静脉麻醉发展史及进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,Klicken Sie,um das Titelformat zu bearbeiten,Klicken Sie,um die Formate des Vorlagentextes zu bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,静脉麻醉历史与发展,1,.,现代麻醉发展史,1772,年,英国化学家普得斯特发明笑气,1844,Wells,深入尝试,N2O,拔牙止痛,1846,年,Morton,在麻省用,乙醚麻醉表演成功,2,.,现代麻醉进入中国,1847,年，,Russel,公司的,Forbes JM,将乙醚带到了中国,1847,年传教士,Parker P,医师首次在中国完成了乙醚麻醉,1848,年报道了在中国施行了氯仿麻醉,1847,年首次在中国原中山医科大学孙逸仙纪念医院,(,现中山大学附属第二医院,),应用乙醚麻醉施行外科手术,3,.,吸入麻醉药物发展,1847,年,Snow,乙醚吸入麻醉,第一本麻醉专著,1847,年 发现氯仿有麻醉作用,1856,年 将,N2O,装入铜筒使用,1868,年 氯仿麻醉机广泛使用,1926,年 发现乙烯,1951,年 发现氯烷,1965,年 异氟醚问世,1968,年 七氟醚,1990,年 地氟醚,4,.,静脉麻醉药,安全,舒适,迅速,“丙泊酚”,以独特的药学特性和优异的麻醉质量确立了其在静脉麻醉中牢固的地位,静脉麻醉药发展史,5,.,现代麻醉在中国的发展,1920-1940,局部浸润、蛛网膜下腔阻滞,乙醚和氯仿尝试应用于全麻大手术,硫喷妥钠和环丙烷也被引进尝试和于临床,1940-1966,蛛网膜下腔连续阻滞,开始使用持续硬膜外腔阻滞,乙醚罐,+,禁闭式呼入麻醉装置,90,年代之前 静脉普鲁卡因复合琥珀胆碱成为主流全麻方式,1981,年 德尔格麻醉机和安,/,异,/,地,/,七氟醚引进中国,1994,年 异丙酚进入中国,6,.,国外静吸比例,-,英国,日间手术麻醉:,英国临床麻醉调查,Eur J Anaesthesiol 200,6,诱导,丙泊酚,90,%,七氟烷,5,%,维持,异氟烷,10,%,七氟烷,12,%,丙泊酚,76,%,镇痛药 9,5,%,喉罩 85%,IVA,6,0%,TIVA,3,5%,2006,国外静吸比例,-,德国,0,吸入麻醉药,IV-,镇静药,IV.-,镇痛药,1986,1990,1995,2006,德国,TIVA:,6,5%,20,10,国外静吸比例,-,美国,但是，在美国。,静脉麻醉比例,30%,TIVA:30%,宾州大学,Lee Fleisher,教授：,静脉麻醉被美国医生严重忽略，这是个问题。它应该被更广泛的应用。,向左？向右？,Prof.Steve Shafer,使用,TIVA,的,10,个理由,病人喜欢从,TIVA,中醒来,病人喜欢从,TIVA,中醒来,病人喜欢从,TIVA,中醒来,病人喜欢从,TIVA,中醒来,病人喜欢从,TIVA,中醒来,病人喜欢从,TIVA,中醒来,病人喜欢从,TIVA,中醒来,病人喜欢从,TIVA,中醒来,病人喜欢从,TIVA,中醒来,病人喜欢从,TIVA,中醒来,Prof.Steve Shafer,Stanford University School of Medicine,A&A Chief Editor,Thwaites et al.(1997),Eriksson et al.(1996),Apfelbaum et al.(1996),Fredman et al.(1995),Jellish et al.(1994),Lebenbom-Mansour et al.(1993),Smith et al.(1992),Wrigley et al.(1991),患者满意度,:TIVA vs,吸入麻醉药,丙泊酚,+,阿片类,七氟醚,+,阿片类,地氟醚,+,阿片类,诱导,维持,复苏时间,观察时间,患者满意度,副反应,丙泊酚（,Propfol,）,优点,起效迅速、作用安全，一个臂,脑循环时间可起效,舒适的清醒过程及迅速完全的恢复,降低颅内压,缺 点,与其它药物相互作用；,对呼吸循环及保护性反射干扰大,无镇痛及肌松效应,注射痛,脂肪代谢的影响,其诞生具有里程碑式的意义！,中长链丙泊酚（,MCT),13,.,升级的丙泊酚,丙泊酚中长链脂肪乳注射液,制剂,特性,升级,继承,丙泊酚,优点,起效快，苏醒快,麻醉效果好,不良反应少,显著减低注射痛,1-3,减少高甘油三酯血症,4,减轻肝脏负担,4,Yamakage M,et al.Anaesth Intensive Care.2005;33(3):351-355,Larsen B,et al.Der Anaesthesist 2001;50(11):842-845,Rhm KD,et al.AINS2003;38(10):643-647,Theilen HJ,et al.Anesth Analg 2002;95(4):923-929,14,.,Rohm KD,et al.,Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther.2003 Oct;38(10):643-7.,丙泊酚,MCT/LCT,严重注射痛的发生率更低,无痛,轻度,中度,重度,15,.,靶控输注中（,TCI,）丙泊酚,LCT/MCT,疼痛发生率显著低于丙泊酚,LCT,20,15,10,5,0,丙泊酚,LCT,P,0.05,未发生疼痛患者例数,11/25,丙泊酚,LCT/MCT,3/25,Suzuki H,Miyazaki H,Andoh T.et al.Acta Anaesthesiol Scand.2006;50(5):568-71,结论,:,靶控输注中（,TCI,）丙泊酚,LCT/MCT,疼痛发生率和疼痛程度显著低于丙泊酚,LCT,16,.,714,岁儿童诱导麻醉丙泊酚,LCT/MCT,的疼痛少于丙泊酚,LCT,P0.05,10%,25%,40,30,20,10,0,疼痛的发生率,%,丙泊酚,LCT/MCT,&,丙泊酚,LCT*,Larsen R,et al.Anaesthesist.2001 Sep;50(9):676-8,17,.,瑞芬太尼（,Remifentnil,）,优 点,起效迅速、作用安全,含有一个酯键，极易被体内酯酶迅速水解，能够迅速完全的恢复,控制性降压,缺 点,部分患者发生术后痛觉过敏；,对呼吸及循环系统的功能干扰大；,引发术后恶心、呕吐；,苏醒期躁动；,18,.,麻醉结束时没有关闭流量控制阀,不匹配的面罩,回路的氧气冲洗,挥发罐内加药,气管导管无套囊（如儿科）,儿科回路,二氧化碳和麻醉气体旁路采样分析,开放,/,紧闭回路,医院排放系统的阻塞,医院真空处理系统的调节不当,泄漏检查,高压系统,低压系统,钠石灰罐的安装,氧气环路,体外循环回路,关于处理麻醉气体泄漏的指导意见,.,中华医学会麻醉学分会,.,2007-11-12.,关于处理麻醉气体泄漏的指导意见,中指出,吸入麻醉剂泄露于大气中是,不可避免,的,手术室泄露污染的原因,麻醉技术,麻醉机的输送和清除系统,长期接触麻醉废气可致慢性氟化物中毒,长期接触麻醉废气可在机体组织内逐渐蓄积而产生慢性氟化物中毒和遗传的影响：,致突变性,致癌性,对生育能力的影响,白细胞减少,1,.,关于处理麻醉气体泄漏的指导意见,.,中华医学会麻醉学分会,.,2007-11-12.,2.Fink BR,Shepard TH,et al.,Nature.1967 Apr 8;214(5084):146-8.,3.,Vieira E,Cleaton-Jones P,et al.,Anesth Analg.1980 Mar;59(3):175-7.,4.,Lucchini R,Belotti L,et al.Med Lav.1997 Sep-Oct;88(5):396-405.,5.,李映兰,.,高危科室护士职业安全防护存在问题及对策,.Chin J Nosocomiol Vol.13 No.2 2003.,*麻醉废气主要指安氟醚、异氟醚等，可从面罩活瓣、螺纹管等处泄露污染手术室空气。,静脉麻醉技术,安全,舒适,迅速,药物输注系统的进步推动了静脉麻醉,的发展,TCI,的出现使,TIVA,成为可能,静脉麻醉技术发展史,目前,TCI,已成功应用于临床麻醉的各个领域，具有迅速达到目标浓度、使用方便、麻醉深度可调控等优势，异丙酚、瑞芬太尼、肌松药等都适用于,TCI,技术,21,.,靶控输注,（,target controlled infusion,TCI),靶控输注,（,TCI,）,是指在输注静脉麻醉药时，以药代动力学和药效,动力学原理为基础，通过调节目标或靶位（血浆或效应室）的药物浓度,来控制或维持适当麻醉深度，以满足临床麻醉的一种静脉给药方法,PC,机,药代动力学,模型控制程序,输液泵及,辅助控件,开环控制系统,22,.,影响,TCI,系统性能的因素,系统硬件，即输液泵的准确性,系统软件，即药代动力学模型数学化的精度,药代动力学变异性,所选模型本身的误差：即所使用的模型并不能准确说明药物在体内的药代学特征，导致模型对浓度预测差异,TCI,系统的药代参数只是对群体的平均估计，与个体实际参数存在差距,23,.,与多次静脉注入相比：,TCI,技术更容易保持稳定的麻醉深度且少有循环波动和意外清醒。利用,TCI,技术给予阿片类药物较人工注射不易导致肌肉僵直，低血压及心动过缓，停药后病人自主呼吸能较快恢复,与单次大剂量注入相比：,TCI,输注诱导时间较长，但药物用量低，麻醉深度更稳定,与其他给药技术的比较,24,.,CLAN,系统,执行,控制,反馈,控制器,闭环控制麻醉,（,closed loop control anesthesia,CLAN),CLAN,实现了对麻醉效应的直接控制,CLAN,是通过前一指令执行后的效果反馈调控麻醉药输注泵的输注速率，从而调节麻醉深度的给药技术和方法,监护仪,输注泵,患者,效应信息,反馈信息,执行信息,控制信息,25,.,控制参数：,用来量度相关的药物效应,参数的设定点：,选定参数的目标值（预先设定）,控制器：,它发出指令控制执行器（输注泵）的执行，并接受来自患者的控制参数的反馈信息,执行器：,药物输注泵,完整的闭环控制系统组分,26,.,随刺激强度的逐级变化而依次改变,随血药浓度或效应室浓度的变化而依次改变,反应灵敏，实时刷新,使用方便，价格适中,理想的控制参数条件,方便,灵敏,准确,控制参数的选定,随意识和记忆的逐级变化而依次改变，个体差异小；,各麻醉药产生的同样参数值反映同样的意识程度,不受外界环境和非麻醉药物（如血管活性药）的影响,27,.,控制参数的选定,与挑战,镇痛,镇静,参数,综合,肌松,目前麻醉闭环控制的研究主要是镇静和抑制对伤害性刺激的反应;由于没能找到综合,反映这两个组分的指标，所以目前麻醉的闭环研究集中在闭环控制镇静方面。,而抑制伤害性刺激则由其他人工输注或靶控输注镇痛药予以维持,闭环控制,输注技术,已较为成,熟,有些,进展,疼痛的客,观评估没,有太大进展,？,28,.,双频谱指数,（,bispectral index,BIS,）,：,优势：,能逐级反映意识变化；,与血药浓度线性相关；,对插管和切皮刺激敏感,不足：,对意识恢复预测的特异性低；与实时效应有时间延迟,目前使用较多的控制参数,镇静,听觉诱发电位指数,（,auditory evoked potentials index,AEPindex,）,：,优势：,能逐级反映意识变化,与血药浓度线性相关,对意识转换预测灵敏度高,反映麻醉效应实时迅速,不足：,受周围环境影响较大,不足,：不能反映所有麻醉药物的麻醉深度,29,.,展 望,尽管目前,TCI,已经在临床麻醉的各个领域使用，但是目前反应麻醉深度的完美指标仍没有找到，,因此理想的闭环,TCI,使用尚待研发,手术或麻醉中需要及时调整麻醉深度，因此,目前,TCI,还不能代替医生,30,.,