乳房疾病讲稿.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,乳房疾病,安徽医科大学第一附属医院,普外科乳腺外科病区,裴静,mrpeij,乳房疾病,本章所需掌握内容,:,乳房的检查方法*,乳房肿块的鉴别诊断要点*,急性乳房炎的诊断*,急性乳房炎的预防*,急性乳房炎的治疗*,乳腺囊性增生病的诊断*,乳腺囊性增生病的处理*,乳癌的病理分型*,乳癌的临床表现*,乳癌的转移途径*,乳癌的诊断方法*,乳癌的外科治疗原则*,乳癌的预后*,解剖生理概要,乳腺有腺叶,(15,20),，腺小叶，乳管和腺泡组成，腺叶和乳管均以乳头为中心呈放射状排列。乳管靠近开口的,1,3,段略为膨大。,Cooper,韧带。,乳头，乳晕，外上象限，外下象限，内下象限，内上象限，腋尾部。,乳腺是许多内分泌腺的靶器官。,淋巴结引流：,乳房大部份淋巴,腋窝淋巴结,锁骨下淋巴结,部份乳房上部淋巴,胸大小肌淋巴结,锁骨下淋巴结,两侧乳房间皮下交通,内侧乳房,肋间淋巴管,胸骨旁淋巴结,乳房深淋巴网,腹直肌鞘,肝镰状韧带,腋区淋巴结的三个平面,腋下组（胸小肌外侧）：乳腺外侧组、胸大小肌间组、中央组、肩胛下组、腋静脉组,腋中组（胸小肌后）：即胸小肌深面腋静脉淋巴结,腋上组（锁骨下组）：胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结,乳房的检查,一视诊,1,一般检查,不对称则常是有病变所在。局限性皮肤隆起,乳房肿块的部位。局限性皮肤凹陷（酒窝征）,深部癌肿或脂肪坏死及,Cooper,氏韧带所致。单侧乳房表面静脉曲张,晚期乳癌或乳房肉瘤。,2,乳头,乳头偏位：牵向侧有癌灶。乳头凹陷：乳头深部有癌肿。乳头,湿疹,：癌细胞侵及乳头皮肤。,3,乳房皮肤,乳房皮肤红肿,乳房炎症。乳房皮肤大范围的发红、充血伴水肿,炎性乳癌。乳房皮肤“桔皮样”外观,癌细胞侵及乳房表浅淋巴管引起堵塞而致淋巴水肿。,二,扪诊,了解乳房有无肿块及性质。,1,乳房检查的顺序：内上外上外下内下中央（乳头、乳晕）区。,2,肿块：记录大小、外形是否规则、硬度？边界清楚？表面光滑？周围组织粘连情况。,3,腋窝淋巴结：,四组：中央组胸肌组肩胛下组锁骨上、下组。记录位置、数字、大小、硬度及移动度。,三特 殊检查,1,乳头溢液,血性溢液,乳管内乳头状瘤、少见乳管内癌。,棕褐色溢液,乳管阻塞的乳管内乳头状瘤,/,因上皮增生而有乳头状体形成的乳房囊性增生病。,黄色或黄绿色溢液,乳房囊性增生病，少见于乳癌。,乳汁样溢液,停止哺乳后，如合并闭经，可能是垂体前叶功能亢进。,浆液样溢液,正常月经期、早期妊娠、或乳房囊性增生病。,9,14,溢液者有乳癌，溢液涂片找癌细胞有助于确定溢液的原因，但阴性者不能完全除外乳癌的可能。,2,乳房的,X,线检查,钼靶摄片,良性病变,块影密度均匀，周围有透亮度高的脂肪圈，钙化影粗大而分散。,恶性病变,块影不规则、分叶状、中心密度高，边缘毛刺状，钙化细小而密集。,平板静电摄影：有边缘加强效应。,乳管造影：乳管内病变的性质。,3,活组织检查,组织学检查是确定肿块性质最可靠的方法。,活切病检：有促进癌转移的可能。,针吸细胞学检查：,80,90,。,4,其它,液晶热图像：肿瘤的温度高于正常组织。,B-US,：,同位素,32,P,扫描：,急性乳房炎,一病因,除产后全身抵抗力下降以外，有二种原因：,1,乳汁淤积,乳头过小或内陷；,乳汁过多或吸奶过少；,乳管不通。,2,细菌侵入 细菌沿淋巴管侵入,/经乳管侵入。,临床表现,可分三期：瘀乳期、浸润期、脓肿期。,第一阶段：乳房胀痛、乳汁郁积、皮肤红热；,第二阶段：乳房跳痛；寒战、高热、,WBC,十,DC,升高，腋窝淋巴结肿大；,第三阶段：脓肿形成：局部有波动或穿刺有脓。,切开引流示意,治疗,1,停哺乳，防治乳汁淤积：乙烯雌酚,5mg Tid,。,2,局部热敷或理疗。,3,应用抗菌素：青霉素局封；抗生素或磺胺类药物全身应用。,4,脓肿切口引流：切口选择：弧形切口：乳晕脓肿，乳房深部及乳房后脓肿。放射状切口：乳房浅脓肿,引流要点：麻醉要完善；低位、对口引流；沟通间隔，充分引流；记清引流条数目。,预防,纠正乳头内陷；,养成良好哺乳牙慣；,尽量排空多余乳汁；,预防乳头损伤；,经常清洁乳头；,注意婴儿口腔卫生。,乳房囊性增生病,常见于,25,40,岁。增生发生于：腺管周围伴有大小不等的囊肿形成，腺管上皮乳头样增生伴乳管囊性扩张，小叶实质增生。,病因,与卵巢功能失调（黄体素分泌减少，雌激素呈相对增多所致）。有较多是的流产率，症状与月经周期有关。,临床表现,1,乳房胀痛：有周期性，发生或加重于月经前期。,2,乳房肿块：常多发性、一侧或双侧，结节状，大小不一，肿块结节状质韧而不硬。,3,乳头溢液：黄绿色、棕色或血性。,4,有,2,3,恶变：应注意有无迅速增长或质地变硬的单个肿块出现，一旦有，高度怀疑恶性可能。,治疗,无特殊的方法，但多数在数月,1,2,年间可以自行缓解，多不需特殊治疗。,中药逍遥散。,雄激素、三苯氧胺。,上述治疗无效、发现局部病变有明显改变时，应行活组织检查：如上皮细胞增生显著，可以行单纯乳房切除术；证实有恶变时，则行乳房根治性切除术。,乳房纤维腺瘤,一,病因,与雌激素作用活跃有关。,18,25,岁多发；,15,为多发性。,二临床表现,主要是乳房肿块，与月经周期无关。,多见于乳房外上象限，,75,单发，少数多发。,质硬、光滑、活动。,有恶变的可能。,三手术切除，肿块应常规送病检。,乳管内乳头状瘤,一,病理,可见于任何年龄的成年妇女，,40,50,岁多发。多发生于大乳管近乳头的膨大部分，瘤体很小，带蒂而有绒毛。,二临床表现,1,乳头血性溢液：,2,局限性疼痛：当较大的肿瘤堵塞乳管时。,3,可以经乳管造影见有膨大的乳管。,三处理,因有,6,8,病例发生恶变，应早期手术切除。,1,在出血乳管内插入探针，沿探针作放射状切口，楔形切除包括病变乳管在内的乳腺组织。,2,年龄大的妇女，可行单纯任何切除术。,3,恶变时行乳癌根治术,乳 癌,乳癌是女性最常见的恶性肿瘤。在我国占全身各种恶性肿瘤的,7,10,；男性占全部乳癌,1,。,一病因,1,发病二个高峰期：,45,49,岁（更年期）和,60,64,岁。,45,49,岁与肾上腺皮质产生雌激素有关。,60,64,岁与肾上腺皮质产生雄激素有关。,2,E,1,（雌酮）有明显的致癌作用。,E,2,、,E,3,则有抗癌作用。,3,与生育和哺育的关系：未生育、晚生育或未哺乳的乳癌发病率高。,二,.,病理类型,乳腺癌有多种分型方法，目前国内多采用以下病理分型。,1,非浸润性癌 包括导管内癌、小叶原位癌及乳头湿疹样乳腺癌。此型属早期，预后较好。,2,早期浸润性癌 包括早期浸润性导管癌润,),，早期浸润性小叶癌。此型仍属早期，预后较好。,3,浸润性特殊癌 包括乳头状癌，髓样癌，小管癌，腺样囊性癌，粘液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞癌等。此型分化一般较高，预后尚好。,4,浸润性非特殊癌 包括浸润性小叶癌，浸润性导管癌，硬癌，髓样癌，单纯癌，腺癌等。此型一般分化低，预后较上述类型差，且是乳腺癌中最常见的类型，占,80,，但判断预后尚需结合疾病分期等因素。,5,其他罕见癌。,三,.,转移途径,1.,局部扩展 癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及,Cooper,韧带和皮肤。,2.,淋巴转移 主要途径有：癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋窝淋巴结，然后侵入锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结，进而可经胸导管,(,左,),或右淋巴管侵入静脉血流而向远处转移。癌细胞向内侧淋巴管，沿着乳内血管的肋间穿支引流到胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结，并可通过同样途径侵入血流。以前一途径为多数，根据我国各地乳腺癌扩大根治术后病理检查结果，腋窝淋巴结转移率约为,60,，胸骨旁淋巴结转移率为,20,30后者原发灶大多数在乳房内侧和中央区。癌细胞也可通过逆行途径转移到对侧腋窝或腹股沟淋巴结。,3,血运转移 以往认为血运转移多发生在晚期，这一概念已被否定。研究发现有些早期乳腺癌已有血运转移。癌细胞可经淋巴途径进入静脉，也可直接侵入血循环而致远处转移。最常见的远处转移依次为肺、骨、肝。,四,.,临床表现,早期表现是患侧乳房出现无痛、单发的小肿块，肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易被推动。随着肿瘤增大，可引起乳房局部隆起。若累及,Cooper,韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，即所谓“酒窝征”。邻近乳头或乳晕的癌肿因侵入乳管使之缩短，可把乳头牵向癌肿一例，进而可使乳头扁平、回缩、凹陷。癌块继续增大，如皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，皮肤呈“桔皮样”改变。,乳腺癌发展至晚期，可侵入胸筋膜、胸肌，以至癌块固定于胸壁而不易推动。如癌细跑侵入大片皮肤，可出现多数小结节，甚至彼此融合。有时皮肤可溃破而形成溃疡，这种溃疡常有恶臭，容易出血。,乳腺癌淋巴转移最初多见于腋窝。肿大淋巴结质硬、无痛、可被推动；以后数目增多，并融合成团，甚至与皮肤或深部组织粘着。乳腺癌转移至肺、骨、肝时，可出现相应的症状。,乳腺癌橘皮样变,特殊类型乳癌,1.,炎性乳腺癌并不多见，特点是发展迅速、预后差。局部皮肤可呈炎症样表现，开始时比较局限，不久即扩展到乳房大部分皮肤，皮肤发红、水肿增厚、粗糙、表面温度升高。,2.,乳头湿疹样乳腺癌少见，恶性程度低，发展慢。乳头有搔痒、烧灼感，以后出现乳头和乳晕的皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮。部分病例于乳晕区可扪及肿块。较晚发生腋淋巴结转移。,特殊形式乳腺癌,湿疹样乳腺癌（乳头,Paget,s disease,）,炎性乳癌 乳房红、肿、增大，无肿块,五,.,诊断 详细询问病史及临床检查后，大多数乳房肿块可得出诊断。但乳腺组织在不同年龄及月经周期中可出现多种变化，因而应注意体格检查方法及检查时距月经期 的时间。乳腺有明确的肿块时诊断一般不困难，但不能忽视一些早期乳腺癌的体征，如局部乳腺腺体增厚、乳头溢液乳头糜烂、局部皮肤内陷等，以及对有高危因素的妇女可应用一些辅助检查。诊断时应与下列疾病鉴别：纤维腺瘤、乳腺囊性增生病、浆细胞性乳腺炎、乳腺结核。,乳癌的分期,方法很多，现多数采用国际抗癌协会建议的,T(,原发癌瘤,),、,N(,区域淋巴结,),、,M(,远处转移,),分期法,(1988,年修订,),。,0,期：,TisN0M0,；,期：,T1N0M0,；,期：,T0,1NlM0,，,T2N0,lM0,，,T3N0M0,；,期：,T0,2N2M0,，,T3Nl,2M0,，,T4,任何,N M0,，任何,T N3M0,；,期：包括,Ml,的任何,TN,。,六,.,预防,乳腺癌病因尚不清楚，目前尚难以提出确切的病因学预防,(,一级预防,),。但重视乳腺癌的早期发现,(,二级预防,),，经普查检出病例，将提高乳腺癌的生存率。不过乳腺癌普查是一项复杂的工作，要有周密的设计、实施计划及随访，才能收到效果。目前一般认为乳房钼靶摄片是最有效的检出方法。,七,.,治疗,手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一，还有辅助化学药物、内分泌、放射、免疫治疗，以至晚近的生物治疗，后者还被誉为乳腺癌治疗的曙光。,对病灶仍局限于局部及区域淋巴结的患者，手术治疗是首选。手术适应证为国际临床分期的,0,、,I,、,及部分,期的病人。已有远处转移、全身情况差、主要脏器有严重疾病、年老体弱不能耐受手术者属手术禁忌。,(,一),手术治疗,1,乳腺癌根治术 手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。皮肤切除范围一般距肿瘤,3cm,，手术范围上至锁骨，下至腹直肌上段，外至背阔肌前缘，内至胸骨旁或中线。该术式可清除腋下组、腋中组及腋上组三组淋巴结。,2,乳腺癌扩大根治术 即在上述清除腋下、腋中、腋上三组淋巴结的基础上，同时切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结,(,即胸骨旁淋巴结,),。,3,乳腺癌改良根治术有两种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；一是保留胸大、小肌。,4,全乳房切除术 手术范围必须切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。该术式适宜于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者。,5,保留乳房的乳腺癌切除术 手术包括完整切除肿块及腋淋巴结清扫。术后必须辅以放疗、化疗。,(,二,),化学药物治疗 浸润性乳腺癌术后应用化学药物辅助治疗，可以改善生存率。乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一，化疗在整个治疗中占有重要的地位。常用的有,CMF,和,CAF,方案,(,三,),内分泌治疗,70,年代发现了雌激素受体,(ER),，癌肿细胞中,ER,含量高者，称激素依赖性肿瘤，这些病 例对内分泌治疗有效。而,ER,含量低者，称激素非依赖性肿瘤，这些病例对内分泌治疗 效果差。近年来内分泌治疗的一个重要进展就是三苯氧胺,(tamoxifen),的应用。,(,四,),放射治疗 是乳腺癌局部治疗的手段之一。在保留乳房的乳腺癌手术后，放射治疗是一重要组成部分，应于肿块局部广泛切除后给予较高剂量放射治疗。,