瑞福德核保瑞福德健康保险股份有限公司核保核赔专业技术职务管理办法.doc

瑞福德核保瑞福德健康保险股份有限公司核保核赔专业技术职务管理办法
核保核赔专业技术职务治理方法

第一章 总则
第一条 目的
为了加快公司核保核赔的专业化治理进程，完善专业治理制度体系的建设，提高职员专业水平，强化风险操纵，促进公司业务的规范经营与稳健进展，特制定本制度。
第二条 适用对象
本制度适用于专职从事核保、核赔工作的专业技术人员。

第二章　差不多原则
第三条 本公司按照专业化进展和专业化治理的原则，建立从核保核赔助理到首席核保核赔官的梯度专业技术职务体系，实行严格的专业技术任职资格制度，推行贴近市场的薪酬制度。
第四条 公司鼓舞核保人、核赔人参加国际国内核保核赔资格认证考试，并给予一系列优待条件，对参加考试的人员实行考试费用报销制度，对通过资格考试的人员给予奖励，并进行薪酬调整。

第三章 核保人、核赔人专业技术职务体系
第五条　　核保人、核赔人的级别
核保人、核赔人分别在专业技术职务上分为助理、初级、中级、高级、首席核保核赔官五个等级，其中初级、中级、高级每个等级各分三个级别，一级至三级依次递增：
助理：核保助理、核赔助理
核保、核赔助理是指未经聘评，但在本公司健康服务部从事相关核保、核赔专职工作的人员，享有对投保件或理赔件的审核权，但不具有签批权。
初级：核保员一级、核保员二级、核保员三级；
核赔员一级、核赔员二级、核赔员三级
中级：核保主任一级、核保主任二级、核保主任三级；
核赔主任一级、核赔主任二级、核赔主任三级
高级：核保经理一级、核保经理二级、核保经理三级；
核赔经理一级、核赔经理二级、核赔经理三级
首席核保核赔官：为本公司在核保、核赔专业技术系列中最高负责人，代表公司业务治理委员会在承保、理赔实务上进行技术治理，并在总公司业务治理委员会授权下，核签相关业务。
第六条　核保人、核赔人的设置
总公司健康服务部设首席核保核赔官、个险核保人、团险核保人、核赔人。首席核保核赔官限设一名，为全公司个险核保人、团险核保人、核赔人的最高业务级别，指导各层级核保人、核赔人的业务。个险核保人负责个险与银邮渠道保险业务的核保工作，团险核保人负责各分支机构超权限团险业务的核保工作。
各二、三级机构可依照配备标准配置团险核保人、核赔人，在授权的权限范畴进行核保、核赔工作，超过其权限的业务，必须按规定上报总公司审批。
三级以下机构不配备核保人、核赔人，其核保件、理赔件全部由三级机构核保人、核赔人依照授权的权限范畴进行审核，超过三级机构权限的业务，必须按规定上报二级机构审批。

第四章　核保人、核赔人的资格
第七条　　核保人的资格条件
　　核保人资格分初、中、高三级，各须满足下列差不多条件：
　　1、初级：
　　①本公司正式职员，本科以上学历，有两年以上保险、医务、司法及相关工作体会，其中专职从事核保工作一年以上，具有一定电脑业务系统操作基础。
　　②把握保险业务的基础理论知识，核保的专业基础知识及相关学科基础知识。
　　③熟悉产品条款及实务处理流程，能正确执行有关核保方面的方针、政策及制度。
　　2、中级：
　　①本公司业务治理人员，本科以上学历，有五年以上保险、医务、司法及相关工作体会，其中连续从事初级核保工作三年以上，熟悉电脑业务系统操作，有一定英语基础。
　　②较系统地把握保险业务的基础理论知识，核保专业知识及相关学科的理论知识。
　　③较全面的把握保险业务的条款，实务处理方法及差不多原理，并能正确贯彻执行核保方面的方针、政策及制度，具有良好的核保技巧及理念。
　　3、高级：
　　①本公司高级业务治理人员，大学本科以上学历，有八年以上保险、医务、司法及相关工作体会，其中连续从事中级核保工作五年以上，有较好的英语基础，能熟练操作电脑业务系统。
　　②把握保险业务的理论知识，核保专业知识及金融、医学、法律等相关学科的理论知识。
③具有较高的政策水平和核保业务治理工作体会，具有较高的核保技巧及理念。
第八条　　核赔人的资格条件
　　核赔人资格分初、中、高三级，各须满足下列差不多条件：
　　1、初级：
　　①本公司正式职员，本科以上学历，有两年以上保险、医务、法律等相关工作体会，其中专职从事核赔工作一年以上，具有一定电脑业务系统操作基础。
　　②把握保险基础理论知识，人身险理赔及相关学科的基础知识。
　　③熟悉产品条款及实务处理流程，能正确执行有关核赔方面的方针、政策及制度。
　　2、中级：
　　①本公司业务治理人员，本科以上学历，有五年以上相关工作体会，其中连续从事初级核赔工作三年以上，熟悉电脑业务系统操作，有一定英语基础。
　　②较系统地把握保险基础理论知识，人身险理赔专业知识及相关学科的理论知识。
　　③较全面的把握保险条款，实务处理方法及差不多原理，并能正确贯彻执行核赔方面的方针、政策及制度，具有良好的理赔技巧及理念。
　　3、高级：
　　①本公司高级业务治理人员，大学本科以上学历，有八年以上相关工作体会，其中连续从事中级核赔工作五年以上，有较好的英语基础，能熟练操作电脑业务系统。
　　②把握保险理论知识，人身险理赔专业知识及金融、医学、法律等相关学科的理论知识。
③具有较高的政策水平和人身险理赔治理体会，具有较高的理赔技巧及理念。
第九条 首席核保核赔官的资格条件
1、本公司高级业务治理人员，担任总公司健康服务部助理总经理以上职务，大学本科以上学历，有十年以上保险相关工作体会，其中连续从事核保核赔等风险管控工作八年以上，有较好的英语基础，能熟练操作电脑业务系统。
　　2、全面系统地把握保险理论知识，人身险核保、理赔专业知识及金融、医学、法律等相关学科的理论知识。
3、政策水平高，具有丰富的人身险核保、理赔治理体会，具有精湛的核保、理赔技巧及理念，具有丰富的与再保险公司合作体会。
第十条　　核保人、核赔人资格考试
　　1、符合上述初、中、高级资格条件者，可报名参加相应级别的资格考试，考试通过后取得该级别的核保人、核赔人资格。
　　核保人、核赔人资格考试由总公司健康服务部统一组织、命题、监考和评审。
　　资格考试每年举行一次，各级别资格考试的日程、内容和方式由总公司统一安排与策划。
符合考试条件者，在接到考试通知后，可向所在的分支机构报名并进行资格审查，二级机构审定通过后报总公司健康服务部批准。
2、首席核保核赔官资格认定不采取考试形式由公司行政任命。
第十一条　　核保人、核赔人资格确认与保留
　　核保人、核赔人通过资格考试后由总公司健康服务部发放资格确认证书。核保人、核赔人通过资格考试后取得的相应资格有效期限为两年，期满后如仍在原资格相对应的岗位从事核保、核赔工作且任期考核合格的，可连续保留原资格。

第五章　核保人、核赔人的聘任
第十二条　　核保人、核赔人聘任原则
　　１、核保人、核赔人的聘任的前提条件必须取得相应级别的核保人、核赔人资格，能够低聘但不能超过相应资格高聘。
　　２、 同一人可同时分别获聘个险核保人与团险核保人，但若被聘为核赔人者，在聘期内，不再聘其为核保人。
第十三条　　评聘程序
　　初级核保人、核赔人的聘任，由当地机构负责举荐、二级机构考核评议并报总公司健康服务部批准，由总公司总裁室签发聘任证书。
　　中级以上核保人、核赔人的聘任，由各二级机构举荐，总公司健康服务部考核评议，由总公司总裁室签发聘任证书。
首席核保核赔官由总公司健康服务部举荐，由总公司总裁室审定并签发聘任证书。
聘任工作每年进行一次，由总公司核保、核赔专业技术职务评聘小组统一组织。
第十四条　　聘期及聘任变更
　　核保人、核赔人的聘任期为二年。
　　聘任期满后，可依照综合考核成绩在相应资格级别范畴内晋升、续聘或解聘。在聘期内不称职者可中途解聘。
　　聘任变更程序与评聘程序相同。
第十五条　　核保人、核赔人调动申报
　　在聘期中，核保人、核赔人调离核保、核赔工作岗位的，须由二级机构人事部门向总公司人力资源部和总公司健康服务部报批。

第六章　核保人、核赔人的职责
第十六条　　核保人的职责如下：
　　1、保险业务的条款及有关政策法规说明；
　　2、对保险业务风险进行选择和评估；
　　3、与保险业务承保或契约内容变更（复效、加保、续期等）有关的各项审核与签批；
　　4、对公司核保政策、规定的贯彻宣传和普及；
　　5、对新契约实务作业规则及核保规定提出合理化建议；
　　6、核保资料、数据的积存、统计与分析；
　　7、与公司内部相关部门的联系与沟通；
　　8、对下级核保人员进行指导及培训；
　　9、对保险展业人员进行有关风险操纵和核保实务方面的指导和培训；
10、有效地防范及操纵风险。
第十七条　　核赔人的职责如下：
　　1、保险业务的条款及有关政策法规说明；
　　2、保险理赔案件的审核与签批；
　　3、理赔纠纷的和谐与处理；
　　4、对公司核赔政策、规定的贯彻宣传和普及；
　　5、对理赔实务作业规则及核赔规定提出合理化建议；
　　6、核赔资料、数据的积存、统计与分析；
　　7、与公司内部相关部门的联系与沟通；
　　8、对下级核赔人员进行指导及培训；
　　9、对保险展业人员进行有关风险操纵和核赔实务方面的指导和培训；
10、理赔调查及道德风险的防范。

第七章　核保人、核赔人的治理
第十八条　　核保人、核赔人的治理
　　1、治理原则
　　核保人、核赔人治理适用专业与行政系列相分离，在专业技术上实行“垂直领导、归口治理、分级授权，逐级负责”的原则。
　　2、主管机构
总公司健康服务部是全系统核保人、核赔人归口主管机构，负责核保人、核赔人制度的健全及核保、核赔体系的有效运作。

第八章　核保人、核赔人的技术权限
第十九条　　授权规则
　　核保人、核赔人在授权范畴内对核保件、理赔件进行独立审核与签批。
　　各分支机构的最高级别核保人、核赔人的权限确实是该机构的最高核保、核赔权限。
第二十条　　权限
一、各级个险核保人的核保权限规定如下表：
岗位
核保保额权限
核保决定
SUM（D）≤
SUM（A）≤
SUM（Z）≤
次标加费
延期拒保
核保助理
--
--
--
--
--
核保员一级
10万
20万
5万
--
--
核保员二级
30万
50万
10万
EM≤50%
--
核保员三级
50万
100万
20万
EM≤100%
√
核保主任一级
100万
200万
40万
EM≤150%
√
核保主任二级
100万
200万
50万
EM≤150%
√
核保主任三级
150万
300万
50万
EM≤150%
√
核保经理一级
200万
300万
80万
EM≤200%
√
核保经理二级
300万
500万
80万
EM≤200%
√
核保经理三级
500万
800万
80万
EM≤200%
√
首席核保核赔官
同投保规则制定的最高上限，但在总公司业务治理委员会授权下，可核签超最高上限的业务。
（方框中“√”代表有对应权限）
注：①SUM（D）：被保险个体累计疾病死亡最高给付金额；SUM（A）：被保险个体累计意外死亡最高给付金额；SUM（Z）：被保险个体累计重大疾病保险金额；
②EM：额外死亡率；
③银邮业务核保人权限同个人业务；
④各核保级别权限中被保险个体累计失能最高给付金额、累计护理最高给付金额等同于同级别累计疾病死亡最高保险金额。

二、各级团险核保人的核保权限规定如下表：
岗位
核保保额权限
短险折扣比例
SUM（D）≤
SUM（A）≤
SUM（Z）≤
意外险>=
健康险>=
核保助理
--
--
--
--
--
核保员一级
20万
30万
10万
0.7
0.8
核保员二级
30万
40万
20万
0.6
0.7
核保员三级
80万
120万
40万
0.5
0.6
核保主任一级
100万
150万
50万
0.4
0.5
核保主任二级
200万
300万
50万
0.3
0.4
核保主任三级
300万
400万
50万
0.3
0.4
核保经理一级
400万
500万
80万
0.3
0.3
核保经理二级
500万
600万
80万
0.2
0.2
核保经理三级
500万
800万
80万
0.2
0.2
首席核保核赔官
同投保规则制定的最高上限，但在总公司业务治理委员会授权下，可核签超最高上限的业务。
注：SUM（D）：团体险被保险个体累计疾病死亡最高给付金额；SUM（A）：团体险被保险个体累计意外死亡最高给付金额；SUM（Z）：团体险被保险个体累计重大疾病保险金额；各核保级别权限中被保险个体累计失能最高给付金额、累计护理最高给付金额等同于同级别累计疾病死亡最高保险金额。

三、各级核赔人的核赔权限（签批权）规定如下表：（单位：万元）
个险业务：
项目
级别
身故/残疾责任
重大疾病责任
医疗费用/日额责任
拒付件
协议通融给付件
豁免保费
核赔助理
--
--
--
--
--
--
核赔员一级
≤2
≤1
≤0.1
--
--
--
核赔员二级
≤4
≤2
≤0.3
--
--
--
核赔员三级
≤6
≤3
≤0.5
≤0.5
--
≤0.5
核赔主任一级
≤8
≤5
≤1
≤2
≤0.5
≤2
核赔主任二级
≤10
≤7
≤1.5
≤4
≤1
≤4
核赔主任三级
≤12
≤10
≤2
≤6
≤1.5
≤6
核赔经理一级
≤18
≤14
≤5
≤9
≤2.5
≤9
核赔经理二级
≤30
≤20
≤10
≤15
≤5
≤15
核赔经理三级
≤50
≤30
≤15
≤20
≤10
≤20
首席核保核赔官
同核赔经理三级权限，但在总公司业务治理委员会授权下，可核签超核赔经理三级权限的业务。
团险业务：
项目
级别
身故/残疾责任
重大疾病责任
医疗费用/日额责任
拒付件
协议通融给付件
豁免保费
核赔助理
--
--
--
--
--
--
核赔员一级
≤2
≤1
≤0.2
--
--
--
核赔员二级
≤6
≤3
≤0.6
≤1
--
≤1
核赔员三级
≤9
≤5
≤1
≤2
--
≤2
核赔主任一级
≤12
≤8
≤2
≤4
≤1
≤4
核赔主任二级
≤15
≤10
≤4
≤6
≤1.5
≤6
核赔主任三级
≤20
≤15
≤6
≤8
≤2
≤8
核赔经理一级
≤30
≤25
≤9
≤12
≤4
≤12
核赔经理二级
≤50
≤40
≤15
≤20
≤8
≤20
核赔经理三级
≤80
≤50
≤20
≤30
≤10
≤30
首席核保核赔官
同核赔经理三级权限，但在总公司业务治理委员会授权下，可核签超核赔经理三级权限的业务。
注：各核赔级别权限中被保险个体失能最高给付金额、护理最高给付金额等同于同级别身故/残疾最高保险金额。

第九章 核保人、核赔人的考核
第二十一条 考核目的
通过考核核保、核赔工作业绩，客观评判核保人、核赔人的专业素养与水平，并以此作为核保人、核赔人聘任、晋升、续聘、解聘及奖惩的基础。
第二十二条　　考核的内容
考核的内容及范畴为以下几个方面：基础知识的把握及专业素养水平、　　执行公司的核保核赔政策，遵守公司核保核赔制度、核保核赔的质量和时效、综合治理及分析水平、开展核保核赔培训的质量与水平、与相关部门的沟通能力、工作态度、客户中意度等。
第二十三条　　考核的方法
　　二级机构核保助理、核赔助理的考核由二级机构健康服务部负责；初级以上核保人、核赔人的考核由总公司健康服务部负责，首席核保核赔官的考核由总公司总裁室负责，具体考核指标及程序另行制定。
核保人、核赔人的考核每年度进行一次。
第二十四条　　考核的评判
　　考核评判分四个等级：优秀、良好、合格、不合格。
　　总公司为每一位核保人、核赔人建立独立工作档案，每次考核结果均予以记录。

第十章 核保人、核赔人的外部考试
第二十五条 公司鼓舞并支持职员参加各类专业学习及考试，其中包括中国保险行业协会人身保险核保核赔师资格考试、国际寿险治理协会（LOMA）寿险和健康险核保师( Underwriting Life and Health Insurance, UND386)考试，北美核保师协会(ALU)寿险核保师考试等。关于以上任一考试通过者，均可报销其中一种考试费用。
第二十六条 关于已获得公司核保核赔考试费用报销的人员，如为公司服务未满五年离职者，需赔偿公司的教育培训费。赔偿教育培训费等于（5—已为公司服务年限）÷5×在公司累计获得的考试费用报销额。公司主动提出解除劳动合同的不在此列。
第二十七条 对入司前已通过考试或已取得资格的考试费用不予报销。
第二十八条 取得中国保险行业协会人身保险核保核赔师资格者，或取得北美核保师协会(ALU)寿险核保师资格者，公司一次性给予10000元奖励。
第二十九条 其他国内国际核保核赔考试由总公司健康服务部比照上述规定审定后执行。

第十二章 附则
第三十条 本制度由总公司健康服务部负责说明。
第三十一条 本制度自下发之日起实施。