颈椎损伤的治疗对策.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,颈椎损伤的治疗对策,1,.,分 类,2,.,上颈椎损伤,枕颈脱位、寰椎骨折、寰枢椎脱位、,齿状突骨折、绞形骨折、,其他枕颈不稳及寰枢椎不稳,3,.,下颈椎损伤（,Allen,和,Ferguson,分类）,压缩屈曲、垂直压缩,牵拉屈曲、压缩伸展,牵拉伸展、侧屈,4,.,下颈椎损伤（通用分类）,屈曲压缩骨折、椎体爆裂骨折、,单侧关节旋转脱位、双侧关节脱位绞锁、,屈曲型骨折脱位、伸展型骨折脱位,5,.,寰椎骨折,Jeffenson（1920）,6,.,7,.,齿状突骨折,Anderson,分类,型：齿突尖斜形撕脱骨折,型：齿突腰部骨折,型：齿突基底部骨折，涉及枢椎体,8,.,误诊原因,：,正位有，侧位没有；,CT,重建层厚太厚造成阶梯状假象；,枢椎软骨结合残迹。,9,.,绞形骨折,Hangmam,骨折，,或外伤性枢椎椎弓根骨折,10,.,型：双侧关节突间部骨折，或邻近的上、,下关节突骨折，无成角，枢椎移位3,W：,晚期并发症,28,.,院前处理,评 估复 苏 制 动,解 救 转 运,29,.,入院后处理,30,.,脊髓损伤的干预和治疗核心,减少脊髓的继发损害,内容：,颈椎制动(临时/永久),完善呼吸道管理恰当的血液动力学处理,维持脊髓充分的氧合作用,31,.,一、早期生命支持,维持有效呼吸,(吸氧、气管切开、动脉血气分析、氧饱,和度监测)；,足够的循环血容量,（失血性休克、神经源性休克）；,注意水电平衡、营养和能量；,预防肺部感染和消化道溃疡。,32,.,二、严格的颈部制动,颅骨牵引、颈围、,Halo,支具,33,.,牵引：,目的：,制动、复位、减轻脊髓压迫、减少继发损害。,方法：,屈曲型 过伸位,伸展型 微屈位,不明或早期 中立位,重量：,维持2-4,Kg,复位,C3,4 4.5Kg，,每下一个节段增加1.5-2.5,KG,34,.,35,.,36,.,37,.,三、脊髓的保护治疗,类固醇甲强龙）,神经节苷脂（,GM1）,钙离子通道抑制剂（尼莫通）,阿片拮抗剂（钠络酮）,脱水剂（20%白蛋白等）,高压氧仓,38,.,高压氧治疗：,目的：,通过提高血液含氧量，进而增加脊髓组织中的,含氧量，改善局部细胞缺氧，促进损伤部位新,生成的纤维细胞的胶原合成，减轻因缺氧导致,的损害。,方法,:,0.5-0.25,MPa,每次2,h，,每天1-2次,10-14天为一疗程,39,.,甲强龙使用方法（,NASCI3,推荐）,伤后3,h,内：,冲击：30,mg/Kg，15,分内注射完,维持：5.4,mg/(Kg.h），,随后24,h,伤后3-8,h：,冲击：同上,维持：同上，随后48,h,40,.四、影像学检查,X,线片,CT,MRI,41,.,五、诊断,病史,体检,影像学检查,42,.,脊髓完全性损伤与不完全性损伤鉴别,不完全损伤：,足趾有自主性微动；,足趾残留位置觉；,马鞍区有感觉；,肛门括约肌反射存在；,尿道球海绵体反射存在。,43,.,四种不完全性脊髓损伤综合征,前脊髓综合征,后脊髓综合征,中央脊髓综合征,脊髓半切综合征,44,.,前脊髓综合征,脊髓前2/3受损而后1/3正常；,触觉、痛觉和温觉丧失，震动觉和位置觉存在。,预后与损伤程度和平面有关,45,.,后脊髓综合征,震动觉和位置觉丧失，粗触觉存在。,预后尚可。,46,.,中央脊髓综合征,上肢症状重于下肢症状（部分仅表现为上,肢痛觉过敏），肛周感觉存在。,预后较好，可行走。,47,.,脊髓半切综合征（,Brown-Sequard,综合征,）,同侧肌力减弱与本体感觉消失；,对侧痛觉及触觉消失。,预后较好，可恢复行走。,48,.,六、保守治疗与手术治疗,仍有争议（包括费用、方法、随访标准等,保守治疗：,没有神经损伤的稳定性颈椎外伤,手术适应证：,不稳定颈椎外伤,合并椎管狭窄症,特殊类型的骨折,49,.,稳定性颈椎损伤：,稳定的椎体压缩骨折,没有移位的椎板骨折,侧块骨折,棘突骨折,50,.,手术,51,.,手术时机,黄金时间：24,h,内,危险时段：2472,h,安全时段：47,d,52,.,手术目的,恢复颈椎序列,重建颈椎稳定性,避免进一步的脊髓损伤,改善神经功能,便于护理和早期康复,53,.,气管切开与手术,气管切开：,颈5以上损伤；水肿向上漫延；,吸烟史；肺部感染,手术：,吸氧下，氧饱和度在95%以上。,54,.,一、上颈椎损伤手术问题,55,.,齿状突骨折：,齿状突拉力螺钉固定术,后路寰枢椎融合术,经口咽松解复位钛板固定术,56,.,齿状突拉力螺钉固定术,（,NaKanishi 1978 Magerl1979,）,适应：,单纯型或不稳定型,禁忌：,严重的骨质疏松症，骨折超过3月，,横韧带断裂，桶状胸或短颈畸形,57,.,1-2枚螺钉固定（,Sasso）,直径3.5,mm,或4.5,mm,螺钉可偏前不可偏后,58,.,合并损伤的处理,齿突骨折伴颈1后弓骨折,后路经关节突螺钉固定术,（,Magerl,术）,齿突骨折伴可复性颈1,2脱位,后路寰枢椎植骨,融合术,齿突骨折伴难复性颈1,2脱位,枕颈融合术,59,.,后路寰枢椎融合术,Gallie,及,Brook,钢丝植骨融合术：,危险性高，固定强度差,Apofix,固定：,依赖植骨，后弓需完整,环枢关节突螺钉固定术,（,Magerl,术）,：,优于以上内固定且寰椎后弓切除减压不受影响,60,.,寰枢椎融合,Books,法,61,.,62,.,Apofix,固定,63,.,Magerl,术,64,.,65,.,66,.,经口咽松解复位钛板固定,固定坚强,难度高，感染多,67,.,Hangman,骨折,颈2椎弓根固定（稳定性）,颈1,3椎弓根固定,前路颈2,3椎间盘切除、植骨、钛板固定,（合并颈2,3椎间盘突出）,前路颈3椎体大部切除、植骨、钛板固定,（型骨折）,68,.,寰枢椎脱位,颈1,2椎弓根固定,后路经寰枢椎关节突融合术（,Magerl,术）,后路枕颈融合术,69,.,70,.,后路枕颈融合术,不可整复的寰枢椎骨折脱位并伴局部不稳定,寰枢关节脱位造成脊髓压迫需行后弓减压,枕颈部畸形合并寰枢关节脱位造成脊髓压迫,需行后弓减压者,71,.,72,.,73,.,二、下颈椎损伤手术问题,74,.,手术时机,同前,75,.,术前准备,重视围手术期管理,颅骨牵引及适当手法复位,76,.,手术原则,恢复颈椎正常序列,彻底减压,恢复椎间高度和生理弧度,重建颈椎即刻稳定性,77,.,术式选择,前路减压钛板内固定：,不稳定的下颈椎损伤，椎间盘突出或椎体爆裂骨折，有骨,折块或软组织突入椎管，运动性损伤为主的脊髓损伤。,后路减压复位侧块螺钉内固定：,椎板骨折块突出椎管，陈旧性骨折脱位牵引未复位者，,感觉性损伤为主。,联合入路,78,.,前路,79,.,80,.,81,.,82,.,后路,83,.,84,.,85,.,86,.,87,.,前后路之争,倾向于前路，,但严重的骨折脱位伴脊髓损伤手术主要是恢复序列，不是恢复神经功能，前后路影响不大88,.,前路手术,优点:,体位改变少，可降低继发性损伤；易处理椎间,盘；可恢复颈椎正常排列及椎间隙高度和生理,弧度，恢复椎管的有效容积；可重建即刻稳定，,利于早期康复。,缺点：,处理绞锁关节较难。,89,.,后路手术,优点:,关节突绞锁复位容易，椎弓根固定可获得即刻,稳定。,缺点：,不能处理合并的椎间盘损伤或突出；骨折脱位复位后损伤或突出的椎间盘可进一步突向椎管内，造成继发损伤。,术前必须,MRI,检查，确定没有椎间盘损伤或突出。,90,.,前路手术操作规程,复位：,单侧关节突绞锁撑开即可复位,双侧关节突绞锁 需椎体次全切除,再用,Caspar,椎体牵开器撑开；必要时“前后前”,减压：,椎间盘切除，椎体次全切除,恢复椎间高度：,撑开,固定：,重建稳定性，尽可能用短节段固定,91,.,手术注意事项,后侧牵张性损伤或强直性脊柱炎引起的脊髓损,伤，应前后路同时手术固定；,骨折固定不可随意扩大固定范围；,骨折脱位不宜用,Cage,后侧固定,92,.,三、无骨折脱位型颈髓损伤,特殊类型脊髓损伤,93,.,病理基础,发育性椎管狭窄、,OPLL、,先天性颈椎融合、颈椎间退变性巨大骨刺等。,X,线片示：椎管与椎体矢状径0.75,94,.,损伤特点：,轻微外伤就可致急性脊髓损伤，但无骨折脱位；,大部分为不完全损伤；,手术治疗明显优于保守治疗；,早期手术优于晚期手术；,疗效比骨折脱位造成脊髓损伤好，但比脊髓型颈椎病差；,合并颈椎病的疗效与手术时机呈负相关，与病程呈负相关。,95,.,手术时机,伤后2个月内，不超过一年，,合并颈椎病者不迟于34周。,96,.,手术方式,减压,:,减压范围根据受压范围，不是水,肿范围。,稳定:,内固定,97,.,术式选择,前路：局限性，脊髓腹侧压迫。,后路：多节段，脊髓腹背侧压迫。,98,.,四、急性中央脊髓综合征,过伸损伤引起，常无骨折。,99,.,病理,后仰过伸时，前方椎体后壁和后方黄韧带及关节突相互挤压，使容积减少。原有椎管狭窄，则更易受损。,灰质受到前后夹击，灰质血供多，灰质代谢高同样情况中央区易受损伤。,100,.,非手术治疗：,恢复慢，常留有部分瘫痪,，,方 法：,甲强龙、,GM-1,等,101,.,手术指征,脊髓压迫；,动力位片颈椎不稳；,MRI：,前纵韧带断裂，椎间盘信号改变，脊髓信号改变。,102,.,手术时机,越早越好，伤后一个月手术仍有部分改善。,103,.,手术方法,内固定建立稳定性,撑 开扩大椎间隙，解除髓性和韧带压迫；,恢复高度和正常弧度。,减 压扩大容积,104,.,减压,前路优于后路,范围根据,MRI,脊髓信号变化范围,融合范围,105,.,谢 谢,THANK YOU!,106,.,