胸骨左缘,2,肋间,无,机器样,无,递减型杂音,返回形态,递增型杂音,返回时期,返回形态,连续型杂音,返回时期,返回形态,叹气样杂音,返回时期,递增递减型杂音,返回时期,返回形态,心脏杂音的临床意义,部位,器质性：,产生杂音部位有器质性病变。,功能性,:,生理性，全身疾病，相对性,临床意义,病理性,生理性,:,收缩期,心脏不大,柔和吹风,无震颤,生理性,与,病理性杂音的,鉴别,P155,二尖瓣器质性,与,相对性狭窄杂音,鉴别,P156,MS,和,AI,杂音,MS,杂音,心尖舒张期隆隆杂音,Graham Steell,杂音,:MS,伴明显肺,A,高压 肺,A,扩张 相对性,PI.,AI,杂音,:,主,A,第,2,听诊区舒张期叹气样杂音,Austin Flint,杂音,:,重度,AI,左室舒张容量负荷 二尖瓣处半关闭态 相对,MS.,心脏听诊,:,心包摩擦音,机制,:,听诊特点,:,音粗糙,调高,搔抓样,与心搏一致,.,双期摩擦音,收缩期、呼气、,L34,明显，积液量一定时消失。,与胸膜摩擦音鉴别,：,临床意义,：感染性心包炎，,AMI,，尿毒症，,心脏损伤后综合征，,SLE,Quistions,1,.,心脏视诊内容（,3,点）,2,.,心前区隆起的临床意义,3,.,心尖搏动概念、正常位置、范围及改变时临床意义。,4,.,负性心尖搏动概念及意义。,5,.,剑突下搏动原因及鉴别,6,.,心脏触诊内容,7,.,抬举样心尖搏动概念、意义,.,8,.,震颤产生机制及临床意义,9,.,心包摩擦感特点、临床意义、与胸膜摩擦感鉴别,10,.,心浊音界种类及意义,11,.,心相对浊音界叩诊方法及顺序,Quistions,12,.,正常心浊音界组成及正常范围,13,.,心浊音界改变的特点及意义,14,.,名词：钟摆律、早搏、奔马律,二尖瓣脱垂综合征,15,.,心脏瓣膜听诊区及顺序,16,.,心脏听诊内容,17,.AF,听诊特点及临床意义,18,.,心音种类及机制,19,.S1,与,S2,鉴别,20,.S1,强度、性质及,S2,分裂的临床意义,21,.,舒张期额外心音种类。,Quistions,22,.,舒张期奔马律产生机制、临床意义,23,.,开瓣音的临床意义及反映意义,24,.,心包叩击音及肿瘤扑落音意义,25,.,心脏杂音产生机制,26,.,杂音听诊要点,27,.Austin Flint,杂音；,Graham Steell,杂音,