甲亢(临床医学概论).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲状腺功能亢进症,滨医附院内分泌科,张凌云,甲状腺功能亢进症,(hyperthyroidism,，甲亢,),甲状腺本身产生甲状腺激素过多引起的甲状腺毒症。,弥漫性毒性甲状腺肿,(Graves,病,),多结节性毒性甲状腺肿,甲状腺自主高功能腺瘤,指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征,甲状腺功能亢进类型,非甲状腺功能亢进类型,甲状腺毒症（,thyrotoxicosis,）,Graves,病,Graves,病,(,简称,GD,，弥漫性毒性甲状腺肿）是一种伴甲状腺激素,(TH),分泌增多的器官特异性自身免疫病。,女性，,20-50,岁,临床表现：,1,、甲状腺毒症,2,、弥漫性甲状腺肿,3,、眼征,病因和发病机制,遗传,：与组织相容性复合体相关基因相关,自身免疫,：,TSH,受体抗体（,TRAb,）,TRAb,分为两个类型：,TSAb,，,GD,的直接病因,TSBAb,，易发生自发性甲减,TSAb,与,TSH,受体结合后，主要通过腺苷酸环化酶信号系统，产生与,TSH,一样的生物学效应，使甲状腺细胞增生，甲状腺激素合成和分泌增加导致,GD,环境因素,：细菌感染、性激素、应激,临 床 表 现,1,、甲状腺毒症,2,、弥漫性甲状腺肿,3,、眼征,甲状腺毒症,1,、,高代谢综合征,产热大于散热怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热,消耗大于摄入体重减轻、疲乏无力,分解大于合成总胆固醇蛋白质分解,多食易饥、体重,尿肌酸排出,糖耐量异常,甲状腺毒症,2,、精神、神经系统,兴奋为主,神经过敏、多言好动、紧张忧虑、烦躁易怒、失眠不安,思想不集中、记忆力减退,幻想、亚躁狂或精神分裂症,偶尔表现为淡漠,体征：震颤（手、眼睑、舌）,甲状腺毒症,3,、心血管系统,症状：心悸、胸闷、气短等,体征：心动过速 休息与睡眠时仍快，,心率与代谢率呈正相关,心音与杂音 心尖区第一心音亢进，,常有,级收缩期杂音,心律失常 房性期前收缩、房颤、房扑,心脏增大,心力衰竭,血压改变 脉压差增大,甲状腺毒症,4,、消化系统,食欲亢进，多食善饥,排便次数增多，无腹痛,肝脏损害：肝大、肝功异常、黄疸,厌食，甚至呈恶液质，老年多见,甲状腺毒症,5,、肌肉骨骼系统,周期性瘫痪（,TPP,）：,亚洲青年男性多见，发作时血钾降低，尿钾不高，与,Na-K,泵活性增高，引起钾转移有关,甲亢性肌病：急性罕见，慢性较多见，多累及肩胛与骨盆带肌群，进行性肌无力及肌萎缩,伴重症肌无力：主要累及眼部肌群,骨质疏松,Graves,肢端病：增生性骨膜下骨炎，外形似杵状指,甲状腺毒症,6,、造血系统,白细胞总数偏低、周围血淋巴细胞、贫血、血小板寿命缩短，可出现紫癜,7,、生殖系统,女性月经减少或闭经男性有阳痿，偶有乳腺发育。两性生殖能力均下降。,甲状腺毒症,高代谢症候群,精神、神经系统,心血管系统,消化系统,肌肉骨骼系统,生殖系统,造血系统,一高,三亢,二低,一改变,甲状腺肿,对称性、弥漫性肿大、,不同质地、无压痛,震颤、杂音,甲状腺肿大,分度,I,度：不能看出肿大但能触及者,II,度：能看到肿大又能触及，但在胸锁,乳突肌以内者,III,度：超过胸锁乳突肌外缘者,眼征,单纯性突眼,1,）,突眼度,18mm,2,）,瞬目减少,(Stellwag,征,),3,）,上睑挛缩,、睑裂增宽,4,）,上睑迟滞,(von Graefer,征,),5,）,上看前额皮肤不能皱起,(Joffroy,征,)6,）,辐辏不良,(Mobius,征,),甲亢眼征,Stellwag,征,:,瞬目减少,甲亢眼征,Graefe,征,:,眼球下转时上睑不能相应下垂,甲亢眼征,Joffroy,征,:,上视时无额纹出现,甲亢眼征,Mobius,征,:,辐辏不良,甲状腺激素测定,包括,TSH,、,TT3,、,TT4,、,FT3,、,FT4,血清,TSH,是反映甲状腺功能最敏感指标,FT3,、,FT4,与甲状腺激素的生物效应密切相关，且不受,TBG,影响，是诊断临床甲亢的首选指标,TT4,、,FT4,评价甲状腺功能时意义大于,TT3,、,FT3,摄碘率,3h 5%25%,；,24h 20%45%,鉴别甲状腺毒症的病因,影象学检查,超声,ECT,CT,，,MRI,甲状腺,ECT,鉴别甲状腺结节功能,CT,、,MRI,当怀疑甲状腺癌：,了解甲状腺周围组织的关系和病变的范围、对气管的侵犯程度、有无淋巴结转移等。,眶后检查：,有助于诊断,Graves,眼病，来了解眼外肌肿胀的程度，以及球后软组织的病变范围等。,治疗,药物治疗,放射碘治疗,手术治疗,其他,药物治疗,两类：,硫脲类（丙硫氧嘧啶）和咪唑类（他巴唑）,优点,:,疗效较肯定,;,一般不引致永久性甲减,;,方便、经济、使用较安全,缺点,:,疗程长,;,一般需,1,一,2,年，有时长达数年,;,停药后复发率较高，并存继发性失效可能,;,少数病例可发生严重肝损害或粒细胞缺乏症等,作用机制,抑制,TH,合成,抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基的释放使甲状腺中淋巴细胞减少，血,TSAb,下降,PTU,还在外周组织抑制,5,-,脱碘酶，抑制,T4,转化,T3,适应症,病情轻、中度,甲状腺呈轻至中度肿大者,年龄在,20,岁以下,孕妇、高龄或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者,术前准备及作为放射性碘治疗前后的辅助治疗,甲状腺次全切除后复发而不宜用放射性碘治疗者,剂量及疗程,初治期：,6-9,片,/,天，,6-8,周,减量期：,2-4,周减量,1,次，每次减,1-2,片,维持期：,1-2,片,/,天，,1-1.5,年,不良反应,1,）,粒细胞减少,：用药后,2-3,月内发生,，,WBC3,10,9,/L,或,N 1.5,10,9,/L,停药,2,）皮疹,3,）中毒性肝病：用药,3,周后，转氨酶升高，变态反应性肝炎，肝坏死，死亡率高,停药与复发,1,、停药：,1.5-2,年,2,、治愈,甲状腺变小,血,TSAb,转阴,3,、复发：,甲亢完全缓解，停药半年后又有反复者，主要发生于停药后的第,1,年，,3,年后则明显减少,放射性碘治疗,适应证,1,）成人,GD,伴甲状腺肿大,度以上,2,）药物无效或过敏,3,）甲亢术后复发,4,）甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他病因心脏病,5,）甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少,6,）老年甲亢,7,甲亢合并糖尿病,8,）毒性多结节性甲状腺肿,9,）自主功能性甲状腺结节合并甲亢,相对适应证,1,）青少年和儿童甲亢，用,ATD,治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证,2,）甲亢合并肝肾等脏器功能损害,3,）,Graves,眼病，对轻度和稳定期的中重度病例可单用,131,碘治疗甲亢，对病情处于进展期患者，可在,131,碘治疗前后加用泼尼松。,禁忌证,妊娠、哺乳期妇女,并发症,甲减,手术治疗,适应症：,1,）中、重度甲亢，服药无效、,复发或不能坚持,2,）甲状腺肿大明显，压迫症状,3,）胸骨后甲亢,4,）结甲伴甲亢,禁忌症：,1,）严重浸润性突眼,2,）合并疾病，不能手术,3,）妊娠,6,个月,术式甲状腺次全切,并发症：甲减,喉返神经损伤,其他,低碘高热量饮食,充分休息,心情舒畅,受体阻断剂：阻断甲状腺激素对心脏作用，阻断外周组织,T,4,向,T,3,转化,Graves,眼病,症状,:,眼部异物感、畏光、流泪、眼球疼痛,(,自痛或运动痛,),、复视、斜视、视力下降,体征,:,眼球突出,(,突眼度,18mm),，,眼睑红肿、结膜弥漫性充血及水肿、活动受限、眼球固定、眼睑闭合不全、角膜溃疡、失明,Graves,眼病的治疗,中重度：活动期效果好,1,、,糖皮质激素,2,、球后放射治疗,3,、眼眶减压术,4,、控制甲亢,Graves,眼病的治疗,轻度：对症治疗,畏光：戴有色眼镜,角膜异物感：人工泪液,保护角膜：夜间遮盖,眶周水肿：抬高床头,轻度复视：棱镜矫正,强制戒烟,控制甲亢,甲状腺危象,诱因：,感染、手术、,放射碘,治疗、严重药物反应、各种应激,机理,:,HT,迅速升高、交感兴奋性增强、,儿茶酚胺受体增多、敏感性增强、,垂体,-,肾上腺反应低下、机体耐受力下降,临床表现,逐步发展的过程，,原有甲亢症状加重,高热,(,39),心率,140-240,次,/,分、房颤,大汗、恶心、呕吐、腹泻、嗜睡、谵妄、昏迷,高热,虚脱,心衰,肺水肿,电解质紊乱,(,导致死亡,),甲亢危象的治疗,针对诱因,抑制甲状腺激素合成：首选,PTU,抑制甲状腺激素释放：复方碘口服溶液,抑制,T,4,转化,T,3,：,PTU,，,受体阻断剂,降低血中,T,4,、,T,3,浓度,：透析,拮抗应激：肾上腺皮质激素,对症支持治疗,甲状腺毒症性心脏病,l,随年龄增长而增加，,l,表现为心脏增大、严重心律失常（房颤）、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心绞痛,l,排除冠心病等器质性心脏病，并在甲亢控制后，心律失常、心脏增大、相关心绞痛等均得以恢复者才诊断为本病,甲状腺毒症性心脏病,高排出量型心力衰竭,年轻，心动过速和心脏排出量增加所致,心脏泵衰竭,老年，诱发或加重已有或潜在的缺血性心脏病所致,甲亢性心脏病的治疗,尽快使甲状腺功能恢复正常，,ATD,控制后首选放射碘,受体阻断剂的应用,其他抗心衰药物治疗,谢 谢！,