帕金森病的非运动症状-武汉协和医院.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,1,帕金森病的非运动症状,熊 念,华中科技大学同济医学院附属协和医院神经内科,肌张力障碍专病门诊 每周五下午,nianxiong,2,穆罕默德,阿里,被誉为是这个世界上最伟大的拳击手,拳法多变，步伐灵活，出拳快速有力，体力充沛，动作协调,I am fast that last night I turned off the light switch in my hotel room and got into bed before the room was dark.,奥运会上，他紧握火炬的手臂不住地,颤抖,，头也不由自主地,微颤,帕金森病,(PD),，一个疾病因为他而被人们所熟识,3,其女儿拉希德著书,我将扶持着你，不会让你跌倒,她在书中写到：端着一个盘子走路对一个普通人来说是一件再简单不过的事，但是对于一个帕金森病患者来说却是莫大的挑战。因为，帕金森病患者无时无刻不在忍受着震颤、四肢僵硬和运动障碍等病症的困扰,阿里在序言中表示，帕金森症夺去了他的生命中,很多乐趣,最近，阿里,不能说话,，,不认识人,4,帕金森病非运动症状,运动四主症,：静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍,非运动症状,(NMS),是一类不直接影响运动功能的症状，包括,精神行为异常,、,睡眠障碍,、,认知功能障碍,、,感觉异常自主神经功能障碍,等,绝大多数,PD,患者都会出现不同类型及程度的,NMS,98%PD,患者至少存在一种,NMS,疲劳,(58%),、焦虑,(56%),、下肢疼痛,(38%),、失眠,(37%),、尿频与夜尿,(35%),便秘,(72%),、夜尿,(65%),和认知功能障碍,(62.5%),5,NMS,临床表现比较复杂，,临床识别率,较低,NMS,可能伴随疾病的进展出现在,PD,晚期,也可能先于运动症状出现在,PD,早期,有些症状与,运动症状,相互影响,并影响运动症状的治疗,有些症状尚无有效的治疗方法,对,PD,患者的,生活质量,有显著影响,6,非运动性症状的组成和分类,7,神经,精神症状,抑郁,、,焦虑,、冷漠,缺乏快感、注意力缺陷,幻觉,、错觉,痴呆,及认知功能障碍,强迫行为、冲动控制障碍,睡眠障碍,不宁腿综合征,睡眠行为障碍,白日嗜睡,失眠,自主神经系统症状,膀胱功能障碍,(,尿频尿急夜尿,),潮热多汗,体位性低血压及其引起的跌倒,性功能障碍,(,性欲亢进、阳痿、性激素分泌不足,),流涎症,胃肠道症状,吞咽困难,、食管反流,恶心、呕吐,便秘,、大便失禁,感觉症状,疼痛,感觉异常、味觉减退,嗅觉异常,其他症状,疲劳,复视、视力模糊,油脂面容,体质量降低,病理基础,原发性非运动性症状,黑质和纹状体结构之外的相关神经核团和结构的直接或间接受损,继发性非运动性症状,抗帕金森病药物的不良反应所引起,8,首先在脑内开始吗？,吸收毒素？,吸入毒素？,黑质并非首先受影响的部位,Braak Stages of CNS Pathology for PD,帕金森病病变（新认识）,PD,病理分级,:Braak 2003,帕金森病病理,并非始于黑质致密部,运动前期,1,：,(,延髓,:IX,X,运动神经背核,前嗅核,嗅球,中央网状带,),：,嗅觉；,运动前期,2,：,(,延髓和桥脑被盖,:,尾状核、中缝核,巨细胞核,基底前脑和中间皮质,蓝斑下区合成物,：,睡眠，头痛，运动减少，情感,运动前期,3,：,(+,中脑,:,黑质致密部,),色觉，体温调节，认知，抑郁，背疼；,期,4,：,四主症,；,期,5,：,(,新皮层,),运动波动，频发疲劳；,期,6,：,(,新皮层,),错乱，视幻觉，痴呆，精神症状,PD,时间轴,11,R.Bhidayasiri.Parkinsonism and Related Disorders 18S1(2012)S110S113,NMS,诊断治疗流程,“,认识,”,过程,-,仅仅起到一个线索的作用,“,诊断,”,过程,定性,问题,-,如何确认非运动性症状，分 清是原发性还是继发性,定量,问题,-,确认后又如何量化非运动性 症状并评估其严重程度,-,量表,Chaudhuri KR,，,et al.2006,NMS,治疗大致原则,药物治疗为主，同时辅以必要的康复治疗甚至外科手术治疗,(1),辨证处理、对症加减,(2),早期服药、改善症状,(3),权衡利弊、调整用药,帕金森病痴呆,常见的,NMS,之一，患病率随,PD,病程的延长,(,年龄,),而增加,患病率为,30-40%,，其累积发病率,近,80%,早期认知功能减退主要表现为,记忆力和逻辑思维能力下降,，在工作患者会发现工作能力不如从前，以往能轻易记住或解决的问题，现在需要拿笔写下来,常常被,患者及家属忽视,，尤其是年纪大的患者，记忆力下降大都被认为是老了、糊涂了，是正常现象，没有引起足够重视，延误了治疗,15,帕金森病痴呆,随着病情发展，认知障碍继续加重，伴发了一些,精神症状,，如行为异常、妄想、搅闹家人、与以往判若两人等，被认为“磨人、胡搅蛮缠”，才想到是病态而就医,停用潜在风险药物：,抗胆碱药,（,B,级）、,金刚烷胺,（,C,级）、苯二氮卓类（,C,级）等,添加,胆碱酯酶抑制剂,治疗：,利斯的明（,A,级推荐）、多奈哌齐（,A,级推荐）、加兰他敏（,C,级推荐）等,16,精神状态,40%,晚期,PD,住院患者可有,幻视,幻视往往伴随或者促进认知功能障碍，被认为是,帕金森病痴呆,的一个预兆,使用非典型抗精神病药物治疗,：,氯氮平,（,A,级推荐，尽管可能与血液学不良事件相关需要监测）,添加胆碱酯酶抑制剂,：利斯的明（,B,级推荐）、多奈哌齐（,C,级推荐）,17,PD,相关心理障碍,约,60-70%,的,PD,患者会合并心理疾病，,抑郁和焦虑,等，可出现在,运动症状前,白天寝食不安，坐卧不宁，夜间辗转反侧，无法入睡，勉强入睡后又经常很快醒来。往往不能被家人所理解，常认为患者没有忧愁之事，能走能动，何必这样心焦忧愁？面对患者的抱怨，家人常感到不理解，更使得患者的病情雪上加霜,18,PD,相关心理障碍,中晚期,PD,患者不能自己变换体位，需要家里人帮助，而每个姿势又维持不能超过,20,分钟，必须再次更换，否则“抓心挠肝、痛不欲生”。成为“磨人”的患者，既让家属不能理解，患者也不能原谅认同自己的行为，从而使,焦虑和抑郁进一步加重,选择性,5-,羟色胺再摄取抑制剂（,SSRI,）、三环类抗抑郁药以及多巴胺受体激动剂等,抗抑郁治疗,19,睡眠障碍,失眠、快速眼动睡眠期行为障碍,(40-58%),、不宁腿综合征,(7.9-20.8%),、日间过度思睡,(15-50%),应该去除和纠正相关诱因,:,运动症状控制不佳导致的失眠，要调整患者的抗,PD,药物；焦虑、抑郁诱发睡眠障碍的患者，使用抗抑郁及抗焦虑药物,夜间睡眠障碍，适当应用镇静安眠药物；白天睡眠障碍，使用哌甲酯等精神兴奋性药物；对于,RLS,，睡前加用多巴胺能药物；伴发夜间精神症状的失眠患者，可考虑应用非典型抗精神病药物氯氮平等,20,流涎症,流涎可出现在疾病的任何阶段,抗胆碱能药物阿托品等可能有效，但不宜长期应用，且前列腺肥大青光眼等禁用，对心血管影响也较大,A,型肉毒毒素治疗,安全有效，注射到腮腺和下颌下腺，可有效减少腺体分泌，一次治疗持续,4-6,月，疗效和抗胆碱药相当，局部治疗不良反应少,21,22,膀胱功能障碍,尿频、尿急、夜尿频多、夜间遗尿、尿失禁、排尿不尽感及排尿迟疑,须接受相关检查以确定到底是,PD,还是前列腺增生,/,压力性尿失禁导致,作用于膀胱括约肌的,抗胆碱能药物,可缓解尿频、尿急，如奥昔布宁等,;,对于排尿迟疑等膀胱排空障碍，应选用乌拉,胆碱,等药物,一小部分合并膀胱过度活跃的,PD,患者中，通过向膀胱逼尿肌注射,A,型肉毒毒素,可以减轻临床症状和尿流动力学变量,23,直立性低血压,避免,诱因,：如过量饮食、饮酒、睡前过量饮用咖啡、外界温度过高、血容量过低、服用诱发直立性低血压药物等,增加,盐,摄入（,1,克,/,餐）：可用于直立性低血压对症治疗,头高脚低,卧位睡眠：对部分患者可能会有效,高腰,弹力袜,或腹带,适当,运动锻炼,锻炼,直立相关功能：如腿交叉、趾上抬、大腿肌肉收缩、弯腰等,24,便秘,发生率超过,50%,(72%),，可出现在疾病任何阶段，随着,PD,运动症状的加重而愈加严重,长期便秘导致生活质量低下，甚至会诱发肠梗阻、颅内压增高及脑出血等,严重并发症,停用,抗胆碱能药,，推荐增加水和纤维的摄入量，尽可能增加体力活动,聚乙二醇溶液、补充纤维素如车前草（B,级）或甲基纤维素和渗透性泻药（乳果糖）,25,吞咽困难,吞咽困难可出现在疾病的任何阶段,吞咽功能障碍导致的,吸入性肺炎,，是帕金森病患者高病死率的一个重要原因，也是帕金森病病情加重的危险信号,采取综合护理，尤其应加强,留置胃管和吞咽功能训练,，以有效改善帕金森病患者的吞咽困难,并防止因误吸而引起肺部感染,26,嗅觉障碍,可见于,90%,PD,患者，临床表现为气味识别、气味阈值及气味分辨能力障碍，在获得,PD,诊断之前的,2-7,年,，嗅觉障碍就已存在,与病程、运动障碍的分期、严重程度以及是否使用抗,PD,药物均无关,在,PD,的,早期诊断、鉴别诊断,及预测疾病转归方面具有重要作用,由于特发性震颤、进行性核上性麻痹、皮质基底节变性及,Parkin,基因突变的,PD,患者嗅觉基本上不受累,27,疼痛,慢性疼痛的发生率约为,42.5%,伴有慢性疼痛的,PD,患者常起病更早，抑郁症状更严重，且生活质量更差,肌肉骨骼痛、根痛或神经病理性疼痛、肌张力障碍相关性疼痛、静坐不能或坐立不安感导致的疼痛、原发性中枢性,PD,样痛,对于肌强直所致疼痛，可采用多巴胺能药物、理疗及肢体功能锻炼；对于顽固性肌张力障碍性疼痛，抗胆碱能药物、巴氯芬及,肉毒毒素局部注射,等,28,29,疲劳,37-56%,的患者存在疲劳，而在,PD,早期，疲劳患病率就高达,30%,疲劳随着,PD,症状的,加重而恶化,躯体疲劳对,PD,患者给予左旋多巴、普拉克索和莫达非尼可改善,精神疲劳,:,尚无有效的治疗措施,对患者和照料者进行教育和辅导，或让患者参与一定量的,体育锻炼,（每天坚持慢走，增强平衡能力和协调性的锻炼，以及加强肌肉力量的锻炼等）,30,肉毒毒素在,PD,中治疗进展,流涎症,震颤（点头,+,摇头,+,上肢震颤）,膀胱功能障碍,疼痛,31,我将扶持着你，不会让你跌倒,帕金森症夺去了他的生命 中很多乐趣，但他深信终有一 天会有机会治愈这个病，而且 较佳的治疗方法已经逐步显现。保持乐观积极的心态对帕金森患者很重要，药物并非唯一控制病症的方法，亲人朋友的心理支持对帕金森病患者有着特殊的价值。,-,穆罕默德,阿里,32,谢,谢,熊念,华中科技大学附属协和医院神经内科,肌张力障碍专病门诊 每周五下午,nianxiong,