急性冠状动脉综合征急诊处理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,急性冠脉综合征的急诊处理,河 源 东 江 医 院,曾武珍,2014.09.15,1,.,正常心电图,2,.,心电图纸,定标电压1cm1mV，,纵坐标每一小格,0.1mV,横坐标每1大格分为5小格，每小格0.04sec,每1大格0.2sec,3,.,ST 段,4,.,T,波,5,.,冠心病（1979年WHO）：5种,1、无症状型：ST（心肌缺血的表现）,2、心绞痛：心肌一过性供血不足,3、心肌梗死：心肌缺血,坏死,4、缺血性,心肌,病：心肌纤维化,5、猝死：心脏骤停,曾武珍（科主任）,：,曾武珍（科主任）,：,6,.,冠心病（现在）,1、,慢性,冠脉,病（CAD）：,稳定斑块,（一）,稳定性心绞痛,（二）,无症状心肌缺血,（三）,慢性,缺血,性心力衰竭,2、,急性冠脉综合征(ACS)：不,稳定斑块,（一）,不,稳定性心绞痛（UA）,（二）,急性心肌梗死（AMI）,NSTEMI,STEMI,（三）猝死,7,.,UA、NSTEMI：不完全闭塞,不溶栓,、,抗凝、抗血小板,STEMI：,完全闭塞,溶栓、PCI,是不是所有心梗病人都可以溶栓？,8,.,了解一下,再灌注,1.,溶栓,2.介入（,PCI,）,3.搭桥（CABG）,9,.,（1）直接,PTCA,（急诊冠状动脉成形术）,（2）支架植入术3）斑块消融术,（4）激光心肌血运重建术,介入治疗,（经皮冠状动脉介入治疗，,PCI,）,10,.,急性冠脉综合征(ACS),急性冠脉综合征,无,ST,抬高,ST,抬高,不稳定心绞痛,急性心肌梗死,非,Q,波心梗 有,Q,波心梗,无,ST,抬高的心梗,Braunwald E,et al,.,J Am Coll Cardiol,2000;36:9701062.,11,.,欧洲心脏病学会(,ESC)、,美国心脏病学会(,ACC)、,美国心脏学会(,AHA),和世界心脏联盟(,WHF),于2007年10月联合颁布了全球心肌梗死的统一定义,急性心肌梗死定义,临床上具有与心肌缺血相一致的心肌,坏死,证据时,应被称为“心肌梗死”,主要发病机制是动脉粥样硬化斑块的不稳定或破裂同时合并血栓形成,12,.,必须至少具备下列3条标准中的,2条,：,（1）缺血性胸痛的临床,病史,（2）心电图的,动态,演变,（3）心肌坏死的血清心肌标志物,浓度的,动态,改变,AMI,的诊断标准,13,.,心肌梗塞的基本心电图表现,1 坏死性改变的病理性Q波,病理性Q波：Q波时间0.04s；,大小同导联R波的1/4.,2 损伤性改变 ST段弓背向上抬高,3 缺血性改变 T波倒置或高直，“冠状T”,14,.,AMI心电图的,动态,演变,数小时内：无异常/异常高大不对称T波,数小时后：ST,2天内:病理性Q波，R波,2周后ST恢复基线，T波平坦/倒置，,两肢对称。,15,.,心肌梗塞不同时期的演变,(一).早期(超急性期)：发病后数分至数小时。,1.巨大T波(直立、高耸)。,2.ST段呈损伤型抬高。,3.有对应导联改变。,16,.,(二).急性期：梗塞后数小时至数周。,1.病理性Q波。,2.ST段呈弓背型抬高(伴T波直立)。,3.T波呈对称性倒置，并逐渐加深。,4.有对应导联改变。,17,.,(三).近期(恢复期、亚急性期)：梗塞后数周至3个月。,1.病理性Q波。,2.ST-T改变逐渐恢复正常。,3.慢性冠状动脉供血不足的表现。,(ST段下降，T波倒置、低平),18,.,(四).陈旧性期：梗塞后3个月至数年。1.病理性Q波。或QS波伴挫折。,2.ST段可正常。,3.T波可恢复正常或倒置T波恒定不变。,4.R波电压可比梗塞前降低。,19,.,NSTEMI心电图表现,多个导联,ST下降0.1mv，avR ST,或只有T波倒置,20,.,定位,前壁看V123456,下壁看，aVF,侧壁,v56,aVL,21,.,60岁、女、胸痛1周（心绞痛）,22,.,45岁、男、发作性胸痛4周入院第1天（心绞痛）入院第4天（正常）入院第10天（AMI）,23,.,24,.,25,.,左束支传导阻滞,QRS增宽、ST-T改变、V1、V2 S波加深,26,.,表1,AMI,的血清心肌标志物及其检测时间,项目,肌红,心脏肌钙,蛋白,CK,CK-MB,AST,蛋白,CtnI,CtnT,出现时间（,h）,12,24,24,6,34,612,100敏感时间（,h）,48,812,812,812,峰值时间（,h）,48,1024,1024,24,1024,2448,持续时间（,d）,0.51,510,514,34,24,35,注：,应同时测定丙氨酸转氨酶（,ALT），AST ALT,方有意义；,CK：,肌酸激,酶；,CKMB：,肌酸激酶同工酶；,AST：,天冬氨酸转氨酶,血清心肌标志物的测定,27,.,心肌酶谱5项,LDH：乳酸脱氢酶（6种同工酶），,出现晚（12-24h），早期诊断,价值不大,100-240IU/L,HBDH：-羟基丁酸脱氢酶，90-220IU/L,AST：,天门冬氨酸转氨酶，,6-12h,0-40IU/L,CK：磷酸,肌酸激酶，4-6h,24-194IU/L,CK-MB：磷酸,肌酸激酶同工酶，,3-4h，,0-25IU/L,28,.,肌钙蛋白（,CTn）,：,特异性及敏感性,最好,心肌酶学,：假阳性高,，CKMB,和总,CK,作为诊断依据时，诊断标准值至少应是正常上限值的,2倍,肌红蛋白,：出现早，但特异性较,CTn,及,CK-MB,差，骨骼肌损伤可能影响特异性,血清心肌标志物的特异性,29,.,心电图表现,可诊断,AMI，,在血清标志物检测结果报告前即可开始紧急处理,如果心电图表现无决定性诊断,意义，早期血液化验结果为阴性，但临床表现高度可疑，则应以血清心肌标志物监测,AMI。,推荐于入院即刻、24小时、69小时、1224小时采血。,如临床,疑有再梗,，应连续测定肌红蛋白、,CKMB,等，以确定再梗的诊断和发生时间。,紧急处理依据,30,.,ACS,的高危病人,休息性胸痛，规范治疗,48,小时仍有发作者,持续胸痛20分钟,含硝酸甘油后短期胸痛不缓解,发作时动态性的,ST,段压低1,mm,31,.,ACS,的高危病人,心脏射血分数75岁),糖尿病,冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变,33,.,AMI,的,院前急救,AMI,死亡的患者中约,50在发病后1小时内,于院外猝死，死因主要是可救治的致命性,心律失常,一旦发病立即采取以下急救措施：,停止任何主动活动和运动,立即舌下含服硝酸甘油片,，,每5分钟可重复使用,共含服硝酸甘油3片,34,.,力争在1020分钟内完成病史采集、临床检查,和记录18导联心电图以明确诊断,对,ST,段抬高的,AMI,患者，应在30分钟内收住冠,心病监护病房（,CCU）,开始溶栓，或在90分钟,内开始行急诊,PCI,治疗,或转上级医院,.,急诊室处理,35,.,缺血性胸痛患者,入院时作常规血液检查,血脂,血糖,凝血时间,电解质,鉴别诊断并测基础血清心肌标志物浓度,10,min,内完成,评价初始18导联心电图,心电图高度怀疑缺血,（ST,段下移，,T,波倒置）,入 院,开始抗缺血治疗,ST,段抬高或新发,左束支传导阻滞,评价溶栓的禁忌症,开始再灌注治疗,目标：30,min,内开始溶栓或90,min,内开始作急诊,PTCA,正常或非特,征性心电图,有无缺血/梗死证据,在急诊科继续观察、评价,和治疗、床旁监测：,血清心肌标志物浓度,考虑做二维超声心动图,有,入院,无,出院,观察12-24,h,若出现,ST,段抬高、则开始再灌注治疗,36,.,治疗,一、一般治疗,二、再灌注治疗,三,、,药物治疗,37,.,一,、,一般治疗,1监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现,和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。,2卧床休息可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。对血,流动力学稳定且无并发症的,AMI,患者一般卧床休息1,3天，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长,3建立静脉通道：保持给药途径畅通,38,.,剧烈胸痛使交感神经过度兴奋，心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强，增加心肌耗氧量，诱发快速性室性心律失常。,吗啡35,mg,静注,（,I,C,）,，必要时每5分钟重复1次，总量不宜超过15,mg。,发生,STEMI,后的7天内使用,NSAID,将增加死亡、再梗、高血压、心衰和心脏破裂的风险,副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制，可每隔3分钟静脉注射纳洛酮0.4,mg（,最多3次）以拮抗,4,镇 痛,39,.,AMI,患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管吸氧，以纠正因肺瘀血和肺通气血流比例失调所致的中度缺氧,在严重左心衰竭、肺水肿合并有机械并发症的患者，伴有严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气,5吸氧,40,.,AMI,患者需禁食至胸痛消失，然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。所有,AMI,患者均应使用缓泻剂，以防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。,6饮食和通便,41,.,硝酸甘油：,AMI,患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注2448小时，后改用口服硝酸酯制剂,阿司匹林：,所有,AMI,患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150300,mg,纠正水、电解质及酸碱平衡失调,阿托品：,主要用于,AMI,特别是下壁,AMI,伴有窦性心动过缓心室停搏和房、室传导阻滞。阿托品0.51.0,mg,静注，必要时35分钟可重复使用，总量 2.5,mg,7药物治疗,42,.,不管采用哪种再灌注方案，最重要的是要尽量缩短患者的,总体缺血时间,（自出现症状到开始再灌注治疗的时间间隔，应120min,最好60min）,1、STEMI患者应在首次医疗接触后的,90分钟内,接受急诊PCI治疗（I，A），,2、无条件PCI（无法转诊或转诊后难于90分钟内行急诊PCI），应在到达医院后,30分钟内开始溶栓,治疗（I，B）,二、再灌注治疗,43,.,适应证：,、,2个或2个以上相邻导联,ST,段抬高,（胸导联0.2,mV、,肢体导联0.1,mV），,或提示,AMI,病史伴左束支传导阻滞（影响,ST,段分析），起病时间 12小时，年龄 75岁,（,ACCAHA,指南列为 类适应证）,对前壁心肌梗死、低血压（收缩压100次分钟）患者治疗意义更大。,溶栓治疗,44,.,、,ST,段抬高，,年龄75岁,。对这类患者，无论是否溶栓治疗，,AMI,死亡的危险性均很大。,（,ACCAHA,指南列为,a,类适应证）,、,ST,段抬高，,发病时间1224小时,，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛,ST,段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗,（,ACCAHA,指南列为,b,类适应证）,溶栓治疗适应证（续）,45,.,、,高危心梗，就诊时收缩压180,mmHg,和（或）舒张压110,mmHg，,颅内出血的危险性较大，对这些患者首先应镇痛，将血压降至15090,mmHg,时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接,PTCA,或支架置入术,（,ACCAHA,指南列为,b,类适应证）,、,虽有,ST,段抬高，但起病时间24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有,ST,段压低者不主张溶栓治疗,（,ACCAHA,指南列为类适应证）,溶栓治疗适应证（续）,46,.,：既往,任何时间,发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺,血性脑卒中或脑血管事件。,：颅内肿瘤。,：近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）。,：可疑主动脉夹层。,：入院时严重且未控制的高血压（180110,mmHg）,或慢性严重高血压病史。,溶栓治疗,禁忌证及注意事项:,47,.,：目前正在使用治疗剂量的,抗凝药,（国际标准化比,率23），已知有出血倾向。,：近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性,心肺复苏或较长时间（10,min）,的心肺复苏。,：近期（3周）外科大手术。,：近期（2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。,禁忌证及注意事项:,48,.,：曾使用链激酶（尤其5天2年内使用者）,或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶,：妊娠。,：活动性消化性溃疡,禁忌证及注意事项:,49,.,、,尿激酶,：根据我国的几项大规模临床试验结果，目前建议剂量为,150万,U,左右，于30分钟内静脉滴注,，配合肝素皮下注射750010000,U，,每12小时1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。,、,链激酶或重组链激酶：根据国际上进行的几组大规模临床试验及国内的研究，建议150万,U,于1小时内静脉滴注，配合肝素皮下注射750010000,U，,每12小时1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。,使用方法：,50,.,、,重组组织型纤溶酶原激活剂（,rtPA）:,我国进行的,TUCC,临床试验证实，应用50,mg rtPA（8 mg,静脉注射，42,mg,在90 分钟内静脉滴注，配合肝素静脉应用，给药前静脉注射肝素5000,U,继之以1000,Uh,的速率静脉滴注，以,aPTT,结果调整肝素给药剂量，使,aPTT,维持在6080秒方法同上），取得较好疗效，出血需要输血及脑出血发生率与尿激酶无显著差异。,51,.,（一）、硝酸甘油：,适应症：,使用硝酸酯可轻度降低病死率，对,AMI,伴再,发性心肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血压患,者更为适宜,副作用：,有头痛和反射性心动过速，严重时可产生,低血压和心动过缓,禁忌证：,有低血压（收缩压低于 90,mm Hg）、,严,重心动过缓（少于 50次分钟）或心动过速（多于100次分钟）,三,、,药物治疗,52,.,从10,g/min,开始,ivgtt，,每510,min,增加510,g，,直至症状控制、血压正常者动脉收缩压降低10,mmHg,或高血压患者动脉收缩压降低30,mmHg,为有效治疗剂量,硝酸甘油持续静滴的时限为2448小时，开始24小时一般不会产生耐药性，后24小时若硝酸甘油的疗效减弱或消失可增加滴注剂量,用法及用量,53,.,（二）抗血栓治疗,抗血小板药物,环氧化酶抑制剂：阿司匹林（,ASA）,磷酸二酯酶抑制剂：潘生丁,ADP,受体拮抗剂：抵克力得、,氯吡格雷（75,mg）,血小板糖蛋白,IIb/IIIa,受体拮抗剂,抗凝（血酶）药物,间接凝血酶抑制剂：肝素类(包括,LMWHs，,如速碧林,),直接凝血酶抑制剂：水蛭素及其衍生物,因子,Xa,抑制剂：,Arixtra,口服抗凝药：华法林,54,.,适应症,：,ST,段抬高的,AMI，,肝素作为溶栓治疗的辅助用药；非,ST,段抬高的,AMI，,静脉滴注肝素为常规治疗,若有体循环血栓形成的倾向，如左室附壁血栓形成房颤或有静脉血栓栓塞史，静脉肝素治疗时间可适当延长或改口服抗凝药物,（三）,、,抗凝治疗,1、普通肝素,55,.,普通肝素先快速静脉注射60,U/kg，,最多4000,U，,继之开始以12,U/kgh,静脉滴注（最多1000,U/h），,将活化部分凝血活酶时间调整并保持至对照的152.0倍之间（5070,s）,静脉肝素一般使用时间为4872小时，以后可改用皮下注射7500,U,每12小时1次，注射23天,用法及用量,AMI,的抗凝治疗-,普通肝素,56,.,使用普通肝素应注意的事项,使用肝素过程中应严密监测凝血酶原时间以调整抗凝水平，并观察有无出血倾向。若凝血酶原时间延长至正常人的23倍或凝血时间大于30秒时应停用肝素，同时备有鱼精蛋白以便抢救。,57,.,（四）,、,受体阻滞剂,58,.,常用的,受体阻滞剂为,美托洛尔,，剂量为2550,mg，,每日2次或3次；,比索洛尔,，1.255,mg，,每日1次。用药需严密观察，使用剂量必须个体化。,较急的情况下，如前壁,AMI,伴剧烈胸痛或高血压者，,受体阻滞剂亦可静脉使用，美托洛尔静脉注射剂量为5,mg,次，间隔5分钟后可再给予12次，继口服剂量维持。,用法及用量,59,.,适应症：,减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩，减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。无禁忌证的情况下应及早,常规,应用。,禁忌证：,心率 60次分钟;动脉收缩压 0.24秒；严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循环灌注不良。相对禁忌证为：哮喘病史；周围血管疾病；胰岛素依赖性糖尿病,AMI,时,受体阻滞剂的应用,60,.,（五）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,61,.,ACEI,主要作用机制是通过影响,心肌重塑,、减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和病死率。大规模临床随机试验研究己确定,AMI,早期使用,ACEI,能,降低病死率,，尤其是前6周的病死率降低最显著，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。,在无禁忌证的情况下，,溶栓治疗后血压稳定即可开始使用,ACEI。,急性心梗,ACEI,应用的适应症,62,.,AMI,急性期动脉收缩压 265,mol/L）,有双侧肾动脉狭窄病史者；,对,ACEI,制剂过敏者；,妊娠、哺乳妇女等。,急性心梗,ACEI,应用的禁忌证,63,.,（六）,、,钙拮抗剂,适应症：,钙拮抗剂在,AMI,治疗中,不作为一线,用药临床试验研究显示：,无论,是,AMI,早期或晚期、,Q,波或非,Q,波心肌梗死、是否合用,受体阻滞剂，给予速效,硝苯地平,均不能降低再梗死率和病死率，对部分患者甚至有害,建议：,在,AMI,常规治疗中钙拮抗剂被视为,不宜使用的药物,特别8天内。,64,.,适应症：,AMI 24,小时之内一般,不使用,洋地黄制剂。对于,AMI,合并左心衰竭的患者24小时后常规服用洋地黄制剂是否有益也一直存在争议,目前一般认为，,AMI,恢复期,在,ACEI,和利尿剂治疗下仍存在充血性心力衰竭的患者，可使用地高辛,对于,AMI,左心衰竭并发,快速心房颤动,的患者，使用洋地黄制剂较为适合,（七）,、,洋地黄制剂,65,.,镁：,AMI,早期补镁治疗是否有益，目前仍无定,论，因此目前,不主张常规补镁,治疗。以下,临床情况补镁治疗可能有效：,1、,AMI,发生前使用利尿剂，有低镁、低钾,2、,AMI,早期出现与,QT,间期延长有关的尖端扭转,性室性心动过速,其他,66,.,总 结,ACS,的治疗决策,ST,段抬高的急性冠状动脉综合征,开通已经闭塞的冠状动脉,避免形成,Q,波,溶栓或者直接,PTCA,ST,段不抬高的急性冠状动脉综合征,避免冠状动脉闭塞,避免形成,ST,段抬高的心肌梗死,不能溶栓,抗血栓+抗缺血+,PCI,67,.,THANK YOU!,68,.,