溶贫检查.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1某女5岁，发育迟缓，活动后气短，昨日感冒后症状加重，并出现巩膜黄染而入院治疗。,资料一,血液分析仪检验结果如下：,RBC2.410,12,L，Hb65gL，Hct0.2，MCV80fl，MCH27pg，MCHC325gL，RDW15%，WBC10.810,9,L，LCR72%，MCR8%，SCR20%。,显微镜检查结果报告：血涂片上有球形红细胞30%左右。,Ret 6.9%。,实验室检查,体检发现病人面色萎黄、黄疸、肝、脾肿大。其母亲及外公青年时代也有类似经历，外公曾患“胆结石”，并已做胆囊摘除。,其他信息,（1）该病人红细胞有何异常？与黄疸有何关系？,（2）生化检测结果：,ALT45 UL(20%,3.反映膜缺陷的试验,(1)红细胞渗透脆性试验（,osmotic fragility test）,检验诊断项目,红细胞渗透脆性试验,参考范围,开始溶血：,0.42%0.46%（4.24.6,g/L）NaCL,完全溶血,0.28%0.34%（2.83.4,g/L）NaCL,导致溶血的,NaCl,浓度提前2个试管的梯度，表明脆性增加,作为,HS,初步过筛试验,红细胞渗透脆性试验,(2)酸化甘油溶血试验（,acidified glycerin hemolysis test，AGLT）,在酸性低渗甘油溶液的环境中，由于红细胞膜蛋白及膜脂质的缺陷，比正常红细胞溶解速度快，导致红细胞悬液的吸光度降至50%的时间（,AGLT50）,明显缩短（25秒-150秒），（正常人,AGLT50,大于290秒）。,AGLT,对诊断,HS,具有很高的灵敏度及特异性。但有约47%的温抗体型,AIHA,也呈阳性,。,反映膜缺陷的试验,(3)高渗冷溶血试验（,hyperosmotic cold hemolysis test,）,测定红细胞在不同浓度的高渗缓冲液中，从37,o,C,水浴立即置于0水浴时的最大溶血率。,在高渗状态下，温度骤然变化影响红细胞膜脂质流动性，并可累及膜磷脂与膜骨架蛋白的结合位点，红细胞易破裂、溶血。,HS,溶血率明显增加。珠蛋白生成障碍性贫血和异常血红蛋白病明显降低。自身免疫性溶血性贫血基本正常。,反映膜缺陷的试验,4 家族史，与,AIHA,鉴别,5 有条件者最好进行红细胞膜结构分析或基因诊断。,检验诊断项目,继续讨论病例1,（3）进一步实验室检查发现：红细胞渗透脆性试验阳性，酸化甘油溶血试验及高渗冷溶血实验阳性。请判断溶血的原因。,（4）此病如明确诊断，最好做哪些检查？须排除哪种溶血性贫血？依据是什么？,（二）阵发性睡眠性血红蛋白尿症,paroxysmal nocturnal hemoglobinuria,PNH,为获得性造血干细胞,GPI-A,基因突变,造血干细胞及其分化过程中产生膜缺陷，引起的溶血性疾病。,累及几乎所有血细胞。,GPI-A,基因,-,糖化磷脂酰肌醇-锚基因，位于,染色体,Xp2.2.1,glycosyl-phosphatidyli-nositol,，,GPI,发病机制,表现为,糖肌醇磷脂一锚蛋白减少,乙酰胆碱脂酶减少,补体调节蛋白,(,CD55,、,CD59,),不能被,GPI,锚连于细胞膜上,而,减少或缺乏,。,有缺陷的红细胞对自身补体（,C,3,）,的敏感性增高，易遭补体攻击,血管内溶血。,发病机制,PNH,CD59,又称反应性溶血膜抑制因子，可阻止膜攻击复合物的组装。,CD55,又称衰变加速因子。抑制补体,C3,转化酶的形成及其稳定性。,与,睡眠有关的慢性、间歇性溶血发作，红蛋白尿,，伴头痛及周身疼痛。中度、重度贫血。伴有全血细胞减少（感染）和反复血栓形成。皮肤有含铁血黄素沉积，皮肤常呈暗褐色。,临床表现,精神紧张，过度劳累，呼吸道感染，酸性饮食或药物，如维生素,C、,阿斯匹林、苯巴比妥、磺胺类药物，月经前后均可诱发溶血发作。,在,PNH,病人中约有20%与再生障碍性贫血（再障）相互转化，常称再障,阵发性睡眠性血红蛋白尿（,AA,PNH）,综合征。,临床表现,1尿隐血、尿含铁血黄素试验,（,Rous test）,阳性。重要的筛检指标。,2,蔗糖溶血试验,（,sucrose hemolysis test），,敏感度高，,但特异性差，仅作为,PNH,过筛试验。,3酸化血清溶血试验,（,acidified-serum hemolysis test），,又称,Ham,试验。为本病的特异性确诊试验。,检验诊断项目,4其他 蛇毒因子溶血试验敏感性比,Ham,试验强，特异性亦较强。,5.,最敏感、最特异的指标是红细胞和粒细胞上,CD,55,（红）,、CD,59,（粒）,表达的降低程度。用于,PNH,的诊断及分型。,6.,双色荧光技术,：,CD59,阴性细胞占,3,时即可检出，较,CD55,敏感。骨髓中首先出现。,检验诊断项目,继续讨论病例2,Ham,试验,蔗糖水溶血试验,（三）免疫性溶血性贫血,（,immune hemolytic anemia）,是因抗体参与溶血反应所致的贫血。,发病机制,由于红细胞本身，或红细胞与外来抗原（如药物等）相结合，在相应抗体（,IgG,或,IgM）,作用下，或激活补体，导致红细胞凝集或破坏而发生血管内溶血；膜表面结合了,抗体或补体,的红细胞，也可在脾或肝内的单核-吞噬细胞的吞噬作用下而被破坏。,免疫性溶血性贫血 分类,分 类,抗体类型及溶血部位,诊 断 试验,自身免疫型,Coombs,试验,温抗体型,IgG*，,少见,IgA、C,3,血管内、外均可发生,直接阳性,冷抗体型,血管内溶血,直接阳性（4）,冷凝集素,IgM,效价1:1000,PCH,IgG,D-L,冷抗体,冷热溶血试验阳性,药物型血管内、外,直接阳性,同种免疫型,新生儿溶血,IgG,为主，血管外,新生儿直接阳性，,母亲间接阳性,输血后溶血,IgM、IgG，,血管内,直接、间接阳性,1温抗体型,AIHA,最重要的获得性溶血性贫血之一。,女性多见。,起病较缓，数月后才发生贫血、头昏及全身虚弱。,有黄疸，轻度脾肿大。,急性型多见于小儿，特别是病毒感染者。起病急骤，有急性溶血症状、休克、血红蛋白尿等。,少数有淋巴结肿大、出血、血小板减少性紫癜。,抗人球蛋白试验（,Coombstest）,直接实验：检查红细胞表面的不完全抗体。红细胞表面结合不完全抗体的红细胞称为致敏红细胞，经等渗盐水洗涤后在盐水中不发生凝集，加入抗人球蛋白血清后则出现凝集，称为直接抗人球蛋白试验（,direct antiglobulin test，DAGT）,阳性。,检验诊断,Coombstest,间接实验：检测血清中有无不完全抗体。用受检血清孵育正常,Rh（D）,阳性,O,型红细胞，再加入抗人球蛋白血清后，如出现凝集，即为间接抗人球蛋白试验（,indirect antiglobulin test，IAGT）,阳性。,正常人直接和间接抗人球蛋白试验均为阴性。,直接抗人球蛋白试验,间接抗人球蛋白试验,温抗体于37条件下作用最强，主要为,IgG，IgG+C,3,型、,C,3,型、,IgA,型等。,故应使用广谱的抗人球蛋白血清进行试验，必要时须加用上述各种单价抗血清，以提高检出阳性率。,该试验是在红细胞吸附有100500个抗体分子时才呈阳性，因此试验阴性不能完全排除自身免疫性溶血性贫血的存在,。,抗人球蛋白试验结果与溶血的严重程度没有相关性。不少病人在溶血减轻后，试验仍呈阳性；而另一些病人有严重的溶血，但抗人球蛋白试验呈弱阳性。试剂组成不当，如抗血清中只有,IgG,而没有,IgM、IgA,等，或发病早期使用大量肾上腺皮质激素时，试验可为假阴性。,温抗体型,AIHA,2冷凝集素综合征（自学）,主要是,IgM,完全抗体，少数为,IgG,或,IgA。,IgM,冷凝集素在低温（05）时，牢固吸附于红细胞，使之凝集，当升温至2025时，补体被激活，发生血管内及血管外溶血。,多见于女性。,寒冷环境下，耳廓、鼻尖、手指及足趾发绀，加温后消失，可出现雷诺（,Raynaud）,现象。,（1）,Coombs,试验直接法阳性，,C,及,C,4,阳性。,（2）冷凝集素试验 阳性，效价可达1：1 000以上。淋巴瘤、支原体肺炎、疟疾、流行性感冒等可引起冷凝集素效价继发性增高。,（3）长期反复输血治疗者，也可导致患者体内冷凝集素效价升高，影响常温配血时的判断。,检验诊断,3阵发性冷性血红蛋白尿症,paroxysmal cold hemoglobinuria,PCH,自学,4药物诱发的免疫性溶血性贫血,是由于药物或其代谢产物首先与红细胞膜发生作用，改变了膜结构和红细胞的抗原性，导致病人血中产生抗红细胞抗体。,drug-induced immune hemolytic anemia）,（1）药物依赖性抗体：,IgG,或,IgM，,可激活补体引起急性溶血。,又分为奎尼丁型（免疫复合物型）和青霉素型（半抗原型）两种,（2）自身抗体：主要为,IgG，,一般不引起补体结合反应。,抗体类型,药物依赖性抗体-奎尼丁型（免疫复合物型）,常见药物：奎宁、奎尼丁、对氨基水杨酸、磺胺类、利福平、睇波芬、安他唑啉等,机制：药物与蛋白质载体结合，诱导,IgM（,偶有,IgG）,产生。,药物-抗体复合物吸附于红细胞膜上，同时激活补体，,诱发急性血管内溶血。,抗体类型,该免疫复合物与红细胞结合很不牢固，当它与红细胞分离后，可再与其他红细胞结合。因此少量药物也能引起大量红细胞破坏、,Hb,尿和肾功能衰竭。,药物依赖性抗体,-,青霉素型（半抗原型）,大剂量青霉素引起免疫性溶血性贫血。包括氨苄青霉素、头孢嘧啶、头孢噻吩等。,溶血机理,青霉素或其代谢产物与红细胞膜非特异性紧密结合形成复合物，并吸附血清蛋白，形成,半抗原,，诱发抗体产生，发生,血管外溶血。,可直接测定血清中青霉素抗体。,（2）自身抗体型（最多见）,药物：甲基多巴、左旋多巴、甲灭酸等。,机制：药物或其代谢产物与红细胞膜蛋白结合，使红细胞的抗原决定簇发生变化，进而激发红细胞,自身抗体,IgG,形成，发生,血管外溶血。,溶血机制,抗体多在用药后3-6个月产生，停药后持续相当长的时期。,本型与温抗体型,AIHA,难以区别，只是药物接触距发病时间较长。贫血程度轻微。,直接抗人球蛋白试验阳性，,间接阳性或阴性，,加药物孵育的间接试验均阳性,。,检验诊断,讨论3,患者65岁，主诉乏力、心慌、上腹饱胀、巩膜黄染10余天。,20天前曾因头痛、耳鸣自服“红药片”（药名不详）4片，服药4天后便出现上述表现。1984年曾因,HA,住院治疗。,查体：贫血貌、黄疸、左锁骨上淋巴结肿大，肝肋下2,cm，,脾肋下4,cm，,使用肌苷、,VitB12,等治疗后效果不佳。,血常规：,RBC2.410,12,L，Hb72gL，Ret14.3%，,其他血细胞无明显异常。可见,球形红细胞,、大红细胞及嗜多色红细胞。,红细胞脆性增加，,Coombs,试验直接阳性，间接阴性。,试分析贫血的类型和原因。,5新生儿同种免疫溶血病,多由母婴血型不合所致。既可发生于,ABO,血型系统，也可发生于,Rh,血型系统。于出生,2,3,天后发作，表现为贫血、黄疸、拒乳、角弓反张等。,诊断程序,(1),先检查父、母及新生儿的血型。,（,2,）,Coombs,试验，新生儿直接阳性；母亲间接阳性。,（,3,）若由,ABO,血型不和引起，还需做不完全抗体效价滴定，抗,A 1:64,或抗,B1:128,即有诊断价值。,讨论,4某男婴，第一胎，顺产。出生后第2天皮肤、巩膜迅速黄染，并出现拒乳、哭闹、角弓反张等症状。,血液检验：,RBC2.71012L，Hb81gL，Hct0.27，MCV100fl，MCH30pg，MCHC334gL，RDW18%，WBC16109L，LCR62%，MCR18%，SCR20%；Ret10%。,多次复查发现13天内红细胞、血红蛋白呈进行性下降。,显微镜检查结果报告：血涂片上有核红细胞、嗜多色红细胞很容易见到。,生化检查：,TBIL168 5molL，CB18molL，UCB150molL。,其双亲一直身体很健康，家族中也无类似病史，婚前未做体检。,（1）请分析该患儿的黄疸为生理性还是病理性，为什么？,（2）如何查找黄疸的原因？,（3）血型检查结果为：父亲,B,型、母亲,O,型，婴儿,B,型。能否判断新生儿贫血为母婴血型不合所致？还应做哪些检验？,（四）红细胞葡萄糖6,磷酸脱氢酶缺陷症（自学）,联系知识点：,生物化学-红细胞能量代谢,医学遗传学-,G-6PD,的遗传,（五）血红蛋白病（了解）,血红蛋白病（,hemoglobinopathy）,是由于遗传基因缺陷使珠蛋白肽链（,、）,的结构异常或合成肽链速率的改变，而引起血红蛋白功能异常所致的疾病。包括异常血红蛋白病和珠蛋白生成障碍性贫血。,1异常血红蛋白病,是一组遗传性珠蛋白肽链结构异常性疾病。珠蛋白肽链中单个氨基酸或多个氨基酸被替代、缺失、插入、肽链延长、肽链融合等。常见,HbS、,HbE、,HbM、,不稳定血红蛋白病等。,镰状细胞贫血,sickle-cell anemia，HbS,病,常染色体显性遗传.,主要见于非洲黑人。,HbA,链上第6位,谷氨酸,被,缬氨酸,替代形成,HbS（Hb,2,2,6,谷缬,），,HbS,在缺氧状态下聚集，牵扯红细胞变形成镰刀状，发生血管外溶血。,HbS,患者幼年即发病，生长和发育不良，营养状况差，肝脾肿大。特异性检验表现为镰变试验阳性，,Hb,电泳在,HbA,和,HbA,2,之间有一较宽的,HbS,带。,2珠蛋白生成障碍性贫血,地中海贫血或海洋性贫血（,thalassemia）,先发病例多属于地中海沿岸民族而命名。,遗传性珠蛋白基因缺失，血红蛋白中一种或一种以上珠蛋白肽链合成缺如或不足所致的贫血。,广泛分布于世界许多地区，东南亚是高发区之一。,我国广东、广西、四川多见，长江以南各省区有散发病例，北方少见。三大基因流（华夏、蒙古、高加索人）,3检验诊断项目,（1）红细胞包涵体试验,是不稳定血红蛋白病特别是,HbH,诊断的过筛试验。,G6PD,缺乏或红细胞还原酶缺乏及化学物质中毒等红细胞中也可出现包涵体。,HbH,病 孵育1小时就可出现包涵体，也叫,HbH,包涵体。,（2）血红蛋白电泳,(,hemoglobin electropheresis）,不同的血红蛋白带有不同的电荷，等电点不同，在一定的,pH,缓冲液中，缓冲液的,pH,大于,Hb,的等电点时其带负电荷，电泳时在电场中向阳极泳动，反之，,Hb,带正电荷向阴极泳动。在一定电压和时间后，不同种类的,Hb,可分离出各自的区带，对各区带进行蛋白扫描，可进行血红蛋白的定量分析。,+,异常,Hb,带,血红蛋白电泳,【参考值】,1）,pH8.6TEB,缓冲液醋酸纤维膜电泳 正常血红蛋白电泳区带：,HbA95%、HbF2%、HbA,2,为1.0%3.1%。适于检出,HbA、HbA,2,、HbS、HbC，,但,HbF,不易与,HbA,分开，,HbH,与,HbBarts,不能分开和显示，应再选择其他缓冲液进行电泳分离。,2）,pH6.5TEB,缓冲液醋酸纤维膜电泳 主要用于,HbH,和,HbBarts,的检出。,HbH,等电点为5.6，在,pH6.5TEB,缓冲液中电泳时泳向阳极，,HbBarts,则在点样点不动，而其余的血红蛋白都向阴极移动。,1）可用于发现异常血红蛋白区带。如,HbH、HbE、HbBarts、HbS、HbD,和,HbC,等。,2）,HbA2,增多，见于,珠蛋白合成障碍性贫血，为杂合子的重要实验室诊断指标。亦可见于肝病、肿瘤和某些血液病。,3）可将电泳后的各区带洗脱后，进行血红蛋白成分定量。,临床评价,3其他 聚丙烯酰胺凝胶电泳检测 可对血红蛋白肽链异常作出初步诊断，比一般的醋纤膜电泳敏感，,4抗碱血红蛋白检测（检测,HbF异丙醇沉淀试验、热变性试验（检测不稳定血红蛋白）。根据实验条件选做。,血红蛋白病进一步的检查,如珠蛋白肽链一级结构分析，珠蛋白比率分析，基因探针及限制性内切酶图谱法，或多聚酶链反应（,PCR）；,特异性寡核苷酸杂交法等进行基因分析，可进一步作基因诊断，以查出基因突变的类型，有利于婚前指导、产前检查、骨髓移植和基因治疗的研究。,基因检测是诊断地贫的金标准,寡核苷酸探针杂交：人工合成已知的点突变,DNA,序列互补的寡核苷酸探针及相应片段的正常,基因探针，与患者,DNA,片段杂交，,可测出患者是否具有已知的,地中海突变点,。,限制性片段长度多态性连锁分析：人类,DNA,上大约每,100,核苷酸中会出现,1,个个体间的差异。即多态性。用限制酶切成不同长度的,DNA,片段，即限制性长度多态性。,限制性内切酶酶谱：用于缺失型地中海贫血的诊断。,用几种特定限制酶可将,珠蛋白基因切割成一定的片段，并与标记的相应珠蛋白基因探针杂交，可进行限制酶酶谱分析，显示相应片段,DNA,有无异常。,个体间不同的限制性片段长度相结合，称为单体型，地中海贫血不同的分子缺陷均有相对应的单体型。,聚合酶链反应：利用聚合酶链反应，将,DNA,在体外扩增至数十万倍。用扩增的,DNA,进行上述各种分析，可提高基因诊断的敏感性。,肽链测定及,链与,链合成速度测定：正常时,与,链合成速度大致相等,(a/=1.0),。而地中海贫血时有不同程度的比例失衡。另外应用,8M,尿素进行肽链裂解，使,链和,链分开，可分别检测各肽链的病变。,本节重点,一、名词 溶血性贫血,二、血管内、外溶血的主要特征，,HA,的诊断程序,三、红细胞渗透脆性试验、,AGLT、,蔗糖水溶血试验、,Ham（,酸溶血）试验、,Coombs,试验,资料可以编辑修改使用,学习愉快！,课件仅供参考哦，,实际情况要实际分析哈！,感谢您的观看,