膝关节骨关节的“阶梯”治疗.ppt

本节标题,知识点,小点,具体内容,注释,更细详解,膝关节骨性关节炎的“阶梯”治疗,广东省中医院二沙岛医院,骨科,许树柴 陈伯健 刘洪亮 黄泽鑫,二沙岛膝关节学校,定 义,骨关节炎（,Osteoarthritis),又称 增生性关节炎,老年性骨关节炎,退行性骨关节炎,肥大性关节炎,应称 膝关节病较确切，与炎症所致的,疾病相区别。,骨关节炎发病机制,流行病学,30,岁开始软骨退变,10%,55,岁出现临床症状,1/8,男,:,女为,1:2,发病率与年龄性别，职业，遗传有关，病残：在美国,50,岁以上是仅次于心脏病导致工作能力丧失的第二位原因。,病因病理,原发性膝骨关节炎的发病原因目前尚不清，可能为多因素作用的结果。,1,年龄：,2,损伤和过度使用；,3,肥胖：,4,遗传；,5,其他：,病 理,OA,的病理是以软骨破坏为因，继发骨组织增生，骨赘形成为果，最终出现关节疼痛、肿胀，活动障碍，甚至僵硬等临床表现。,1,、软骨变化,关节软骨是玻璃样软骨再生能力随年龄增长而下降。,正常情况下磨损与再生维持平衡，用同位素测定：表层无再生能力,深层有再生能力,但个体不同 深层变化能力有异，因而虽在同一环境，同一工种，,OA,发生率不一。,膝关节软骨退变（,IV,期），刨削后可行微骨折技术修理,物理,机械,软骨细胞损害,软骨下骨折,年龄,软骨基质中拈多糖分泌,纤维成分,韧性，耐磨度下降，,软骨,细胞损害,2,、骨质的变化,表层软骨磨损,深层钙化软骨增生，周围血管入侵活跃,新骨形成，（骨刺及软骨下骨板微密）在应力作用下，新骨多沼肌腱，韧带，关节囊生长。,负重区软骨下松质骨反复受压，骨小梁萎缩，吸收，产生囊性变。其内为关节液或纤维组织。,3.,滑膜的变化,早期无变化,晚期,-,增生，增厚，绒毛状改变关节囊,纤维化。,渗出,-,关节肿胀,纤维性变,-,关节活动受限,软骨成片脱落,-,关节游离体（交锁）,分 类,根据有无局部原因存在,原发性,OA,-,年龄、性别、体质、工种。,继发性,OA,-,畸形、骨折后、结核病后。,临床特点,1,、原发性,A,、多发生,50,岁,B,、受累为多关节，多部位，一活动,量大 负重多为多见。,2,、继发性,A,、年龄在,40,岁左右。,B,、局部多有病变历史，范围较局限。,主要症状,A、疼痛,可持续性或间歇性顿痛或刺痛，休息可缓解，活动加重。,B、关节活动受限,早期胶着现象，稍活动有好转过久又出现疼痛。不能在一个体位停留过长时间，必须经常转换姿势。,C、常感乏力，有滑落感，关节不稳。,D,、有游离体出现,-,交锁症。,E,、易轻微外伤,-,关节出血，肿胀数周后,自行缓解。,F,、骨赘刺激（压迫）神经，脊髓出现相,应症状。,检 查,A,、关节增大，滑膜增厚，积液，浮膑,Tera,（,+,）。,B,、关节主动及被动均受限，在本人允许,范围内无不适，超过一定范围则出现疼痛。,C,、扪及捻发音或磨擦音。,D,、晚期可出现关节畸形。,E,、,x,光片,-,间隙变窄，骨赘形成软骨面不平，囊性变或致密性改变，骨质出现废用性疏松，关节半脱位现象。,F,、血尿常规基本正常，抗“,o”,（,-,）。,SR,少数病人升高。,X_RAY,所见,:,诊 断,依据：,1,、年龄,50,岁以上。,2,、病史 注意职业及外伤史。,3,、疼痛特点 时好时坏，活动加重，休,息减轻。,4,、局部无病因。,5,、化验基本正常。,6,、,x,光片。,全膝关节,OA,膝关节,OA,（侧位）,骨关节炎治疗的目的,缓解疼痛及相关症状,减轻关节僵硬及肿胀,维持关节功能,减少病残,/,提高生活质量,目前为止，骨关节炎的确切病因还不清楚，现有的治疗措施基本上都是改善症状，而不能阻止病情的发展。,患者教育（信息，自我管理）,患者自理项目（关节炎基金会自理项目）,个体的社会支持（电话）,降低体重：减轻疼痛，改善功能。,锻炼：运动疗法：力量训练和有氧运动，水中运动；集体化运动比在家里独自锻炼好。,理疗,原地运动,骨关节炎的一般治疗,骨关节炎的一般治疗,8.,增加肌力的活动,9.,协助行走的工具,10.,恰当的鞋子,11.,侧高的鞋垫,12.,拐杖,13.,理疗,14.,保护管节和省劲的措施,15.,协助日常生活活动的辅助工具,1.,口服药物,对乙酰氨基酚,2,3G/,天；对肝,/,肾功能损害；消化道风,险太大，主要是改善疼痛（目前争议）,镇痛抗炎类,阿斯匹林，消炎痛，炎痛喜康，诺松,选择性,COX,2,抑制剂：昔布类药物：塞来昔布,celecoxib,传统,NSAIDs,米索前列醇或质子泵抑制剂,非乙酰水盐酸药物,其他单纯镇痛剂,骨关节炎的药物治疗,软骨体护类 硫酸葡萄糖胺，维骨力，盐酸 氨基葡萄糖葡立,曲马多,鸦片类：中,/,轻度疼痛，副作用：恶心，便秘，,旋晕,维生素,E,其他营养补充药物,骨吸收抑制剂：雌激素与阿仑磷酸钠,骨关节炎的药物治疗,2.关节腔内给药,皮质激素（14周内效果好，不能多用）,透明质酸（412月评价）？,骨关节炎的药物治疗,透明质酸钠：人体机油，就象机器要上机油一样。注射后,8,周评价，效果可。,药物选择,3.外用药,布洛芬第一年外用效果好，第二年口服效果好。,辣椒素,甲基水杨酸盐,临床治疗（,OARSI,指南更新）,一般治疗,1,、解除病因：正确诊断前提作好解释工作。,2,、保护关节：充分休息，减少有损害的运动。,科学养护关节，享受健康生活,减少可能增加关节负担的不合理运动，避免不良姿势。,适当减肥，减轻关节负荷。,进行不增加关节负荷的有氧锻炼，如游泳、骑车、散步等。,开展关节功能训练，如关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节的最大活动度；,肌力训练，如直腿抬高进行股四头肌锻炼和髋关节外展肌群的训练；,天气变化时注意关节的保暖，避免久居潮湿环境。,以上,6,点归结为一句话：避免或减轻关节磨损。而避免或减轻关节磨损最主要就是改变运动方式，选择恰当的锻炼方式。,3,、物理治疗：,A,、热疗,-,缓解疼痛，减轻僵直。,B,、非负重下活动关节,-,维持关节活动功,能，加强关节周围肌肉力量。,C,、被动活动关节,-,避免关节僵直。,4,、药物治疗,5,、外科治疗,外科治疗,:,关节镜的应用,膝关节,1.,骨性关节炎,游离体摘除，射频气化清理术,关节腔灌洗与清理术有争议，主要是适应症问题。,外科治疗,:,关节镜,及微创清理术,的应用,膝关节,1.,骨性关节炎,髁间窝成形术,-,在理论上有两种方法,Overview,刺激关节软骨软骨再生与修复技术。,移植修复。,（一）刺激关节软骨再生与修复技术,骨髓刺激术（,Marrow stimulation techniques,）：软骨下骨钻孔、磨蚀关节成形术和微骨折成形术,(,Microfracturing technique,),。,股骨髁软骨损伤,关节镜下行微骨折术,1,、骨髓刺激术,Marrow stimulation techniques,骨四，,32,床，抗美援朝医生，,70,岁,Articular cartilage injury,Arthroscopic micrefractures,修复效果与缺点,About microfracture,骨髓刺激术修复的软骨外观上接近正常软骨。,但是此种方法修复出来的软骨是纤维软骨，无论在结构上，还是生物力学特性上均与正常软骨相去甚远。,患者短期内症状缓解，长期效果差，只能用来做为延迟进行关节置换术时间的一种选择。,Benefits:-relative simple/reproducible,-inexpensive,-long history of clinical use,Limitations:,-Creates fibrocartilage/poor wear charateristics,-More effective on smaller defect(,4cm,2,),-6-12weeks protected weight bearing and CPM is mandatory,-,Steps of the microfracture technique.Left:Damaged cartilage is removed.Center:Awl is used to make holes in the subchondral bone.Right:Healing response brings new,healthy cartilage cells.,Mosaicplasty type osteochondral autograft transplantation procedure.,Autologous Chondrocyte Implantation(ACI),Autologous Chondrocyte Implantation(ACI),Autologous Chondrocyte Implantation(ACI),，,自体骨软骨移植,软骨细胞培养后支架植入的方法掌握在极少数公司手里。如：美国的,Genzyme,公司,MACI,；澳大利亚,2000,例,/5500,例。费用贵,13,万,23,万人民币。,自体软骨细胞培养，再植入,异体骨软骨移植,术前,CT,扫描及,X,片情况，股骨内髁深而大的骨软骨缺损。,(,CT evalution),2.,.,cm,骨软骨破坏面，深约,1.2,1.5cm.,先做关节镜手术，确认适应症及处理关节内病变；再做小开放,4CM,长手术口，修补骨软骨缺损。,Harvest,Implantation,胫骨高位截骨术,/,股骨髁上截骨术,-,妈妈的就是最好的？,手术适应证：年龄,55,岁，体形无肥胖，,要求活动量大，术前活动度：屈曲达到,90,，,屈曲挛缩,15,，内翻,10,，单间室关节炎，,膝关节稳定性好。,2025/8/22 周五,二沙岛医院骨科,做马赛克技术时要注意下肢力线的纠正！,病例，,19,岁，男性，术前X线可见右膝关节内翻畸形约15，胫骨平台前倾畸形13,2025/8/22 周五,二沙岛医院骨科,术前膝关节MR示：右膝内侧胫、股骨骨软骨面已有缺损并囊性变 图4 应力位过伸畸形明显,2025/8/22 周五,二沙岛医院骨科,术后,X,片,术后6月X片示右膝内翻、前倾畸形已矫正，胫骨截骨处愈合，腓骨未愈合，但无症状。,力线纠正，才能提供稳定的条件。才能为软骨生长提供环境。,2025/8/22 周五,二沙岛医院骨科,软骨置换技术,-,Arthrosurface HemiCAP,技术,适用于：既往手术失败，需快速恢复工作能力，关节要求较高的患者。,2025/8/22 周五,二沙岛医院骨科,软骨置换技术,-,Arthrosurface HemiCAP,技术,骨性关节炎的其他治疗,膝关节表面单侧置换,软骨变化，骨质增生,作全膝关节置换术,.,外科治疗,费用：国产,42,000,元（假体,15000,元）；进口,5,2,000,元（假体,30000,元，其他,22,000,元，全包,5,2,000,）,中医治疗,1,肝肾不足,主证：膝部酸痛反复发作，无力,关节变形，或有膝内翻,或筋骨外移，伴有耳鸣，腰酸，舌质淡，苔白，脉细或弱。,方药：右归饮加减。,2,肝肾不足，脉络瘀阻,主证：关节疼痛，犹如针刺，痛有定所，固着不移，负重或劳累后则痛势增剧，骨节僵硬，屈伸不利，举动困难；形体消瘦，腰膝酸软，倦怠乏力，舌淡苔薄白，脉沉细弱或细涩。,方药：补肾活血汤。,分型论治,分型论治,3,湿热下注,主症：膝痛，红肿，觉热感，得冷则舒得温痛剧，痛不可近，关节不能活动，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数。,方药：四妙散加味。,4,风寒湿痹,主症：膝部肿胀，膝关节内有积液，膝部酸重沉着，活动不便，疼痛缠绵，阴雨寒湿天气加重，舌质淡红苔薄白腻，脉濡缓。,方药：独活寄生汤加减。,其他疗法,中药离子导入法,按摩治疗,药包法,针灸疗法 ：缓解疼痛有一定的效果,理疗如电磁疗法等,：不推荐，可能无效。,熏洗法,方法简便易行，无明显副作用，对减轻或缓解疼痛及改善关节的活动功能有良好的效果。,中药熏洗：使用金桂外洗方（组成：半风荷,60,入地金牛,60,生川乌,30,生草乌,30,宽筋藤,30,海桐皮,30,大黄,18,桂枝,18,），用于关节炎后期关节强直拘挛，疼痛麻木等。借助药力和热疗综合作用于局部。,吃什么食物有帮助？,葛根？绿黄豆（青豆）？,蛇？黄芪？牛大力？山药？,全蝎，蜈蚣？,营养品？,预防与调理,提高目标人群对膝骨关节炎的认识,改善患者的生活方式,通过信息的交流,促进目标人群自愿采纳有利于健康的行为和生活方式,消除或减少膝骨关节炎的危险因素,从而预防疾病,使患者达到最佳的健康状态。,适量运动，可保护关节,如游泳、打太极拳和步行等,尽量减少上下楼梯,以减轻膝关节的负荷。老年人多走路、晒太阳，不可过度负重；免受凉受潮、免久坐，尤其不宜长久屈膝大于,90,；肥胖病人应减肥，以减轻负重，避免过多下蹲，座椅位置升高，如厕时使用坐厕；天气变化时注意膝关节的保暖。,总之注意保持健康的生活方式有利于膝骨关节炎的病情缓解和控制。,If you have any questions,dont hesitate to contact me,许树柴 医学博士 广州市二沙岛:广州二沙岛医院骨科 510105 87351238-63621;15918412212 E-Mail:xushuchai008,在南京大学医学院主办的骨关节炎会议上演讲,二沙岛医院骨科住院部：,020-87351238-63622,护士站,57,，,89,，,131A,路车；地铁五羊新城站转,Thank you!,祝您幸福安康！,吸烟对骨性关节炎有影响吗？,