脑血管疾病脑梗总结.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第八章 脑血管疾病,Cerebrovascular Diseases,目的与要求,颈内动脉系统,&,椎,-,基底动脉系统,TIA,常见的,特征性症状,脑梗死超早期治疗的病理基础,&,方法,腔隙性梗死最常见的四种临床类型,&,表现,脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床鉴别,壳核,丘脑,脑桥,小脑,脑叶出血的特征性临床表现,脑出血的治疗原则,蛛网膜下腔出血的常见病因,&,急性期主要合并症,&,预防,概 述,脑血管疾病,(CVD),是指脑血管病变所引起的,脑 功能障碍。,广义上包括由于,栓塞,和,血栓,形成导致的一系列变化。,概念,脑卒中,(Stroke),是指急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的,神经功能缺损综合征,，症状持续时间至少,24,小时。,是目前导致人类死亡的第,一,位原因,脑卒中每年新发病例,200,万,2/3,的存活者遗留瘫痪,失语等严重残疾,发病率,患病率,死亡率随,年龄,增长,65,岁以上人群增长极显著,75,岁以上发病率是,4554,岁组,58,倍,流行病学,2008,年卫生部公布的第三次全国死因调查,流行病学,发病率与环境,饮食习惯,气候,(,纬度,),等因素有关,总体分布呈北高南低,西高东低的特征,纬度每增高,5,脑卒中发病率增加,64.0/10,万,死亡率增加,6.6/10,万,依据,神经功能缺失持续时间,24,h-,脑卒中,脑血管疾病分类,脑血管疾病分类,依据,病理改变,缺血性,卒中,(ischemic stroke),-,脑梗死,脑血栓形成,脑栓塞,出血性,卒中,(hemorrhagic stroke),脑出血,蛛网膜下腔出血,脑血管疾病分类,表,8-1,我国脑血管疾病分类草案,(1986,简表,),颅内出血,1,颈动脉系统,1,蛛网膜下腔出血,2,椎,-,基底动脉系统,2,脑出血,脑供血不足,3,硬膜外出血,高血压脑病,4,硬膜下出血,颅内动脉瘤,II,脑梗死,(,颈动脉系统,&,椎,-,基底动脉系统,),颅内血管畸形,1,脑血栓形成,脑动脉炎,2,脑栓塞,脑动脉盗血综合征,3,腔隙性梗死,颅内异常血管网症,4,血管性痴呆,颅内静脉窦及脑静脉血栓形成,III,短暂性脑缺血发作,脑动脉硬化症,脑的动脉来源于,颈内动脉,和,椎动脉,。,以顶枕沟为界,大脑半球,前,2/3,和部分间脑由,颈内动脉,分支供应。,大脑半球,后,1/3,及部分间脑、脑干和小脑由,椎基底动脉,供应,脑血液供应,椎-基底动脉系统,颈内动脉系统,大脑动脉环,Willis环,该环对颈内动脉与椎-基底动脉系统之间，特别是两侧大脑半球的血液供应有重要的,调节和代偿作用,。,（,Willis,环）,脑血液供应,脑血液供应,图,8-2,大脑半,球内侧面血液供应,图,8-3,大脑半球外侧面血液供应,成人脑重约,1500g,占体重的,2%3%,血流量丰富,(7501 000ml/min),占心搏出量,20%,代谢极旺盛,脑组织耗氧量占全身的,20%30%,能量主要来源于糖,有氧,代谢,几乎无能量储备,脑血液循环调节,&,病理生理,脑血液循环调节,&,病理生理,脑组织对,缺血,缺氧,十分敏感,脑组织血供中断,6s,-,意识丧失,10s,-,脑电活动消失,5min,-,不可逆损伤,10-20min,-,坏死,1.,血管壁病变,动脉粥样硬化,&,高血压性动脉硬化,-,最常见,动脉炎,-,结核性,梅毒性,结缔组织病,先天性血管病,-,动脉瘤,血管畸形,血管损伤,-,外伤,颅脑手术,药物,毒物,恶性肿瘤所致,脑卒中病因,脑卒中病因,2.,心脏病,&,血流动力学改变,高血压,低血压,&,血压急骤波动,心功能障碍,传导阻滞,瓣膜病,心肌病,心律失常,特别是,房颤,房颤,时心房丧失收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落后可随着血液至全身各处，导致,脑栓塞,等。,4.,其他病因,空气,脂肪,癌细胞,&,寄生虫栓子,脑血管痉挛,受压,外伤等,病因不明,3.,血液成份,&,血液流变学改变,高粘血症,(,脱水,红细胞增多症,高纤维蛋白原血,症,白血病等,),凝血,机制异常,(,抗凝剂,口服避孕药,DIC,等,),脑卒中病因,高血压,(hypertention),糖尿病,(diabetes),心脏病,高脂血症,吸烟,(smoking)&,酗酒,(alcohol),其他,:,运动,高盐,饮食,超重等,脑卒中危险因素,有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率,可干预的危险因素,脑卒中危险因素,高龄,性别,种族,卒中家族史,不可干预的危险因素包括,缺血性卒中预防用药,阿司匹林,氯吡格雷,(clopidogrel),脑卒中预防,二级预防,已发生卒中或有,TIA,病史的个体,预防脑卒中复发,一级预防,有卒中倾向、尚无卒中病史的个体,预防发生脑卒中,针对脑卒中主要危险因素综合防治,大多数急性期存活病人仍保持独立功能,约,15%,的病人需要照看,中老年卒中,10,年存活率约,35%,预后,卒中预后受病变性质,病因,严重程度,病人年龄影响,第一节 短暂性脑缺血发作,Transient Ischemic Attack,TIA,概念,局灶性脑缺血导致突发短暂的,可逆性,神经功能障碍,短暂性脑缺血发作,(TIA),发作持续数,min,通常,30min,恢复,CTMRI,大多正常,24h,内恢复,病因,&,发病机制,病因不清,1.,血流动力学改变,各种原因导致颈内系统或椎基底动脉系统的动脉严重狭窄，血压急剧波动导致原来靠侧支循环的脑区发生,一过性缺血,。,病因,&,发病机制,动脉粥样硬化的不稳定斑块或附壁血栓的破碎脱落,瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及胆固醇结晶等,2.,微栓塞,5070,岁多发,男性,较多,发病,突然,迅速出现局限性神经功能缺损症状,&,体征,数,min,达高峰,数,min,或,10,余,min,缓解,不遗留后遗症,反复,发作,每次发作症状相似,常,合并,高血压,糖尿病,心脏病,高脂血症等,临床表现,一般特点,临床表现,1.,颈内动脉系统,TIA,对侧单肢无力,&,轻偏瘫,可伴对侧面部轻瘫,眼动脉交叉瘫,(,病变侧单眼一过性黑矇,对侧偏,瘫,&,感觉障碍,)&Horner,征交叉瘫,(,病变侧,Horner,征,对侧偏瘫,),主侧半球受累出现,失语症,(,Broca,失语,Wernicke,失语,传导性失语,),通常持续时间短,发作频率少,易进展为脑梗死,持续时间长,发作频率高,较少进展为脑梗死,临床表现,2.,椎,-,基底动脉系统,TIA,眩晕,、,平衡障碍,、眼球运动异常和复视,单侧或双侧面部、口周麻木，单独出现或伴有对侧肢体瘫痪、感觉障碍。,跌倒发作,(drop attack),:,患者转头,&,仰头时下肢,突然失张力跌倒,无意识丧失,很快自行站起,临床表现,特征性症状,脑干网状结构缺血,短暂性全面性遗忘症,(transient global amnesia,TGA),临床表现,特征性症状,大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧,&,海马,发作性短时间记忆丧失,(,数分,数10分,),病人有自知力,伴时间,地点定向障碍,谈话,书写,计算能力正常,双眼视力障碍,临床表现,特征性症状,双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质,2.,椎,-,基底动脉系统,TIA,1.,血常规,&,生化检查,EEGCT&MRI,检查大多正常,部分病例,(,发作时间,20min)MRI,弥散加权,(DWI),可显示片状缺血灶,DSA,可见颈内动脉粥样硬化斑块,狭窄等,辅助检查,2.,彩色经颅多普勒,(TCD),可显示血管狭窄,动脉粥样硬化斑,发作频繁可行微栓子监测,诊断,&,鉴别诊断,1.,诊断,TCDDSA,有助于确定病因,诱因,&,选择适当治疗,反复发作病史,典型症状,&,体征,诊断主要根据,治疗,短时间内反复发作病例,应采取有效治疗,防止脑梗死发生,目的,消除病因,减少,&,预防复发,保护脑功能,病因明确者应针对病因治疗,控制卒中危险因素,(,动脉粥样硬化,高血压,心脏 病,糖尿病,高脂血症,颈椎病等,),消除微栓子来源,&,血液动力学障碍,戒除烟酒,坚持体育锻炼,1.,病因治疗,治疗,阿司匹林,(Aspirin)75150mg/d,晚餐后服,2.,药物治疗,(1),抗血小板聚集药,减少微栓子,&TIA,复发,副作用,消化不良,恶心,腹痛,腹泻,皮疹,消化性溃疡,胃炎,胃肠道出血等,治疗,氯吡格雷,(clopidogre)75mg/d,p.o,(1),抗血小板聚集药,不可逆地结合血小板表面二磷酸腺苷,(ADP),受体,抑制血小板聚集,减少缺血性卒中发病率,副作用,腹泻,皮疹等较阿司匹林常见,治疗,2.,药物治疗,预防,心源性栓子引起,TIA,TIA,复发,一过性黑矇发展为卒中,(2),抗凝药物,抗凝治疗不作为常规治疗,对伴发房颤,&,冠心病或经抗血小板治疗,症状仍,频繁发作的,TIA,患者,推荐使用抗凝治疗,治疗,2.,药物治疗,低分子肝素,4 0005 000 IU,2,次,/d,腹壁皮下注射,710d,(2),抗凝药物,华法林,612mg,每晚,1,次,p.o;35d,改为,26mg,剂量依据国际标准化比值,(INR),调整,目标值,3.04.0,禁忌证,-,消化性溃疡,严重高血压,治疗,2.,药物治疗,(3),血管扩张药,扩容药,:,低分子右旋糖酐,500ml,i.v,滴注,扩充血容量,稀释血液,改善微循环,治疗,2.,药物治疗,(4),降纤药物,高纤维蛋白原血症或发作频繁,可考虑选用,巴曲酶,(Batroxobin),安克洛,(Ancrod),蚓激酶,治疗,2.,药物治疗,血管成形术,&,血管内支架植入术,-,对颈动脉狭窄的疗效正在评价中,3.,手术治疗,DSA,证实中,重度,(50%99%),狭窄病变,颈动脉内膜切除术,-,减少颈内动脉,TIA&,发生卒中风险,治疗,未经治疗,&,治疗无效的病例,约,1/3,发展为脑梗死,1/3,继续发作,1/3,自行缓解,预后,练习题,1.,颈内动脉系统短暂性脑缺血发作最常见的症状是,A,对侧上肢或下肢无力或轻偏瘫,B,对侧偏身感觉障碍,C,失语,D,同侧单眼失明,E,对侧偏瘫,2.,颈内动脉系统及椎基底动脉系统,TIA,的常见症状、特征性症状？,第二节 脑梗死,Cerebral Infarction,是缺血性卒中,(ischemic stroke),的总称,脑血液供应障碍引起,缺血,缺氧,导致,局限性脑组织缺血性坏死,&,脑软化,概念,脑梗死,(CI),包括,脑血栓形成,腔隙性梗死,脑栓塞,约占全部脑卒中的,70%,脑血栓形成,(cerebral thrombosis,CT),脑动脉主干,&,皮质支,动脉粥样硬化,导致血管增厚,管腔,狭窄闭塞,&,血栓形成,使脑局部,血流减少,&,供血中断,脑组织缺血缺氧导致软化,坏死,局灶性神经系统症状体征,概念,脑血栓形成,脑梗死最常见的类型,颈总动脉与颈内,颈外,动脉分叉处,大脑前,中动脉起始段,椎动脉在锁骨下动脉起始部,椎动脉进入颅内段,基底动脉起始段,&,分叉部,病因,&,发病机制,高血压病,糖尿病,&,高脂血症可,加速,动脉粥样硬化,脑动脉粥样硬化发生在,大动脉,(,管径,500,m,以上,),常见部位,1.,动脉粥样硬化,动脉炎,(,结缔组织病,&,细菌,病毒,螺旋体感染等,),病因,&,发病机制,2.,动脉炎,药源性,(,可卡因,安非他明,),病因,&,发病机制,罕见病因,-,脑淀粉样血管病,Moyamoya,病,肌纤维发育不良,夹层动脉瘤等,少见病因,-,红细胞增多症,血小板增多症,血栓栓塞性血小板减少性紫癜,弥漫性血管内凝血,镰状细胞贫血等,3.,其他原因,1.,病理,脑梗死发生率,颈内动脉,系统约占,80%,椎,-,基底动脉系统约,20%,病理,&,病理生理,闭塞血管动脉粥样硬化,&,血管炎,血栓形成,&,栓子,梗死区脑组织软化,坏死,伴脑水肿,&,毛细血管周围点状出血,大面积脑梗死可发生出血性梗死,病变血管,依次为,-,颈内,A,大脑中,A,大脑后,A,大脑前,A,椎,-,基底,A,超早期,(16h):,部分血管内皮细胞,神经细胞,星形,胶质细胞,肿胀,线粒体肿胀空化,病理,&,病理生理,1.,病理,脑缺血性病变病理分期,急性期,(624h):,缺血脑组织苍白,轻度肿胀,神经,细胞,胶质细胞,内皮细胞,明显缺血改变,坏死期,(2448h):,大量神经细胞,消失,胶质细胞,坏,变,中性粒细胞,淋巴,巨噬细胞浸润,脑组织水肿,病理,&,病理生理,1.,病理,脑缺血性病变病理分期,软化期,(3d3w):,病变区液化变软,恢复期,(34w,后,):,坏死脑组织被格子细胞清除,脑,组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶中风囊,脑组织对缺血,缺氧损害极敏感,阻断血流,30s,脑代谢发生改变,1min,神经元功能活动停止,脑缺血,5min,脑梗死,病理,&,病理生理,2.,病理生理,神经元缺血损伤具有选择性,轻度缺血仅某些神经元丧失,完全缺血神经元,胶质,C,内皮,C,均坏死,存在侧支循环,&,部分血供,有大量可存活神经元,如血流恢复,脑代谢改善,神经细胞仍可恢复功能,病理,&,病理生理,2.,病理生理,中心坏死区,-,完全缺血脑细胞死亡,周围缺血半暗带,(ischemic penumbra),保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键,急性脑梗死病灶,59,“,半暗带”,缺血区,梗死灶,脑血流再通超过此时间窗可产生,再灌注损伤,(reperfusion damage),继发脑出血,病理,&,病理生理,2.,病理生理,再灌注时间窗,(time window),脑梗死区血流,再通,后脑组织损伤可恢复的有效时间,脑缺血超早期治疗时间窗在,6h,之内,依据症状体征演进过程分为,临床类型,缺血性卒中后神经功能缺失症状体征,严重,完全,进展迅速,常于数小时,(220/120mmHg,(&,平均动脉压,130mmHg),可服用,卡托普利,(captopril)6.2512.5mg,意识障碍,&,呼吸道感染者,选用适当抗生素控制感染,保持呼吸道通畅,吸氧,防治肺炎,预防尿路感染,&,褥疮,治疗,(1),对症治疗,发病后,48h5d,为,脑水肿,高峰期,临床观察,&,颅内压监测,20%,甘露醇,125,250ml,快速静滴,1,次,/612h,速尿,40mg,i.v,注射,2,次,/d,甘油果糖,250,500ml,，,1,2,次,/,日,10%,白蛋白,50ml,i.v,滴注，,1,2,次,/,日,必须根据颅内压增高的程度,&,心肾功能状况来,选用脱水剂的种类,&,剂量,卧床病人预防肺栓塞,&,深静脉血栓形成,低分子肝素,4 000IU,皮下注射,12,次,/d,治疗,(1),对症治疗,发病,3d,内,ECG,监护,预防致死性心律失常,(,室速,室颤等,)&,猝死,必要时给予钙拮抗剂,-,受体阻滞剂治疗,控制,血糖,(,7.810mmol/L,),过高,&,过低均加重缺血性脑损伤,10mmol/L,宜用胰岛素,及时控制,癫痫,发作,处理卒中后抑郁,&,焦虑障碍,治疗,(2),超早期溶栓治疗,尿激酶,(UK),50150,万,IU,加入,0.9%,生理盐水,100ml,1h,内,i.v,滴注,恢复梗死区血流灌注,减轻神经元损伤,挽救缺血半暗带,1),静脉溶栓疗法,治疗,重组组织型纤溶酶原激活物,(,rt-PA),0.9mg/kg,最大剂量,185/110mmHg,CT,发现出血,脑水肿,占位效应,肿瘤,AVM,患者,14d,内大手术或创伤史,正用口服抗凝剂,&,肝素治疗,血液病史,出血素质,(PT15s,APTT40s,INR1.4,血小板计数,100,10,9,/L),治疗,(2),超早期溶栓治疗,DSA,直视下超选择,介入,动脉溶栓,尿激酶,动脉溶栓合用小剂量,肝素,i.v,滴注,治疗,2),动脉溶栓疗法,(2),超早期溶栓治疗,短期应用预防进展性卒中,溶栓后再闭塞,肝素,低分子肝素,华法令,等,监测凝血时间,&,凝血酶原时间,准备拮抗剂,(,维生素,K,硫酸鱼精蛋白,),治疗,(3),抗凝治疗,降解血纤维蛋白原,增强纤溶系统活性,抑制血栓形成,巴曲酶,(Batroxobin)10BU,隔日,5BU,i.v,注射,34,次,降纤酶,(Defibrase),安克洛,(Ancrod),蚓激酶,治疗,(4),降纤治疗,急性脑梗死发病,48h,内,Aspirine,100300mg/d,可降低死亡率和复发率,与溶栓,&,抗凝药合用可增加出血风险,治疗,5),抗血小板治疗,噻氯匹定,(ticlopidine),氯吡格雷,(clopidogrel),自由基清除剂：,依达拉奉,(edaravone),阿片受体阻断剂,:,纳洛酮,电压门控性钙通道阻断剂,兴奋性氨基酸受体阻断剂,镁离子,早期,(2h),头部,&,全身亚低温,治疗,许多脑保护剂动物实验有效,临床疗效不肯定,(6),脑保护治疗,扩血管药,:,急性期宜慎用或不用,缺血区血管麻痹,&,过度灌流脑内,盗血,治疗,(7),其它药物,中药制剂,(,银杏,川芎嗪,三七,葛根,丹参,),有活血化瘀作用,尚缺乏大样本临床研究,幕上大面积脑梗死脑水肿严重,占位效应,&,脑疝形成征象,开颅减压术,小脑梗死脑干受压病情恶化后颅窝减压术,治疗,(8),外科治疗,早期进行,个体化原则,制定短期,&,长期治疗计划,分阶段,因地制宜选择治疗方法,进行针对性体能,&,技能训练,治疗,(9),康复治疗,降低致残率,增进神经功能恢复,提高生活质量,&,重返社会,尽早预防性治疗危险因素,(,高血压,糖尿病,心房纤颤,颈动脉狭窄等,),Aspirine,50100mg/d,氯吡格雷,75mg/d,对脑卒中二级预防有肯定效果,治疗,(10),预防性治疗,SU,由多科医师,护士,治疗师参与,经专业培训融卒,中急救,治疗,护理,&,康复等为一体,使病人得到及时,规范的诊断,&,治疗,有效降低病死率和致残率,改善预后,提高生活质量,缩短住院时间,&,减少花费,有利于出院后管理和社区治疗,治疗,(11),卒中单元,(stroke unit,SU),大面积脑梗死,小脑梗死,椎基底动脉主干梗死,&,病情不稳定脑梗死病人均应进入,SU,治疗,第四节 腔隙性梗死,Lacunar Infarct,腔隙性梗死,-,长期高血压引起,脑深部白质,&,脑干穿通动脉病变和闭塞,缺血性微梗死形成腔隙,概念,最常见的高血压性脑血管病变,约占脑梗死,20%,许多病例无临床症状,Fisher,提出,21,种腔隙综合征,CT,和,MRI,的广泛应用使本病诊断不困难,高血压小动脉硬化,&,透明变性管腔闭塞,舒张压增高是多发性腔隙性梗死的主要原因,病因,&,发病机制,不完全清楚,大脑中动脉,&,基底动脉粥样硬化,形成小血栓阻塞深穿支动脉,病因,&,发病机制,血压突然下降使已狭窄的动脉缺血小梗死,空气,动脉粥样硬化斑等小栓子阻塞小动脉,微栓子常见来源,-,颈动脉颅外段粥样硬化斑块,红细胞增多症,血小板增多症,高凝状态等,腔隙灶,-,不规则圆形,卵圆形,狭长形,直径多为,34mm,病理,病变血管,:100200,m,m,直径深穿支,常见豆纹,A,丘脑深穿动脉,基底动脉旁中线支,病灶,-,基底节核团,脑桥,内囊后肢,腔隙,-,含液体小腔洞软化灶,1.,中老年高血压病患者,男性较多,常在,白天活动中急性发病,约,20%,的病例,TIA,样起病,临床表现,2.,多样性,临床综合征,特点,-,症状较轻,体征单一,预后较好,常见,轻偏瘫,程度相同,可伴面瘫,不伴感觉,视觉障碍,失语,脑干病变无眩晕,耳鸣,眼震,复视,2w,内开始恢复,临床表现,四种经典的腔隙综合征,(1),纯运动性轻偏瘫,(pure motor hemiparesis,PMH),病灶,内囊后肢,&,脑桥病变,合并运动性失语,临床易误诊为脑梗死,临床表现,PMH,有,7,种少见变异型,病灶,豆纹动脉闭塞,内囊膝部,后肢,邻近放射冠白质,PMH,不伴面瘫,病初可轻度眩晕,舌麻,舌肌无力,临床表现,PMH,变异型,病灶,椎动脉,&,深穿支闭塞,一侧延髓锥体微梗死,合并水平凝视麻痹,临床表现,PMH,变异型,病灶,脑桥下部旁中线动脉闭塞,脑桥旁中线网状结构受累短暂性一个半综合征,合并动眼神经交叉瘫,临床表现,PMH,变异型,病灶,大脑脚中部病灶累及,动眼神经传出纤维,合并外展神经交叉瘫,临床表现,PMH,变异型,病灶,脑桥下部旁中线区病灶累及,外展神经传出纤维,伴精神混乱急性发作,注意力,记忆力障碍,临床表现,PMH,变异型,病灶,内囊前肢,&,后肢前部,丘脑额叶联系纤维,闭锁综合征,四肢瘫,不能讲话,眼球垂直运动保留,临床表现,PMH,变异型,病灶,双侧内囊,&,脑桥病变,皮质脊髓束受损导致双侧,PMH,较常见,特点,:,偏身感觉缺失,可伴感觉异常,(,麻木,烧灼感,刺痛,僵硬感,),病灶,:,丘脑腹后核,内囊后肢,放射冠后部,延髓背外侧,临床表现,(2),纯,感觉性卒中,(pure sensory stroke,PSS),大脑后动脉闭塞,&,丘脑,中脑小量出血可表现类似,注意,病变对侧,PMH,伴小脑性共济失调,偏瘫下肢重,(,足踝部明显,),上肢轻,面部最轻,指鼻试验,跟膝胫试验,(+),临床表现,(3),共济失调性轻偏瘫,(ataxic-hemiparesis,AH),脑桥基底部上,1/3,与下,2/3,交界处,内囊后肢,&,颞,枕桥束,放射冠,&,半卵圆中心,(,皮质脑桥束,&,锥体束,),病灶,起病突然,症状迅速达高峰,构音障碍,吞咽困难,病变对侧中枢性面舌瘫,对侧手无力,&,精细动作笨拙,(,书写易发现,),指鼻试验不准,轻度平衡障碍,临床表现,(4),构音障碍,-,手笨拙综合征,(dysarthric-clumsy hand syndrome,DCHS),脑桥基底部上,1/3,与下,2/3,交界处,-,基底动脉旁中线支闭塞,内囊膝部,病灶,可视为,AH,变异型,以偏身感觉障碍起病,再出现轻偏瘫,临床表现,(5),感觉运动性卒中,(sensorimotor stroke,SMS),病灶,丘脑腹后核,&,邻近内囊后肢,丘脑膝状体动脉分支,&,脉络膜后动脉丘脑支闭塞,严重精神障碍,痴呆,假性球麻痹,双侧锥体束征,类帕金森综合征,尿便失禁,临床表现,(6),腔隙状态,(lacunar state),表现,-,多发性腔隙性梗死,CT,可见,内囊基底节,区,皮质下白质单个,&,多数,圆形,卵圆形,病灶,边界清晰,无占,位效应,MRI,显示更清晰,CSF,检查正常,EEG,无阳性发现,辅助检查,图,8-9,MRI,显示腔隙性梗死,中老年发病,长期高血压病史,临床表现符合腔隙综合征之一,CT,或,MRI,检查证实与神经功能缺失一致的病灶,EEGCSFDSA,正常,预后良,多在短期内恢复,诊断,&,鉴别诊断,1.,诊断,小量脑出血,&,脑桥出血,脱髓鞘病,囊虫病,Moyamoya,病,脑脓肿,颈动脉颅外段闭塞,转移瘤,2.,鉴别诊断,诊断,&,鉴别诊断,注意与非缺血性梗死腔隙综合征鉴别,目前尚无有效的疗法,有效控制高血压,&,各种类型脑动脉硬化,减少腔隙性卒中发病,是预防本病的关键,扩血管药如脉栓通,增加脑血液供应,促进神经功能恢复,钙离子拮抗剂如尼莫地平减少血管痉挛,改善脑血液循环,降低腔隙性梗死复发率,活血化瘀类中药,控制吸烟,糖尿病,高脂血症等危险因素,治疗,本病预后良好,多数病例病后,23,月恢复,死亡率,&,致残率较低,复发率较高,预后,第五节 脑栓塞,Cerebral Embolism,各种栓子随血流进入颅内动脉,使血管腔急性闭塞,引起相应供血区,脑组织缺血坏死,&,脑功能障碍,概念,栓塞性脑梗死,(embolic infarction),占脑梗死,15%,1.,病因,心源性,:,占,60%75%,常见病因,-,心房颤动,病因,&,病理,根据栓子来源,栓子来源,风湿性心瓣膜病,心内膜炎赘生物,&,附壁血栓脱落,心肌梗死,心房粘液瘤,心脏手术,心脏导管,二尖瓣脱垂,&,钙化,先天性房室间隔缺损,(,静脉反常栓子,),病因,&,病理,非心源性,动脉粥样硬化斑块脱落,肺静脉血栓,骨折,&,手术时脂肪栓,气栓,血管内治疗时血栓脱落,颈动脉纤维肌肉发育不良,(,女性多见,),肺感染,败血症,肾病综合征的高凝状态,1.,病因,来源不明,:,约,30%,的脑栓塞,成人脑血流量约占心血输出量的,20%,脑栓塞发病率占全身动脉栓塞的,50%,脑栓塞占心源性栓子的,90%,可反复发生,常为全身动脉栓塞性的首发表现,病因,&,病理,1.,病因,脑栓塞常见于颈内动脉系统,大脑中动脉多见,病理改变与脑血栓形成基本相同,栓子多发,易碎,移动性,&,可能带菌,(,细菌栓子,),可伴脑炎,脑脓肿,局限性动脉炎,细菌性动脉瘤,脂肪,空气栓子,脑内多发小栓塞,寄生虫性栓子可发现虫体,&,虫卵,可见肺,脾,肾,肠系膜,皮肤,巩膜栓塞,约,30%,脑栓塞合并出血,病因,&,病理,2.,病理,脑栓塞骤然发生可伴脑血管痉挛严重脑梗死,高度提示栓塞性卒中的表现,活动中骤然发生局灶性神经体征而无先兆,起病瞬间即达到高峰,多呈完全性卒中,常见癫,痫发作,如病人有心瓣膜病,心内膜炎,心脏肥大,心律失,常或多灶性脑梗死等体征,提示为心源性栓子,栓塞性卒中的临床表现,要点提示,1.,脑栓塞青壮年多见,活动中急骤发病而无先兆,局灶性神经体征数秒至数分钟达到高峰,多表现完全性卒中,意识模糊,&,清楚,临床表现,颈内,&,大脑中动脉主干栓塞,大面积脑梗死,严重脑水肿,颅内压增高,脑疝,&,昏迷,常见痫,性发作,椎,-,基底动脉系统栓塞常发生昏迷,2.,脑栓塞,前循环约占,4/5,偏瘫,(,上肢重,),偏身感觉障碍,失语,&,局灶性癫痫发作,后循环约占,1/5,眩晕,复视,交叉瘫,&,四肢瘫,共济失调,饮水呛,吞咽困难,构音障碍,临床表现,大脑后动脉栓塞,同向性偏盲,&,皮质盲,基底动脉主干栓塞,突然昏迷,四肢瘫,&,基底动脉尖综合征,临床表现,大多数病人伴风心病,冠心病,&,严重心律失常,心脏手术,长骨骨折,血管内治疗等栓子来源,肺栓塞,(,气急,发绀,胸痛,咯血,胸膜摩擦音,),肾栓塞,(,腰痛,血尿,),肠系膜栓塞,(,腹痛,便血,),皮肤栓塞,(,出血点,&,瘀斑,),常伴,1.CT MRI,检查可显示缺血性梗死,合并出血性梗死高度支持脑栓塞,复查,CT,可发现梗死后出血,&,调整治疗方案,辅助检查,MRA,可发现颈动脉狭窄程度,&,闭塞,2.,腰穿脑压正常,出血性梗死,CSF,呈血性,&,镜下红细胞,感染性脑栓塞CSF,细胞数增高,(,早期粒细胞为主,晚期淋巴细胞为主,),脂肪栓塞,CSF,可见脂肪球,辅助检查,3.ECG,确定心肌梗死,风心病,心律失常,脑栓塞可作为心肌梗死的首发症状,辅助检查,颈动脉源性栓塞,颈动脉超声检查管腔狭窄程度,&,粥样硬化斑块,骤然卒中起病,出现偏瘫,失语等局灶性体征,可伴痫性发作,数秒至数分钟达高峰,心源性栓子来源,诊断,&,鉴别诊断,1.,诊断,合并其他脏器栓塞更支持诊断,CTMRI,可确定脑栓塞部位,数目,伴发出血等,注意与血栓性脑梗死,脑出血鉴别,起病过程极迅速,&,栓子来源可提供脑栓塞证据,诊断,&,鉴别诊断,2.,鉴别诊断,1.,一般治疗与脑血栓形成相同,治疗,颈内动脉,&,大脑中动脉栓塞导致大面积脑梗死,严重脑水肿,&,继发脑疝,小脑梗死易发生脑疝,积极脱水,降颅压治疗,必要时去颅瓣减压术,房颤可用抗心律失常药物,心源性脑栓塞发病后数,h,内用血管扩张剂罂粟碱,麦全冬定,600900mg i.v,滴注,2.,抗凝治疗,房颤或有心源性栓子,动脉夹层,&,高度狭窄,可用肝素预防再栓塞,定期监测凝血功能,&,调整剂量,肝素,华法令用法见第二节,治疗,栓塞复发的高度风险可完全抵消出血风险,脑栓塞抗凝治疗导致梗死区出血很少影响转归,3.,气栓处理,患者取头低,左侧卧位,减压病,-,高压氧治疗,减少气栓,增加脑含氧量,气栓引起癫痫发作,-,抗癫痫治疗,严密观察,脂肪栓,-,扩容剂,血管扩张剂静脉滴注,感染性栓塞,-,选用足量有效的抗生素,治疗,脑栓塞急性期病死率,5%15%,多死于严重脑水肿,脑疝,肺感染,心力衰竭,心肌梗死所致脑栓塞预后差,脑栓塞病人病后,10,日内复发率,10%20%,预后,本章重点,颈内动脉系统,&,椎,-,基底动脉系统,TIA,常见的,特征性症状,脑梗死超早期治疗的病理基础,&,方法,腔隙性梗死最常见的四种临床类型,&,表现,脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床鉴别,壳核,丘脑,脑桥,小脑,脑叶出血的特征性临床表现,脑出血的治疗原则,蛛网膜下腔出血的常见病因,&,急性期主要合并症,&,预防,谢谢！,