原发性肝癌的诊断.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Primary,Hepatocellular Carcinoma,原发性肝癌,首都医科大学肿瘤医学院肿瘤学教研室,丁 磊,患者男，,48,岁,右上腹隐痛不适,3,个月，查体,CT,发现肝脏一占位病变,有乙肝病史,20,年,化验检查：肝功基本正常，,AFP850ug/L,病 例,（快进快出）,肝癌的流行病学,肝癌的发病率,:,非洲,20,60/100,000,亚洲,10,30/100,000,，最高达,40/100,000,北美洲、欧洲,5-10/100,000,其它流行病学特点：,男女发病：,4,8,：,1,中青年发病率高，平均年龄,43-48,岁,肝癌的发病机理,病毒性肝炎,亚州肝癌患者,70,90,为,HBV,携带者，国内肝癌患者,HBV,携带者超过,85,。,肝硬化,70,85%,的肝癌发生于肝硬化时肝细胞代偿增生的基础上。,化学致癌剂,在肝癌高发地区，黄曲霉素,B1(AFB1,）的污染程度较重，检出率高，,AFB1,能导致肝细胞损害，肝细胞修复、增生过程中可能发生癌变。其他化学致癌物还包括：亚硝胺类化合物、有机氯杀虫剂。,肝癌的分型,1,按病理形态：巨块型、结节型和弥漫型,2,按肿瘤大小：微小肝癌（直径,2cm,）、小肝癌,（,2cm,，,5cm,）、大肝癌（,5cm,，,10cm,）,、巨大肝癌（,10cm,）,3,按生长方式：浸润性、膨胀性、浸润膨胀混合型、弥漫型。,4,按组织学类型：肝细胞、胆管细胞、肝细胞与胆管细胞混,合型,I,级：癌细胞的形态接近正常，常与,II,级并存，高度分化,II,级：癌细胞核比正常者大，着色深，胞浆呈嗜酸性和明显的颗粒状，常见腺泡并含胆汁，中度分化,III,级：胞核更大，更富有染色质而着色更深，胞浆少，仍有颗粒，呈嗜碱性，胆汁很少发现，癌巨细胞多见，中度分化,IV,级：胞核大而深染，胞浆很少，胞浆中颗粒或有或无，条索结构不易见到，低度分化,根据恶性程度：,I,IV,级,肝癌的病理分级,期：无明显症状和体征，又称亚临床期。,期：出现临床症状或体征但无,期表面者。,期：有明显恶液质、黄疸、腹水、或远处转移之一者。,肝癌的分期,肝癌的转移途径,肝内播散,：,通过门静脉肝内播散。,血行转移：,通过肝静脉，多转移至肺部。,淋巴转移：,肝门部淋巴结转移多见，晚期可转移至胰脾、主动脉旁、锁骨上淋巴结等。,直接侵犯和腹腔播种,肝癌的临床表现,早期：一般无任何症状，多在体检时发现,中晚期：,肝区疼痛：多为持续性隐痛、胀痛或刺痛,消化道症状：食欲减退、腹胀、恶心、呕吐,乏力、消瘦：早期不明显,发热：,多为,37,38,，抗生素无效，消炎痛有效,癌旁表现：多种多样，特征性生化表现如低血糖、红细胞增多,症、高血钙,肝大：中晚期最常见体征,黄疸：多为弥漫性肝癌或胆管细胞癌,腹水：草黄色或血性，腹膜受侵、门脉高压、门静脉癌栓及肝硬化,肝硬化表现：肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、脾大、胃底静脉曲张,体格检查,(physical examination),肝炎,-,肝硬变,-,肝癌临床表现,肝癌的诊断,(Diagnosis of PHC),化验检查,(Laboratory Findings),血清酶学检查：缺乏特异性，早期阳性率低,肿瘤标志物：,AFP,1,诊断肝癌标记物中最有价值的一个。如能达到,400ug/L,以上，持续存在,4,周以上，并能排除个别假阳性的情况，甚至即可据以做出肝癌的定性诊断,2 AFP,在肝癌早期，甚至在肝癌的症状出现之前,8,个月，便可出现阳性结果。,3,肝癌手术切除后复发的早期诊断。,影像学检查,(Imaging Studies),B,超：无创、重复性，最受欢迎的定性和定位诊断方,法，可检出,1cm,以下微小肝癌,CT,:,普及，结合,DSA,可发现,2mm,微小肝癌，有损害,MRI:,有优势，对血管瘤鉴别有帮助，比,CT,敏感,DSA:,准确率最高，射线、有创,肝穿刺：有创，指导下一步治疗，要排除血管瘤,腹腔镜，,X,线检查少用,甲胎蛋白（,AFP,）联合实时超声对肝癌高危对象进行定期检查是一个比较适合我国国情的筛查方案,如单独以,AFP,作为筛查的方法，将会遗漏,40%,以上的小于,3cm,的小肝癌,肝癌早期诊断的关键,对所有肝癌高危人群进行筛查。肝癌高危人群指年龄在,35,岁以上，有乙型肝,炎病毒或丙型肝炎病毒感染的血清学证据，或有慢性肝炎史者。在此人群中,AFP,筛查肝癌的检出率为,501/10,万，为自然人群的,30,倍以上。,对,AFP,升高而定位诊断不明确者，在排除生殖系统肿瘤、妊娠后，可以每,1,2,个月作一次随访。这些人群往往伴有慢性肝病活动，应同时检查其肝功能，,直到排除或确诊肝癌。,对肝内有小结节病灶而,AFP,正常者，在仔细的定位诊断检查后，仍未能确诊,者，可以每,3,个月左右作一次随访，重点应作超声波检查及,AFP,定量检查,复旦大学中山医院肝癌研究所,在肝癌患者血浆中筛选到了由,7,个,microRNA,组成的早期肝癌诊断分子标记物，并利用这,7,个血浆,microRNA,建立了一个诊断模型。“对于小于,2,厘米的肝癌诊断准确率接近,90%,，并且效果优于传统的,AFP,。,J Clin Oncol,北京协和医院肝脏外科,通过在国际上率先完成的超过,4000,例的大样本、多中心、多种族的高尔基体,跨膜糖蛋白,73(GP73),系列相关研究，证实,GP73,是肝癌早期诊断和术后复发病情评估的理想血清标记物，敏感性、特异性远高于,40,年前问世的甲胎蛋白,(AFP),，二者联合检测将大幅提升肝癌的诊治水平。,GUT,肝癌早期诊断基础研究新进展,肝癌的鉴别诊断,肝血管瘤,:,无肝炎病史、,CT,可见典型的早到迟退现象，,AFP,阴性。,肝硬变：,鉴别困难，依靠,AFP,，活检及定期观察。,继发性肝癌：,病情进展较缓慢，有原发病的改变，,AFP,阴性，典型的转移病灶为牛眼征改变。,肝脓肿：,感染表现，,AFP,阴性，血象升高，抗感染治疗有效。,肝包虫病：,牧区生活史或牛羊狗接触史，,Cassoni,实验阳性，,CT,可见子囊，边界清楚。,肝脏邻近器官肿瘤：,AFP,，必要时行剖腹探查。,原发性肝癌治疗原则,早 期,综 合,微 创,靶 向,整 体,肝癌的治疗,手术治疗,介入治疗,无水酒精 冷冻 射频 微波,其他：放射、化疗、免疫、生物、靶向、中医中药,重点内容,肝癌的诊断要点,乙肝病史,肝脏占位性病变,AFP,升高,早期肝癌筛查及随访原则,a:,巨块型；,b,：结节型；,c,：弥漫型；,d,：小肝癌,CT,a,、,b,、,c:,巨块型肝癌,d,、,e,、,f:,结节型肝癌,CT,大肝癌,巨大肝癌,小肝癌,C T,微小肝癌,标本,肝血管瘤,(,快进慢出,),Hemangioma,