宫颈癌讲稿.ppt

宫 颈 癌 （,cervical cancer,）,病例,病例：患者，女，,40,岁，不规则阴道流血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，子宫大小正常，活动良，宫旁无明显增厚。,问题：如何处理，可否手术？,概述,子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，它是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶性肿瘤。,据统计,80,年代在全世界每年新发子宫颈癌为,461,万，死亡为,20,万以上。我国每年新病例为,13.15,万，约占总数,1/3,。据我国,70,年代全国死亡回顾调查统计，每年全国有,70,万人死于恶性肿瘤，其中子宫颈癌死亡人数为,5.3,万。,本病的发病有明显的地理差异。发病率最高在发展中国家，尤其是亚洲、南美洲及非洲的一部分地区。最低在澳大利亚、新西兰、南欧、北美。地理分布反映了宫颈癌的发病与经济发展有关，但不是唯一因素。从地理分布还可看出对性行为持保守态度的国家尽管经济发展不一样，但宫颈癌的发病率均较低，如西班牙、以色列、爱尔兰和科威特,在我国宫颈癌的分布主要在中部地区，不论在省、市、县区的分布都有聚集现象，农村高于城市，山区高于平原，构成了秦岭山脉西段的高发地带。,近,40,年来国内外都已普遍应用阴道脱落细胞防癌涂片检查，宫颈癌的发病率已明显下降。死亡率也随之不断下降。,病 因,1.,性行为,多个性伴侣、早期性行为与早婚、性生活紊乱、在,18,岁以前有性生活或,20岁结婚，因此时其下生殖道发育尚未成熟，青春期宫颈处于鳞状上皮化生期，对致癌因素的刺激比较敏感，一旦感染某些细菌或病毒，又在多个男子性关系刺激下而发展致癌。有人调查，初婚年龄在,18,岁以下者，比,25,岁以上患病率高,13.3,倍。,2.,分娩因素,：,多产、密产：分娩对宫颈的创伤及妊娠时内分泌及营养改变的作用。,有人认为多产密产与宫颈癌密切相关，调查：分娩,1,3,次患病率最低（,110.38/10,万），分娩,7,次以上明显增高（,377.52/10,万）表明很可能是妊娠期免疫功能的低下促使病毒的活性增高所致,。,3.,人乳头瘤病毒（,HPV,）,90%,宫颈癌伴有高危型,HPV,感染,近年大量研究表明，生殖道,HPV,感染在宫颈癌病因中具有重要的作用。在宫颈癌中，,HPV16,及,18,型的检出率最高。另：,疱疹病毒,II,型,与宫颈癌发病有关。,4,男性性行为及有关因素,：,宫颈癌配偶的性伴侣数远较对照组配偶的性伴侣数为多，大多有各种性病史。高危男子与宫颈癌关系密切的论点也被重视。,高危男子,：凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患有宫颈癌者均为高危男子。配偶阴痉癌其妻子较其他妇女宫颈癌的危险性高,36,倍。,总之发病不是单一因素，各种因素之间有无协同和对抗作用，或可能还有更重要的危险因素有待进一步研究。,组织发生和发展,子宫颈移行带是宫颈癌的好发部位,.,目前认为宫颈癌的发生及发展是由量变到质变的过程,.,移行带区鳞状上皮化生的过程中,受不良因素刺激形成,CIN,逐渐演变成浸润癌约需,10-15,年,.,病 理,1.,鳞状细胞癌：占,80%,85%,（,1,）巨检：分四种类型,外生型,：最常见。如菜花状、质脆，初起为息肉、乳头状隆起。,内生型,：癌灶向宫颈深部组织浸润，颈管扩张，外观光滑。,溃疡型,：上述两型继续发展，宫颈缺损、空洞、溃疡。,颈管型：,病灶发生在颈管内，易转移至盆腔淋巴结,（,2,）显微镜检,1,）镜下早期浸润癌：肉眼未见癌灶，在镜下发现。原位癌基础上有小滴状、锯齿状癌细胞团突破基地膜，侵润间质。,2,）宫颈浸润癌：超出早期侵润癌侵润间质范围，临床可见癌灶。,根据细胞分化程度分级：,级 角化性大细胞癌 分化好，核分裂相 ,2/HPF,级 非角化性大细胞 中度分化，细胞大小不一，分裂相,2 4/HPF,级 小细胞型，低分化，核分裂相,4/HPF,2,、腺癌：占,15-20%,（,1,）巨检：,来自宫颈管，,并浸润宫颈管壁，病灶向宫颈管内生长，,外观可完全正常，但宫颈膨大如桶状，,预后差。,（,2,）显微镜,1,）粘液腺癌：最常见。来源于宫颈管柱状细胞，可有腺体结构，腺上皮细胞增生，异型性明显分高、中、低分化。,2,）宫颈恶性腺瘤：又称,微偏的腺癌,。属高分化宫颈内膜腺癌，常有淋巴结转移。,子宫颈腺癌,3,、鳞腺癌：同时含腺癌和鳞癌两种成分,。,占宫颈癌的,3,5%,4,、其他：淋巴瘤、神经内分泌癌等,转移途径,1,、,直接蔓延,：最常见。癌组织可直接蔓延 而侵犯邻近组织。,2,、,淋巴转移：,（,1,）一级组：宫旁、宫颈旁（输尿管旁）、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结。（,2,）二级组：腹股沟深浅、腹主动脉旁淋巴结,3,、,血循转移,：少见,晚期病人，可转移至肺、肝、骨骼,临床分期,FIGO,：,2009,年临床分期,临床分期在治疗前进行，治疗后不再更改,0,期,原位癌,期,癌灶局限在宫颈（包括累及宫体）,A,肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌。间质浸润深度最深为,5mm,，宽度,3,5mm,，宽度,7mm,B,临床可见癌灶局限于宫颈，肉眼可见浅表的浸润癌，临床前病灶范围超过,a,期,B1,临床癌灶最大直径,4cmB2,临床癌灶最大直径,4cm,期,癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下,1/3,A,癌累及阴道为主，无明显宫旁浸润,IIA1,临床癌灶最大直径,4cm,IIA2,临床癌灶最大直径,4cm,B,癌累及宫旁为主，无明显阴道浸润,期,癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下,1/3,，宫旁浸润已达盆壁，有肾盂积水或肾无功能者（非癌所致的肾盂积水或肾无功能者除外）,A,癌累及阴道为主，已达下,1/3,B,癌累及宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能者,期,癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜,A,癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜,B,远处转移,分期时应注意事项：,1.,通常临床不可能估计宫颈癌是否已延伸至宫体，所以分期向宫体的扩散不予考虑。,2.,临床检查不可能辨别宫旁的均匀增厚属癌性还是炎性，因此，只有宫旁呈结节增厚直达盆壁或肿瘤本身扩展至盆壁时，方可定为,III,期。,3,。由于癌瘤导致输尿管狭窄而引起肾盂积水或肾脏无功能时，即使根据其他检查应定为,I,期或,II,期者，也应定期为,III,期。,临床表现,子宫颈癌患病年龄跨度较大，,15,85,年，年龄高峰为,50,岁左右，,30,40,岁者近年有增多。一般早期宫颈癌常无症状，也无明显体征，有时宫颈光滑，尤其是老年宫颈已萎缩者或宫颈管内癌，易被漏诊或误诊。一般有症状主要如下：,（一）症状：早期无症状,1.,阴道流血：接触性出血，不规则阴道流血，最早出现,.,年轻患者：性生活后或妇科检查后出血，量可多可少，也可有经期延长，经量多。早期流血量少，晚期如病灶大表现为多量，一旦侵蚀大血管而引起致命大出血。,老年妇女呈绝经后不规则流血，俗称,“,倒开花,”,。,一般外生型出血较早，量多，而内生型出血较晚。,2.,阴道排液：白色、血性、稀薄如水或米泔状，有腥臭。,3.,晚期癌：随病灶范围增大，继之又出现相应症状，如癌灶侵及盆腔组织、骨盆壁，压迫输尿管和直肠、膀胱，病人可出现尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重及下肢肿痛。严重者导致输尿管梗阻、肾盂积水、尿毒症。,4.,晚期出现恶病质：消瘦、发热、全身衰竭等症。,（二）体征,根据不同类型，病人分期不同，局部体征也不同。,如：,CIN,、镜下早期浸润癌及极早期浸润癌，局部无明显病灶或仅见一般宫颈炎表现，但如为外向型，可见宫颈局部向外生长的赘生物呈息肉状、乳头状、继而为菜花状，质脆、触及易出血。如合并感染表面附之脓胎。内生型宫颈膨大成桶状，如形成溃疡整个宫颈有时成空洞，表面附之坏死组织，恶臭，内诊、三合诊时宫旁浸润结节可达盆壁，如晚期可形成冰冻骨盆,诊断,（一）临床表现（二）辅助检查,1.,宫颈刮片细胞学检查：移行区取材，多用于普查,.,2.,碘试验：不染色为阳性,.,3阴道镜检查：巴式,级及,级以上，,TBS,分类为鳞状上皮内瘤变均应定位活检，提高诊断率。,4.,宫颈和宫颈管活组织检查,。,是确诊的最可靠方法之一。,多点活检：选择宫颈鳞,-,柱交接部的,3,、,6,、,9,、,12,点处组织活检。,颈管搔刮：小刮匙在颈管内刮之。,5.,宫颈锥切术,刮片多次检查阳性，活检阴性,活检为原位癌，但不能排除浸润癌,6.,确诊后进一步做胸部,X,线摄片、静脉肾盂造影、膀胱镜,鉴别诊断,宫颈糜烂、息肉、结核、乳头状瘤、宫颈内膜异位症、宫颈肌瘤等,处 理,据临床分期、年龄、全身情况,决定治疗方案。,常用方法：手术、放疗、化疗等综合治疗。,（一）手术,A,II,A,适合手术,I,A1,期：全子宫切除，卵巢正常应保留（年青），可行宫颈锥行切。,I,A2,II,A,早期：广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术，卵巢正常保留。,（二）放疗,适应症：,部分Ib2,及,IIA2,和,IIB-,A,期，不能耐受手术患者,术前化疗，先期辅助治疗，,早期：以腔内放疗为主，体外照射为辅（直 线加速器、,60,钴等）,晚期：体外照射为主，腔内放疗为辅,（三）手术,+,放射综合治疗,术前放疗：局部病灶大，,4cm,术后放疗：术后证实有淋巴结或宫旁组织有转移。,（四）化疗,1.,适用于晚期或复发转移的患者。,2.,近年也用于手术或放疗的辅助治疗,化疗方案：以铂类为主,PVB,（顺铂、长春新碱、博来霉素）,BP(,顺铂、博来霉素）、,FP,（氟尿嘧啶、顺铂）,TP,（紫杉醇、顺铂）,化疗途径：静脉 介入化疗（超选择性动脉灌注化疗）,预 后,与临床期别、病理类型及治疗方法有关。,随 诊,时间：出院后,1,个月第一次随诊，以后,2,3,月一次，,2,年改为,3,6,个月一次。,内容：妇检、胸透、血,Rt,、阴道细胞、宫颈抗原。,预 防,德国科学家 哈拉尔德,楚尔,豪森,最早提出,HPV,感染与宫颈癌的发生相关发现,HPV DNA,整合到宫颈癌患者基因组从宫颈癌组织中分离出,HPV 16,18,病毒株,因此荣膺,2008,年诺贝尔生理学或医学奖,发现,HPV,与宫颈癌的关系是人类防治宫颈癌一个里程碑性的进展,最理想筛查方案,（）,对经济条件允许的人群，推荐采用高危型,HPV,检测联合宫颈液基细胞学检查,(TCT,、,Autocyte),，其灵敏度高，几乎没有漏诊病例，准确性也高，对于,HPV,阴性同时宫颈细胞学检查正常者，其发病风险很低，随访间隔可以延至,35,年；对,HPV,阳性但宫颈细胞学阴性者每年随访一次；对,HPV,和宫颈细胞学同时阳性及,HPV,阴性但宫颈细胞学阳性者应进行阴道镜检查，在阴道镜指引下取一些组织做病理切片检查确诊。,理想筛查方案,（）,对经济条件欠佳者，可采用,HPV,检测联合传统宫颈巴氏细胞检查；与常规的单纯传统宫颈巴氏细胞检查相比，漏诊率明显降低。,最基本筛查方案：,肉眼观察，但灵敏度和特异度均相对较低。,醋酸或碘染色后肉眼观察,阳性,阴性,阴道镜,+,病理检查,相应治疗,每年筛查一次,谢谢！,