中国第五次幽门螺旋杆菌感染诊治共识解读.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/5,#,中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识,解读,讲者：,医院：,共识内容分为六个部分进行陈述,哪些病人应该治疗,如何诊断,Hp,感染,如何有效治疗,检测方法,治疗方法,幽门螺杆菌感染,适应症,胃癌,幽门螺杆菌感染,特殊人群,幽门螺杆菌感染,胃肠道微生态,新共识的内容：三大重点内容,+,三个关注问题,幽门螺杆菌感染,幽门螺杆菌感染,幽门螺杆菌感染,根除治疗,检测,幽门螺杆菌感染,胃癌,特殊人群,幽门螺杆菌感染,幽门螺杆菌感染,胃肠道,微生态,根除适应证,第一部分：根除适应证,幽门螺杆菌感染,根除适应证,有争议的问题,根除的益处,根除幽门螺杆菌的适应证,根除适应证的重要内容及新增内容,Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,早期胃肿瘤已行,内镜下切除,或手术次全切除,服药期计划长期服用非类固醇类抗炎药,（,NSAID,）治疗,（包括低剂量阿司匹林）,强烈推荐,长期服用质子泵抑制剂（,PPI,）,根除治疗对象扩展至无症状者（证实有幽门螺旋杆菌感染）,根除幽门螺杆菌的适应证,(1),幽门螺杆菌阳性疾病,强烈推荐,推 荐,消化性溃疡,(,不论是否活动和有无并发症史,),胃黏膜相关淋巴组织（,MALT,）淋巴瘤,慢性胃炎伴消化不良症状,治疗作用,慢性胃炎、非溃疡性消化不良和功能性消化不良关系示意图,慢性胃炎强调内镜或组织学改变,NUD,或,FD,强调消化不良症状,刘文忠,.,中华消化杂志,2002;22:581-2,根除幽门螺杆菌的适应证（,2,）,幽门螺杆菌阳性疾病,强烈推荐,推 荐,慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂,早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除,长期服用质子泵抑制剂,胃癌家族史,计划长期服用,NSAID,（包括低剂量阿斯匹林）,早期胃癌,息肉,上皮肉瘤变,（异型增生）,内镜黏膜下剥离,（,ESD,）,内镜下黏膜切除,（,EMR,）,长期服用质子泵抑制剂,服用,PPI,后胃内,pH,上升，有利于幽门螺杆菌从胃窦向胃体位移,;,胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸。,根除幽门螺杆菌的适应证,(3),幽门螺杆菌阳性疾病,强烈推荐,推 荐,不明原因的缺铁性贫血,特发性血小板减少性紫癜（,ITP,）,其他幽门螺杆菌相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、,Mntrier,病）,治疗作用,根除幽门螺杆菌的适应证,(4),幽门螺杆菌阳性疾病,强烈推荐,推 荐,证实有幽门螺旋杆菌感染,H.pylori,感染可以在人,-,人之间传播，因此不管有无症 状和（或）并发症，它是一种感染性疾病，根除治疗对象可扩展至无症状者。,获益各异：,有胃癌发生高风险、有症状和（或）并发症者获益较高，无症状、无并发症及低风险者获益较低。,有一定潜在风险：增加耐药性，掩盖病情。,Malfertheiner P,Megraud F,OMorain CA,et al.Management of,Helicobacter pylori,infection-the Maastricht V/Florence Consensus,Report J.Gut,2017,66(1):6-30.,幽门螺杆菌感染,根除适应证,有争议的问题,是否实施“,Hp,检测和治疗”策略,根除,Hp,对,GERD,的影响,幽门螺杆菌感染的“检测和治疗”策略“,test and treat”strategy,年龄可根据当地消化道肿瘤发病率调整,呼气试验，或粪便抗原试验,幽门螺杆菌,检测,阳性,年龄,95%,。,在上述情况下，如,幽门螺杆菌,检测阴性，要高度怀疑假阴性,13,C,-,尿素呼气试验,测试值在临界值,(Cut-off value),附近时结果不可靠。,临界值,阳性,阴性,4,6,2,Gisbert JP,et al.Aliment Pharmacol Ther.2004;20:1001-17,可间隔一段时间后再次检测,或用其他方法检测,。,第三部分：根除治疗,幽门螺杆菌感染,根除治疗,背景,标准三联疗法,标准三联疗法根除幽门螺杆菌,国际、随机、双盲、安慰剂对照根除幽门螺杆菌研究,Lind T,et al.helicobacter 1996;1138-44,全球标准三联的,Hp,根除率,符合,Maastricht III,标准三联（,PPI+A+C,）,成人初治,Graham DY,et al.Gut 2010 59:1143-1153,80%,95%,标准三联已不再适合作为一线疗法,耐药率上升是根除率下降的主要原因,中国幽门螺杆菌耐药率调查,中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组,/,全国幽门螺杆菌科研协作组,.,胃肠病学,2007;12:525-530,甲硝唑,40%70%,克林霉素,20%50%,左氧氟沙星,20%50%,幽门螺杆菌耐药率,(562,株细菌,),阿莫西林,0%5%,四环素,0%5%,呋喃唑酮,0%1%,江西,Hp,耐药的变化情况,近,15,年耐药率变化,20102011,年耐药率,如何提高幽门螺杆菌根除率？,无铋剂,Maastrichr-,4,标准三联疗法,序贯疗法,序贯,-,标准三联方案根除幽门螺杆菌对比,多中心研究,伴同疗法,左氧氟沙星三联疗法,铋剂四联疗法,经典铋剂四联疗法根除幽门螺杆菌,标准三联疗法加铋剂可提高疗效,方 案,根 除 率,ITT%(n),PP%(n),LCA,三联,75.0(27/36),79.4(27/34),LCA,三联,+,铋剂,85.7(30/35),93.8(30/32),LCM,三联,73.2(30/41),78.9(30/38),LCM,三联,+,铋剂,81.8(27/33),90.0(27/30),牟方宏、胡伏莲等,.,胃肠病学,2007:12:531-534,幽门螺杆菌根除治疗多中心研究,Lv NH,et al.Helicobacter 2011;16(Suppl.1):87,方 案,根除率,(n),ITT,分析,PP,分析,三联疗法,7,天,73.8(107/145),79.7(107/134),三联疗法,10,天,79.3(115/145),85.2(115/135),四联疗法,7,天,82.8(120/145),86.9(120/135),四联疗法,10,天,86.9(126/145),91.3(126/138),铋剂四联疗法疗效与疗程,方 案,根 除 率,ITT%(n),PP%(n),标准铋剂四联,-7d,79.1(34/43),82.9(34/41),标准铋剂四联,-10d,88.9(40/45),90.9(40/44),郑青 等,.,胃肠病学,2008;12:531-534,标准三联加铋剂,14,天疗法有很高幽门螺杆菌根除率,方 案 根 除 率,ITT,(n),PP%(n),四联,-7,天,80.0(64/80),82.0(64/78),四联,-14,天,93.7(75/80),97.4(75/77),p,值,0.01,0.01,Lu H,et al.Helicobacter 2010;15:233-238,铋剂四联疗法疗程与疗效,Maastrichr-,4,新共识,幽门螺杆菌感染,根除治疗,推荐经验性铋剂的四联方案疗程为,10,或,14d,方案推荐,根除幽门螺杆菌的药物,RBC,铋剂四联疗法的抗生素选择,阿莫西林,克拉霉素,四环素,甲硝唑,呋喃唑酮,左氧氟沙星,敏感抗生素,耐药抗生素,铋剂,+PPI+,两种抗生素,推荐的根除幽门螺杆菌方案,初次治疗,(initial therapy),补救治疗,(rescue therapy),一线方案（,first line,）,?,二线方案（,second line,）,?,新共识推荐的四联方案*中抗生素剂量和用法,注：标准剂量,(,质子泵抑制剂,+,铋剂,)(2,次,/d餐前半小时口服,)+2,种抗生素,(,餐后口服,),。标准剂量质子泵抑制剂为艾司奥美拉唑,20 mg,、雷贝拉唑,10 mg(,或,20 mg),、奥美拉唑,20 mg,、兰索拉唑,30 mg,、潘托拉唑,40 mg,、艾普拉唑,5 mg,，以上选一；标准剂量铋剂为枸橼酸铋钾,220 mg(,果胶铋标准剂量待确定,),二次治疗失败后的处理,第一次治疗,第二次治疗,两次治疗失败后的推荐,需评估再次根除治疗风险,-,获益比,:,方案需有经验的医生在全面评估、分析可能失败原因基础上，精心设计。,如有条件，可进行药敏试验，但作用有限。,实施中需注意的问题,既往抗生素应用史,(,克拉霉素、左氧氟沙星等,),药物过敏史和潜在不良反应,史,伴随疾病,(,影响药物代谢、排泄，增加不良反应,),年龄,(,高龄者药物不良反应增加，而某些根除指证获益降低,),根除指证,(PUD,根除率高于,NUD;,获益大小,),吸烟,(,降低疗效,),实施中需注意的问题,实施中需注意的问题,受,CYP219,基因多态性影响较小的,PPI,20mg bid,20mg bid,抑酸作用更强,新的钾竞争酸阻断剂沃诺拉赞,Vonoprazan,青霉素过敏铋剂四联方案,四环素,+,甲硝唑,四环素,+,呋喃唑酮,四环素,+,左氧氟沙星,克林霉素,+,呋喃唑酮,克林霉素,+,甲硝唑,克林霉素,+,左氧氟沙星,四环素与甲硝唑或呋喃唑酮的组合方案已得到推荐,刘文忠,谢勇,成虹,等,.,第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告,根除治疗共识推荐总结,含克林霉素、甲硝唑或是左氧氟沙星的三联疗法应行药物敏感实验,第四部分：,H.pylori,感染与胃癌,血,胃黏膜萎缩和,(,或,),肠化生发生前实施,H.pylori,根除治疗可更有效地降低胃癌发生风险,血清胃蛋白酶原和,H.pylori,抗体联合检测可用于筛查有胃黏膜萎缩的胃癌高风险人群,目前认为,H.pylori,感染是预防胃癌最重要可控的危险因素,第四部分：胃癌高发人群策略,为“血清学活检”与内镜检查结合，有助于提高胃癌预防水平,根除,H.pylori,在胃癌高发区人群中有成本,-,效益比优势,高发区人群中，推荐,H.pylori,“,筛查和治疗,”,策略,推荐在胃癌高风险个体筛查和根除,H.pylori,除,H.pylori,后有胃黏膜萎缩和,(,或,),肠化生者需要随访,第四部分：,H.pylori,感染与胃癌,应该提高公众预防胃癌的知晓度,我国是胃癌高发国家，我国发现的胃癌多数是晚期，预后差。,内镜检查是早期发现胃癌的主要方法,根除,H.pylori,可降低胃癌发生率,有家族史者是胃癌发生高风险个体,纠正不良因素，增加新鲜蔬菜和水果摄入,第四部分：,H.pylori,感染与胃癌,H.pylori,胃炎作为一种感染性疾病，用有效疫苗预防感染无疑是最佳选择。但有效的,H.pylori,免疫研制并不容易，直至最近才初见曙光。,有效的,H.pylori,疫苗将是预防感染的最佳措施,Zeng M,Mao XH,Li JX,et al.Efficacy,safety,and immunogenicity ofan oral recombinant,Helicobacter pylori,vaccine in children in China:a randomised,double-blind,placebo-controlled,phase 3 trial J.Lancet,2015,386(10002):1457-1464.,第五部分：特殊人群,H.pylori,感染,不推荐对,14,岁以下儿童行常规检测,H.pylori,。,推荐对消化性溃疡儿童患者行,H.pylori,检测和治疗。,因消化不良行内镜检查的儿童建议行,H.pylori,检测与治疗,儿童,第五部分：特殊人群,H.pylori,感染,老年人,(,年龄,70,岁,),对根除,H.pylori,治疗药物的耐受性和依从性降低，发生抗生素不良反应的风险增加。,另一方面，非萎缩性胃炎或轻度萎缩性胃炎患者根除,H.pylori,预防胃癌的潜在获益下降。,老年人中相对突出的服用阿司匹林和,NSAID,和维生素,B12,吸收不良等已列入成人,H.pylori,根除指征。,老人：风险增加应进行获益,-,风险评估，个体化处理,第六部分：,H.pylori,感染与胃肠道微生态,H.pylori,根除治疗可短期影响肠道菌群，其远期影响尚不明确,某些益生菌可在一定程度上降低,H.pylori,根除治疗引起的胃肠道不良反应,益生菌是否可提高,H.pylori,根除率尚有待更多研究,THANK YOU,