如何看懂乙肝两对半.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,如何看懂,“,乙肝两对半,”,乙型肝炎病毒血清标志及其意义,概 述,1963,年,Blumberg,首先发现乙肝的抗原；,1970,年,Dane,在电镜下观察到了完整病毒；,1991,年将乙肝病毒列入嗜肝,DNA,病毒科；,全球半数人曾感染乙肝，,HBV,携带者约,3.5,亿，每年新发感染者,5,千万，死亡,1,百万。,乙型肝炎病毒的结构,乙肝病毒,Dane,颗粒结构模式图,DNA,多聚酶,双股,DNA,核心,HBcAg,HBeAg,内衣壳,外衣壳,脂质双层,外壳蛋白,PreS1,PreS2,HBsAg,有逆转录酶活性,有合成,DNA,功能,乙肝五项,（二对半）,及,HBV DNA,的临床意义,方法：,ELISA,或,RIA,检测。,HBsAg,：,最先出现，急性肝炎，慢性肝炎和携带者。,1-4,个月消失，持续,6,个月为慢性肝炎。,抗,-HBs,：,中和抗体，乙肝恢复者期，既往感染或 疫苗接种。,HBeAg,：,病毒复制，传染性强，转阴，复制停止。,抗,-HBe,：,复制减弱，传染性降低，不代表复制停止。,抗,-HBc,：,产生早，滴度高，持续时间长，抗,H-BcIgM,阳性表示病毒复制，有传染性。,临床化验,乙肝病毒感染的自然史,病毒感染,慢性携带者,痊愈,慢性肝炎,病情稳定,病情进展,肝硬化,代偿性肝硬化,肝癌,死亡,失代偿性肝硬化,(死亡),HBV,感染的转归,急性,HBV,感染,慢性,HBV,感染,成年期感染,5%10,%,肝硬化,肝,功能,衰竭,肝细胞癌,慢性,乙型,肝炎,5,年发生率,12%25,%,5,年发生率,5%15,%,5,年发生率,20%23,%,肝,移植,婴儿期感染,85%,95%,HBV,属嗜肝脱氧核糖核酸病毒,，,其完整的病毒颗粒（即,Dane,颗粒）直径42,nm。,包括二部分：1、包膜蛋白即乙型肝炎表面抗原,(HBsAg)，,在肝细胞内合成，大量释放于血循环中，其本身只有抗原性而无感染性。2、核心部分：包括双股环状,DNA，DNA,聚合酶（,DNA-P），,核心抗原及,E,抗原,，,为病毒复制的主体，有传染性。,乙肝病毒感染后基本无法从人体内完全清除。一则,cccDNA,可能在患者肝内存活多年，二则乙肝病毒基因很早就可能和肝细胞核整合。,微量,HBVDNA,对肝脏的影响：与癌变可能有关，乙肝病毒再激活有关。,HBV DNA,检测,HBVDNA,聚合酶链反应,PCR,HBV DNA,定性和定量检测：反映病毒复制情况或水平，,定量检测可判断复制程度、传染性大小、抗病毒疗效。,PCR,因方法和试剂的灵敏性有一检测的阈值，不能表达极低复制水平的感染，因而并不能代替血清标志物的检测。事实上,HBVM,的检测与,HBVDNA,一样重要。在诊断、治疗及预后的判断,等方面,HBVDNA,都不能替代。,HBeAg,anti-HBe,HBV DNA,ALT,肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症表现 肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症,慢性,HBV,感染的自然病程,免疫耐受 免疫清除 非活动或低复制期 再活动,活动性慢性乙型肝炎,肝硬化,HBsAg,活动性慢性乙型肝炎,肝硬化,Lok ASF.N Engl J Med 2002;346(22):1682,Yim HJ,Lok AS.Hepatology,2006,43:S173-S181,慢性,HBV,感染临床诊断小结,携带者,慢性乙肝,HBeAg-,乙肝,乙肝,肝硬化,乙肝相关肝癌,隐匿性慢性乙肝,HBV,携带者,(HBV DNA+),非活动性,HBsAg,携带者,(HBV DNA,),轻、中、重,活动期和静止期,代偿期,失代偿期,HBeAg+,乙肝,HBV,的复制过程,Ccc DNA,(,(,(,修补正链,宿主,RNA,聚合酶,RNA pregenome,cap,e,3.5kb,HBV DNA,聚合酶,HBV,的抗原抗体系统,HBsAg,和抗,HBs1,HBsAg,：,组装病毒外模的主蛋白（外膜蛋白包括主蛋白、中蛋白、大蛋白）。外模蛋白与其相应的抗体形成复合物与一些肝外疾病有关。,HBsAg:,只具有抗原性，无传染性,急性自限性,HBV,感染：感染,HBV,后,1,2,周（,11,12,周HBsAg,出现，持续,1,6,周（,20,周）。,ASC,和,CHB,的,HBsAg,可持续多年甚至终身。高滴度的,HBsAg,常表示病毒的高复制水平，低滴度的,HBsAg,可能在感染恢复期时病毒低复制；或者在组织病变高度活动时病毒和抗原已被部分清除。,少数可因病毒变异，以致,HBsAg,的抗原性有改变，与试剂抗体的亲和性降低。,HBsAg,负反馈调节肝内,CCCDNA,的合成；目前认为其滴度与肝内,CCCDNA,的量呈正相关。滴度与乙肝病毒的基因型有关,.,HBV,的抗原抗体系统,HBsAg,和抗,HBs2,抗,HBs,：,是一种保护性抗体,，出现在急性感染的后期（约半数在,HBsAg后数月才可检出。,6,12,个月后逐步达到高峰，持续多年后逐步下降。部分人终身不产生抗,HBs,。,阳性表示：,感染,HBV,后病毒清除形成对,HBV,免疫力；对疫苗的免疫应答；或,HBIG,的被动免疫。,单一低滴度的抗,HBs,可以是假阳性。国内一期反应夹心法，国外二期反应夹心法假阳性率较低。,HBV,感染时间久，可能表现为,HBsAg(,)/,抗,HBs(+),慢性肝病（隐匿性乙型肝炎）。抗,HBs(+),的肝硬化少数仍由乙型肝炎进展而来；,30%,乙型肝炎肝硬化进展的,HCC,可抗,HBs,（,+,）。,前,S,蛋白,/,抗前,S,蛋白：,前,S,：出现在急性,HBV,感染的最早期在,HBsAg,消失之前消失,是病毒清除的最早迹象。抗前,S,是最早出现的抗体，前,S,抗体参与病毒清除机制。最早出现抗前,S,，可能是病毒将清除最早标志物。在暴发性肝炎，出现抗前,S,可能预示垂危中的生机。,HBV,的抗原抗体系统,HBcAg,和抗,HBc1,HBcAg,：,是病毒核壳的结构蛋白，包裹在病毒的核心中，不能直接在血清中检出，较,HBsAg,有更强的免疫原性。几乎所有感染者抗,HBc,阳性。肝细胞坏死，细胞内的,HBcAg,可释放入血，致机体产生抗,HBc,反应。,HBV,的抗原抗体系统,HBcAg,和抗,HBc2,抗,HBc,：,非保护性抗体；,产生早、量大、持续时间长；是,HBV,感染的印证。在急性期几乎在所有感染个例都可检出抗,HBc,，有时是唯一的血清标志物。无论肝病是否存在或病毒已否清除，抗,HBc,可持续存在数十年。国外一些地区以抗,HBc,筛检,HBV,感染供血，认为是最灵敏的血清学试验；我国有大量抗,HBc(+),的过去感染者，不宜作为筛检的标志物。单项抗,HBc(+),的患者在接受免疫抑制剂治疗可能存在乙肝病毒再激活的风险。是否提前预防有争议，至少应随访。,假阳性：,在我国正常人群中约近,10%,可检出单一抗,HBc,单一抗,HBc,有很高的假阳性，可达,30%,甚至更高。原因：未完全成熟的,B,细胞对任何抗原都是敏感的，可被非特异地激活，能产生低滴度的,IgM-,及或,IgA-,抗,HBc,。,IgM-/IgG-,抗,HBc,：,抗,HBcIgM,早期抗体（,1,周,6,月），抗,HBcIgG,出现晚终身。高滴度的抗,HBc(,主要是,IgM),表示现行感染；被认为诊断急性乙型肝炎的“金标准”。低滴度的抗,HBc(,主要是,IgG),表示过去感染。,HBV,的抗原抗体系统,HBeAg,和抗,HBe1,HBeAg,：,是功能蛋白。是临床上表达病毒复制较实用的血清标志物。,临床意义：,在急性,HBV,感染,HBeAg,仅存在于感染的早期，在病变极期之后,HBeAg,消失，持续存在者预示趋向慢性。,在,AsC,，,HBeAg,是免疫耐受的调节因子，在感染的较前阶段,HBeAg,持续存在，是免疫耐受的高感染低应答期。,前,C,区或,C,基因启动子变异可导致,HBeAg,阴性而事实上,HBVDNA,存在复制。,40%,肝炎为,HBeAg,阴性的慢性乙型肝炎。,HBV,的抗原抗体系统,HBeAg,和抗,HBe2,抗,HBe,（,+,）：,部分保护性抗体,；是,HBV,感染病毒复制低下、病变静止的标志；但在抗,HBe(+),慢性活动性肝病可有病毒活跃复制，绝大多数是前,C,或,C,基因启动子变异毒株，是病变持续活动的原因。,HBeAg,血清学转换免疫激活病变活动病毒复制静止，是临床抗病毒药物的停药标准。,有些,HBV,感染,HBeAg,消失后可不出现抗,HBe,（小二阳）。,HBeAg(,)/,抗,HBe(,),的慢性,HBV,感染有不同的感染状态：有的表示病毒复制已静息，但无抗,HBe,应答；有的病毒复制一时减少，,HBeAg,消失后可再现。,HBV,感染后血清学表现的基本解释,HBsAg,抗,HBs,抗,HBc,IgM,抗,HBc,解释,+,急性感染早期，少数不出现抗,HBc,的慢性感染,+,+,+,急性感染,+,+,慢性感染,+,+,感染恢复,+,+,急性感染恢复过程中的“窗期”,+,远期感染后，或,HBsAg,（）慢性,HBV,携带者,+,远期感染后，疫苗应答，或近期,HBIG,注射,HBV,血清学检测,基本意义,项目 意义,HBsAg,标志,HBV,感染，但急性肝炎或慢性病变活动却可能由于,重叠其他病因,抗,-HBs,感染后免疫；对疫苗的免疫应答；或,HBIG,的被动免疫,表示对,HBV,有免疫力,HBeAg,反映,HBV,复制，有病毒血症，血液有高传染性；与病变程度,并不一定相关,可作为,HBV,复制和传染性高的指标,抗,-HBe,ALT,持续正常者表示,HBV,低复制或不复制，血液,低传染性；,ALT,波动者表示,HBV,可能有,pC/ntG1896A,或,Bcp,变异，病变可轻可重,，,表示,HBV,仍有复制,抗,-HBc,低滴度表示过去感染；高滴度表示现行感染,，,感染过,HBV,，,无论是否被清除，均为阳性,抗,-HBc IgM,高滴度表示急性或近期感染；活动性病变可出现,低滴度,抗,-HBc IgM,阳性提示,HBV,复制,。,不典型的血清学表现,1 HBsAg,和抗,HBs,单一,HBsAg,阳性,：在所有肝炎病毒标志物中,HBsAg,比较稳定，罕有假阳性。,单一,HBsAg,见于急性,HBV,感染的最早期，一般随之出现,HBeAg,和,IgM,抗,HBc,单一,HBsAg,：若滴度较低，可能是非特异性反应。,不典型的血清学表现,2,在慢性,HBV,感染者很少有,HBsAg,和抗,HBs,共存，出现抗,HBs,并不一定表明,HBsAg,将清除和感染的恢复。,两者共存可能由于：低滴度假阳性反应；最常见的是,S,基因的免疫逃逸变异，其编码的,HBsAg,抗原性改变，野生型抗,HBs,不能将其清除；前后感染种亚型,HBV,、或,HBsAg,与其抗体之间仅有低亲和性。,HBsAg,阴性,/HBeAg,阳性：这一罕见血清谱可能由于编码,HBeAg,的基因片段短暂整合,不典型的血清学表现,3,抗,HBc,异常,抗,HBc,阴性,：,HBV,感染可以不出现或迟出现抗,HBc,（主要见于免疫低下和透析患者）,缺乏抗,HBc,也可因感染的病毒变异。,HBsAg(+)/,抗,HBc(,),感染可因前,C,区缺失和其他变异而不能检出对核壳蛋白的免疫应答。,单一的抗,HBc,阳性,:,常见的情况是感染后曾同时存在抗,HBc,和抗,HBs,抗,HBs,可先消失，而仅存单一的抗,HBc,。,在单一的抗,HBc(+),的慢性活动性肝炎病人中，,60%,以上可检出,HBVDNA,；,而在单一抗,HBc(+),的“健康”人中，也有,30%,可检出病毒。以单一抗,HBc,反应性表达的慢性,HBV,感染，较常见于免疫虚损和静脉毒癖的个例；在丙型肝炎高发地区较常是,HCV,干扰了,HBsAg,的合成,大、小三阳”及各种组合,大三阳：,HBsAg,（,+,）,HBeAg,（,+,）抗,HBe,（,-,）抗,HBc,（,+,）,小三阳：,HBsAg,（,+,）,HBeAg,（,-,）抗,HBe,（,+,）抗,HBc,（,+,）,小二阳：,HBsAg,（,+,）,HBeAg,（,-,）抗,HBe,（,-,）抗,HBc,（,+,）,谢谢,