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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,淋巴瘤,河北省淋巴瘤诊疗中心,河北医大四院血液内科,肿瘤,定义,肿瘤是机体在各种致瘤因素的作用下,局部组织的细胞异常增生而形成的新生物,常表现为局部肿块。,肿瘤细胞具有异常的形态、代谢和功能。它生长旺盛，常呈持续性生长，并由原发部位向其它部位播散，这种播散如无法控制，将侵犯人体重要器官和引起衰竭，最后导致死亡。,中国常见肿瘤分布,世界卫生组织报告,2000,年,全球各种原因死亡人数为,5600,万,恶性肿瘤患者占,1000,万，其中有,620,万人死于癌症,预计,2020,年,新增,2000,万,死亡1200,万,我国癌症死亡率,全国每死亡五个人中就有,1,人死于癌症。,淋巴瘤,一种,起源于淋巴结,或其他淋巴组织的恶性肿瘤,以,实体瘤,的形式生长于,淋巴组织丰富的组织器官,中，最易受累及的部位有,淋巴结、扁桃体、脾及骨髓,主要表现为,无痛性的淋巴结肿大,，可伴发热、消瘦、盗汗及瘙痒等全身症状,不同亚型的淋巴瘤其临床表现、病理类型、对治疗的反应和预后有很大的差异,概 述,定 义,淋巴细胞发生了恶变即称为淋巴瘤，多起源于淋巴结，少数原发于淋巴结外器官，晚期可广泛侵犯而累及周身。,流行病学,发病率,我国：男,1.39/10,万,女,0.84/10,万,欧美：男,16.6/10,万,女,11.2/10,万,城市高于农村，上海,4.52/10,万；,逐年增加趋势,好发年龄,:,本病可发生于任何年龄,但随年龄增长而发病增多。男较女为多。,48岁罗京2009年6月5日7时05分，因淋巴瘤医治无效不幸与世长辞。其在2008年5月央视内部体检时，查出身患淋巴瘤，并于2008年8月因,“,弥漫大B细胞淋巴瘤,”,住进北京肿瘤医院，接受了多次化疗及骨髓移植。,原全国政协副主席霍英东，,1983,年患恶性淋巴瘤，,2006,去世。他是香港著名的实业家，大富豪，是海外华人介入中国改革开放最早、影响最大的人。有一年亚运会的时候，他说，中国运动员谁获得几枚金牌，他就为他们奖励几枚自己做的金牌，每枚金牌一公斤重、纯金，是真正的,“,金,”,牌。,2009年3月14日22:48分年仅33岁、曾在琼瑶剧情深深雨濛濛中出演,“,方瑜,”,的演员李钰因患淋巴瘤发现太晚医治无效在北京协和医院病逝,台湾歌手阿桑,冯乡长李政春,淋巴瘤的病因与发病机制至今尚未清楚,与下,列因素有密切关系,感染因素：病毒感染如,EBV,、,HIV,细菌感染如幽门螺旋杆菌,免疫因素,:,宿主的免疫功能与淋巴瘤的发病也有,较高程度的相关性,理化因素,环境污染,病因和发病机制,病 理,组织病理学上主要分为,霍奇金淋巴瘤,(HL),和,非霍奇金淋巴瘤,(NHL),两大类,霍奇金淋巴瘤,基本病理特征是在多形性炎症浸润性背景中找到里-斯细胞R-S细胞),霍奇金淋巴瘤分型（NCCN，2006年）,淋巴细胞为主型,结节硬化型,混合细胞型,淋巴细胞消减型,经典型霍奇金淋巴瘤,WHO的2000年分类,结合侵袭程度，能更好地理解分类,B细胞肿瘤,T和NK细胞肿瘤,惰性淋巴瘤 慢性B淋巴细胞白血病/覃样霉菌病SS,3、,小淋巴细胞淋巴瘤,淋巴浆细胞性淋巴瘤 成人T细胞白血病(慢性),滤泡性淋巴瘤(I，II级)T细胞颗粒淋巴细胞白血病,6、,MALT型结外边缘区细胞淋巴瘤,毛细胞白血病,侵袭性淋巴瘤 B细胞前淋巴细胞白血病 5、,外周T细胞淋巴瘤,，非特殊型,2、,滤泡性,淋巴瘤(III级)血管免疫母细胞性淋巴瘤,4、,套细胞淋巴瘤,肠道T细胞淋巴瘤,1、,弥漫性大B细胞型淋巴瘤,结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型,浆细胞瘤骨髓瘤,间变性大细胞淋巴瘤,(T，裸细胞),肠病型T细胞淋巴瘤,皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤,成人T细胞白血病(急性),高度侵袭性淋巴瘤 前B淋巴母细胞性 前T淋巴母细胞性,伯基特淋巴瘤,组织学分类,国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究,1、弥漫大B细胞淋巴瘤 31%,2、滤泡性 22%,3、小淋巴细胞（CLL型）6%,4、套细胞型 6%,5、周围T细胞 6%,6、边缘区B细胞MALT型 5%,7、余下各亚型均 2%,NHL生存率分组,Chan JKC,Hematological Oncol,2001;19:129-150,边缘带B细胞淋巴瘤,滤泡淋巴瘤,大细胞间变性淋巴瘤,总生存率约75%,淋巴浆细胞淋巴瘤,B-CLL/SLL,结内边缘带淋巴瘤,总生存率约55%,弥漫性大B细胞淋巴瘤,总生存率约45%,套细胞淋巴瘤,T淋巴母细胞淋巴瘤,外周T细胞淋巴瘤,总生存率30%,慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL),套细胞淋巴瘤,：中年人多见，诊断时已处于晚期，可出现结外病变包括多灶性肠黏膜下结节,边缘带淋巴瘤：中年人多见，不少患者有自身免疫性疾病，如桥本氏甲状腺炎，幽门螺杆菌性胃炎累及黏膜相关淋巴组织者称,MALT,淋巴瘤，可转化为弥漫性大,B,细胞淋巴瘤,其他淋巴瘤,通过系列单抗的免疫组化及染色体检查；,了解免疫表型与细胞遗传特性等。,图:淋巴结活检组织学表现为中等大小和大的淋巴瘤细胞,的弥漫侵犯,正常的淋巴结结构消失(HE染色,100倍;,右下角插图为高倍镜视野,400倍),淋巴结肿大,无痛性颈部和锁骨上淋巴结肿大常为首发症状。其中颈淋巴结肿大占大多数，左侧多于右侧，其次为腋下淋巴结肿大,邻近器官压迫,临床表现,图:红圈示颈部淋巴结肿大,图:胸部CT扫描显示为纵隔淋巴结肿大,全身症状,有些病例以不明原因持续或周期性发热为主,要起病症状,盗汗、体重减轻、皮肤瘙痒和乏力多见于,HD,患者,霍奇金淋巴瘤临床表现,HD,多见于青年，儿童少见。常见症状是无痛性的颈部或锁骨上淋巴结肿大,(60%-80%),。,NHL,可见于各年龄组，但随年龄增长而增加，男多于女。,常见症状也是无痛性的颈部或锁骨上淋巴结肿大，但较,HD,为少。有发热、消瘦、盗汗等。,结外病变,肝脾肿大，胃肠道病变，胸腔内病变，,皮肤损害,图:箭头所示为皮肤T,淋巴细胞性淋巴瘤,表,现为皮脂膜炎样皮损,其他,骨骼、神经系统、泌尿生殖系统病变以及,骨髓浸润、胸腺、乳腺和甲状腺等,血液和骨髓象：,大多无特异性，如骨髓象中发现,R-S,细胞对诊断有帮助,实验室检查,霍奇金淋巴瘤,对慢性、无痛性淋巴结肿大者要考虑淋巴瘤的可能。主要依靠临床表现、影像检查及病理学检查,详细的病史及细致的体格检查为诊断提供线索和病情发展情况；,X,线和,B,超检查可了解肺部、纵膈及腹部等深部淋巴结病变；病理学检查证实或明确诊断,病理学诊断：淋巴结穿刺与活检,诊断标准,血液和骨髓象：,白细胞多正常，伴有淋巴细胞绝对和相对增多，约,20%NHL,患者在晚期并发急性淋巴细胞白血病,细胞遗传学及分子生物学检查,:,染色体异常,:,非霍奇金淋巴瘤,淋巴结炎,颈部淋巴结结核,肿瘤转移性淋巴结肿大,发热为主的淋巴瘤：应与结核、肺真菌病、败血症、感染性心内膜炎，风湿热及结缔组织病等鉴别,鉴别诊断,近年已有近,70%,霍奇金淋巴瘤患者获得长期生存。,其治疗成功主要准确的分期，以及掌握了本病的播散方式和放、化疗选择。,通常来说，霍奇金淋巴瘤,早期推荐局部放疗,，而,晚期应当与化疗联用或单用化疗,治 疗,霍奇金淋巴瘤,HD,的治疗原则：,A,期或,IIA,期,：首选放疗,(,作次全淋巴结照射,),IB,期、,IIB,期,：首选全淋巴结照射,IIIA1,期：全淋巴结照射,(TNI),IIIA2,期：,MOPP,2+TNI+MOP,2,以后酌情进行放射治疗。,IIIB,期,：,MOPP,3+TNI+MOP,3,IVA,、,B,期：,MOPP,6+,局部照射,+MOP,(24),直线加速器,剂量：根治剂量45Gy/46周,预防剂量40Gy/45周,注意事项：,应对喉,肱骨头,肺和脊髓进行保护儿童,患者处于发育期,为防止放疗引起的发育障碍，,放疗剂量应适当减低，照射野不宜太大。且要,特别注意保护肺肾等重要器官,HL的放疗,主要适用于,IB,，,IIB,，,IIIA,，,IIIB,，,IV,期及纵隔大肿块的病例。目前,MOPP,方案已成为治疗,HL,最广泛应用的方案,MOPP,方案,(28,天重复疗程,),M,：氮芥,6 mg/m,2,iv d1,d8,O,：长春新硷,1.4 mg/m,2,iv d1,d8,P,：甲基苄肼,100 mg/m,2,po d1d14,P,：泼尼松,40 mg/m,2,po d1d14,HL的化疗,约有半数以上病例经适当的治疗可达到理,想效果。所以应特别强调首次治疗的重要性。,目前仍以,联合化疗为主的综合治疗,，通常认为,放疗为化疗的辅助手段，而不是主要治疗方法，仅用于局部病灶,非霍奇金淋巴瘤,根据病理组织类型选择不同的化疗方案,低度恶性组：,该组,I,及,II,期放疗后可无复发，存活达,10,年。,III,及,IV,期患者中数生存时间也可达,10,年。,且部分患者有自发性肿瘤消退，故主张尽可能,推迟化疗,，定期密切观察如病情进展或发生并发症者，可给,COP,或,CHOP,方案治疗,NHL治疗方案选择,中度恶性组：,病理分期,I,期病人,可单用放疗,；,II,期以上采用以多柔比星（阿霉素，,ADM,）为主的化疗方案，在全身症状控制后，给予肿瘤所在区域的放疗,高度恶性组：,应以化疗为主，,CHOP,方案为中、高度恶性,NHL,的标准治疗方案。淋巴母细胞性淋巴瘤，采用白血病样治疗方案,难治性和复发性淋巴瘤：,通常是指用,CHOP,方案或同类化疗方案治疗经,2,个以上疗程无效者，原则上应联合化疗，必要时配以局部放疗尽量减少肿瘤负荷，还可加用免疫调节剂以增强免疫功能,CHOP,方案,环磷酰胺,750 mg,m,2,，,iv,，,d1,阿霉素,50 mg,m,2,，,iv,，,d1,长春新碱,l.4mg,m,2,，,iv,，,d1,泼尼松,100 mg,m,2,，,po d1,d5,（每,3,周为一周期）,NHL治疗方案,m-BACOB,方案（每,3,周为一周期）,博来霉素,4 mg,m,2iv,d1,阿霉素,45 mg,m,2,，,iv,，,d1,环磷酰胺,600 mg,m,2,，,iv,d1,长春新碱,l mg,m,2,，,iv,，,d1,地塞米松,6 mg,m,2,，,po,，,d1,d5,甲氨蝶呤,200 mg,m,2,，,iv,，,d8,d15,四氢叶酸,10 mg,m,2,，,po,，,q6h,6,，,甲氨蝶呤注射后,24h,开始,MACOP-B,方案,甲氨蝶呤,400 mg,m,2,，,iv,，,d8,四氢叶酸,15 mg,，,po,，,q6h,6,，,甲氨蝶呤注射后,24h,开始,阿霉素,50 mg,m,2,，,iv,，,d1,d15,环磷酰胺,350 mg,m2,，,iv,，,d1,d15,长春新碱,1.4 mg,m,2,，,iv,，,d8,d22,泼尼松,75 mg,，,po,，共,4,周,博来霉素,10 mg,m,2,，,iv,d22,（每,4,周为一周期，共,3,个周期，或连续应用,12,周）,干扰素及其他,生物治疗在NHL治疗中有一定地位，最近资料表明中度恶性NHL在个疗程CHOP化疗中如再加干扰素(IFN-2a)可明显提高五年治愈率。,近年来，应用人源化单抗（如CD20,美罗华）治疗CD20阳性的B细胞淋巴瘤取得了较好疗效,CHOP,美罗华用于初治的滤泡型淋巴瘤,Hiddemann W,et al.Blood 2003;102:104aAbstract 352),1,1,Excluded,1,3,PD,1,2,SD,1,2,MR,76,75,PR,21,17,CR,97,93,ORR,MabThera+CHOP(%),(n=201),CHOP（）,（n=187),CHOP,美罗华治疗初治FL的PFS比较,Years after end of induction,MabThera+CHOP(137/147),CHOP(94/124),1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0,0123,Proportion progression-free,Hiddemann W,et al.Blood 2003;102:104a(Abstract 352),p 0.05,蒽环类药物对于血液肿瘤不可或缺,蒽环类药物不良反应严重，尤其是心脏毒性：,累积剂量的限制,达到即不可再用,远期的心脏损伤,长期存活患者的负担,严重会导致患者死亡,纠纷,蒽环类药物在医生中的,“,两个共识,”,临床累积剂量达到,2000mg/m,2,接受盐酸多柔比星脂质体治疗的患者发生心脏事件的风险显著低于盐酸多柔比星普通制剂组（,HR=3.16,，,P450mg/m2,时，盐酸多柔比星脂质体治疗组的患者发生心脏事件的风险并未增加。,心脏事件发生率,%,多柔比星,多柔比星脂质体,累积剂量,mg/m,2,*O,Brien et al.Reduced cardiotoxicity and comparable efficacy in a phase III trial of pegylated liposomal doxorubicin HCL(CAELYX/Doxil)versus conventional doxorubicin for first-line treatment of metastatic breast cancer.Ann Oncol.2004;15:440-449,脂质体阿霉素显著降低心脏毒性,脂质体阿霉素其他不良反应更低,Annals of Oncology 15:440,449,2004不良反应发生率,骨髓抑制,多美素,临床安全性评价,多美素（,A,）,vs.,楷莱（,B),级别,I,II,III,IV,Total(%),白细胞,A,5(21.7),8(34.7),1(4.35),1(4.35),65.22,B,9(34.6),6(23.1),3(11.5),0,69.23,中性粒细胞,A,4(17.4),7(30.4),1(4.35),1(4.35),56.52,B,7(26.9),3(11.5),2(7.69),2(7.69),53.85,血小板,A,0,1(4.5),0,0,4.35,B,3(11.5),1(3.85),1(3.85),0,19.23,血红蛋白,A,417.4),5(21.7),1(4.35),0,43.48,B,10(38.5),5(19.2),1(3.85),0,61.54,非血液不良反应发生率,多美素（,A,）,vs.,楷莱（,B),(1):,轻度,;(2):,中度,;(3):,重度,A,B,Severity,M,(1),M,(2),S,(3),Total,%,M,(1),M,(2),S,(3),Total,%,呼吸道感染,0,1,0,1,4.3,1,2,0,3,11.5,尿道感染,1,0,0,1,4.3,0,1,0,1,3.85,发烧,0,0,0,0,0,0,1,0,1,3.85,口腔疱疹,0,0,0,0,0,1,0,0,1,3.85,皮疹,0,3,0,3,13.0,0,0,1,1,3.85,皮肤色素,1,1,0,2,8.7,3,0,0,3,11.5,滴注反应,1,0,0,1,4.35,1,1,0,2,7.69,不良反应,例数（,94,例）,n,%,中性粒细胞计数降低,70,74.5%,FN,7,7.4%,滴注反应,4,4.3%,黏膜炎,3,3.2%,骨髓抑制：,41,例（,43.6%,）出现了,3/4,级中性粒细胞计数降低，,2,例患者退出研究,不良反应,不良反应,例次（,490,个周期）,1,级,2,级,3,级,4,级,中性粒细胞计数降低,36,7.3%,71,14.5%,50,10.2%,19,3.9%,FN,81.6%,滴注反应,4,0.8%,黏膜炎,3,0.6%,1,0.2%,骨髓抑制：,490,个化疗周期中仅有,20,个化疗周期治疗延迟,不良反应,现代化、放疗的进展虽可使部分恶性淋巴瘤患者长期存活，但对复发或持续未达缓解的患者长期生存改善不明显。随着造血干细胞移植技术的发展，恶性淋巴瘤的治疗进入了一个新的阶段。一般来说年龄,60,岁，一般状况尚可，无重要脏器严重功能损害，无严重或未控制的感染，无严重药敏史等，均可进行自身或异基因造血干细胞移植,造血干细胞移植,惰性淋巴瘤治疗进展,沈志祥教授,上海瑞金医院,第二届先灵血液肿瘤专家论坛,国际会议中心酒店 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