1.保健食品申办资料范本2.doc

申办《保健食品经营企业卫生许可证》

申
报
资
料

申请人：（盖章）
联系人：
联系电话： 手机：
申请日期： 年 月 日
受理编号： （受理窗口统一填写）

申报资料目录

序号
内 容
页 码
1
《保健食品经营企业卫生许可证》申请表
2、3
2
法定代表人（如有）、企业负责人的资格证明（身份证、学历证书、职称证书复印件）
4、5
3
工商行政管理部门出具的证明文件复印件
（《企业名称预先核准通知书》或《工商营业执照》）
6
4
经营场所和仓库总平面图
7
5
企业保健食品卫生管理体系情况（企业卫生管理机构成立文件、企业卫生管理组织机构图、卫生管理人员的任命文件、卫生管理规章制度目录。）
8～12
6
企业从业人员情况（企业从业人员一览表、企业从业人员健康体检一览表、企业从业人员有效的健康证明复印件、企业从业人员培训记录表、企业从业人员培训证明复印件）
13～17
7
经营场所和仓库合法证明文件复印件
18、19
8
已取得的其他证书（《药品经营许可证》或卫生部门发放的《食品卫生许可证》）
20
9
申请《保健食品经营企业卫生许可证》确认书
21
10
《授权委托书》（凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人的提交）
22

受理编号：

受理日期： 年 月 日

保健食品经营企业卫生许可证

申 请 表

申报人

申报日期 年 月 日

广东省江门市食品药品监督管理局制

申 报 人 名 称

传 真 电 话

经 营 地 址

邮 政 编 码

仓 库 地 址

邮 政 编 码

法 定 代 表 人

联 系 电 话

企 业 负 责 人

联 系 电 话

经 营 方 式

经 济 性 质

申请经营项目

已批准经营项目*

原 许 可 证 号*

原发证日期

申 请 单 位 保 证 书

本单位所填报内容及提供的经营场地、仓储等资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。

申报人（盖章）： 法定代表人
（或企业负责人） 签字：

年 月 日 年 月 日
*申请换证的填写

企业法定代表人身份证、学历证明（职称证明）的复印件

要求：
1、身份证正反两面都要复印。
2、学历证明为最高学历证书复印件。
3、如有职称的提供本人所取得的最高职称证书复印件。

企业负责人身份证、学历证明（职称证明）的复印件

要求：
1、身份证正反两面都要复印。
2、学历证明为最高学历证书复印件。
3、如有职称的提供本人所取得的最高职称证书复印件。

工商证明材料复印件：

要求：
1、已取得营业执照的，提供《营业执照》副本复印件
2、未取得营业执照的，提供工商行政管理部门出具的《企业名称预先核准通知书》复印件

经营场所和仓库总平面图

要求：
1、平面布局图应按比例绘制，标明实际大小,并标示各分区，包括摆放、存放区划图；注明各区域实际面积。
2、在超市等其他商业企业内设立零售保健食品店（柜）的，必须具有独立的摆放区域。
3、经营场所与仓库与经营规模相适应，经营方式为批发的应设置有40平方米以上的仓库，经营方式为零售的可不设置仓库。

江门市蓬江区御宸堂保健食品经营部文件

关于成立卫生管理机构的通知

各员工：
为加强我公司保健食品经营的监督管理工作，确保公司经营环境符合卫生管理要求，保证保健食品的质量，经公司研究决定，成立卫生管理机构（附卫生管理组织机构图）。

二〇一一年三月十五日

江门市蓬江区御宸堂保健食品经营部文件

卫生管理组织机构图

企业负责人
陈承

验收员 陈承

养护员 陈承

营
业
员
陈承
陈军健

卫生管理员
陈军健

门

江门市蓬江区御宸堂保健食品经营部文件

关于陈承同志职务任命的通知

各员工：
为加强保健食品经营的监督管理工作，保证保健食品的质量，根据工作需要，经公司研究决定，现任命陈承同志为企业负责人。
特此通知。

二〇一一年三月十五日

江门市蓬江区御宸堂保健食品经营部文件

关于陈军健同志职务任命的通知

各员工：
为加强保健食品经营的监督管理工作，保证保健食品的质量，根据工作需要，经公司研究决定，现任命陈军健同志为卫生管理员。
特此通知。

二〇一一年三月十五日

16

江门市蓬江区御宸堂保健食品经营部文件

卫生管理规章制度目录

1、人员岗位职责
2、保健食品购进资格与凭证管理制度
3、保健食品购进与验收管理制度
4、保健食品储存与养护管理制度
5、保健食品销售管理制度
6、卫生管理制度
7、体检制度
8、培训制度

江门市蓬江区御宸堂保健食品经营部
从业人员一览表
序号
姓名
性别
年龄
学历
职称
岗位
备注
1

——
法定代表人

2
陈承
男
27
初中
——
企业负责人

3
陈军健
男
26
初中
——
卫生管理员

4
陈承
男
27
初中
——
养护员

5
陈军健
男
26
初中
——
营业员

江门市蓬江区御宸堂保健食品经营部
体检记录表（2011年度）
序号
姓名
性别
年龄
岗位
体检单位
体检结果
体检时间
1

法定代表人
江门市疾病预防控制中心

2
陈承
男
27
企业负责人
江门市疾病预防控制中心
合格（附健康证）
2011年3月
3
陈军健
男
26
卫生管理员
江门市人民医院
合格（附体检表）
2011年3月
4
陈承

男
27
验收/养护员
江门市人民医院
合格（附体检表）
2011年3月
5
陈军健
男
26
营业员
江门市人民医院
合格（附体检表）
2011年3月

江门市蓬江区御宸堂保健食品经营部
培训记录表（2011年度）
序号
姓名
岗位
培训日期
培训内容
培训单位
培训结果
备注
1

法定代表人

保健食品法律法规
江门市食品药品
监督管理局
合格

2
陈承
企业负责人
2011年3月15日
保健食品法律法规
江门市食品药品
监督管理局
合格

3
陈军健
卫生管理员
2011年3月15日
保健食品法律法规
江门市食品药品
监督管理局
合格

4
陈承
验收/养护员
2011年3月15日
保健食品法律法规
陈承
合格

5
陈军健
营业员
2011年3月15日
保健食品法律法规
陈承
合格

从业人员有效的健康证明复印件：

要求：
1、按照企业人员序号排列。
2、县级以上卫生、疾控部门出具的体检表或健康证复印件。

从业人员有效的培训证明复印件：

要求：
1、按照企业人员序号排列。
2、经营方式为批发的提供三人以上从业人员参加保健食品法律、法规、规章及食品卫生知识培训学习的合格证明；
3、经营方式为零售的提供二人以上从业人员参加保健食品法律、法规、规章及食品卫生知识培训学习的合格证明

经营场所产权证明复印件：

要求：
1、如为企业自有物业，应提供产权证明（房产证）复印件。
2、如为企业租赁，提供租赁协议和出租方的产权（房产证）证明复印件。

仓库产权证明复印件：

要求：
1、如为企业自有物业，应提供产权证明（房产证）复印件。
2、如为企业租赁，提供租赁协议和出租方的产权（房产证）证明复印件。
3、经营场所与仓库与经营规模相适应，经营方式为批发的应设置有40平方米以上的仓库。

已取得的其他证书复印件：

要求：
1、已取得《药品经营许可证》的企业，提供《药品经营许可证》正本复印件。
2、已取得卫生部门发放的《食品卫生许可证》（经营类）且许可项目中有“保健食品”或“定型包装食品”的企业，提供相应许可证复印件。

申请《保健食品经营企业卫生许可证》确认书

广东省江门市食品药品监督管理局：
本申请人已递交申请《保健食品经营企业卫生许可证》的申报资料，并按要求已做好以下准备：
1、各项工作已按照“江门市《保健食品经营企业卫生许可证》验收暂行标准”的相关要求准备就绪，可随时接受现场检查；
2、现场检查时有关人员（企业负责人、卫生管理员）在岗；
3、文件资料、设施设备齐全
4、现场检查时能提供相关证明文件的原件（企业相关人员的学历证明、职称证明、培训证明、企业注册地址、仓库地址租赁合同、《企业名称预先核准通知书》或《工商营业执照》等）。
如若不能在贵局安排的时间内接受现场检查，同意退回申报资料。

签企业签章
年 月 日
授权委托书
(行政许可事项)
委托人：张三
工作单位：江门市××保健食品有限公司 职 务：法定代表人
联系电话： 1382807527*
被委托人：王五
工作单位：江门市××保健食品有限公司 职 务：卫生管理员
联系电话： [phone] 手 机： 1382807527*
兹委托 王五 在广东省江门市食品药品监督管理局办理 申办《保健食
品经营企业卫生许可证》 事宜。
授权范围：1、接受行政机关依法告知的权利。
2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。
3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。
4、签收 《保健食品经营企业卫生许可证》 批件的权利。
5、其他权利 。
委托期限自 2008 年 3 月 28 日至 2008 年 5 月 27 日。

张三
(委托人单位公章) 被委托人：王五
2008年3月28日 2008年3月28日

注：已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。

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