心外科基础知识.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心外科基础知识,心外科基础知识,心脏血液循环示意图,全身血液循环示意图,心脏外科常用检查项目,常用检查项目,心电图,胸部,X,线片,心脏彩超（超声心动图）,右心导管检查和心血管造影 不是常规项目，主要应用在肺动脉高压患者检查，判断手术指征，复杂先心病诊断等。,CT,或核磁共振 复杂先心病和婴幼儿,CT,多代替右心导管检查。,其他：血液动力学监测、肺功能测定、血气分析、血液酸碱、水、电解质平衡等,心脏外科常见疾病,先天性心脏病（简称：先心病）,获得性心脏病（心脏瓣膜病）,缺血性心脏病,大血管疾病,先天性心脏病（简称：先心病）,室间隔缺损,房间隔缺损,心内膜垫缺损,肺静脉异位引流,三房心,无顶冠状静脉窦综合征,动脉导管未闭,主,-,肺动脉间隔缺损,主动脉缩窄、主动脉弓中断,主动脉瓣与主动脉瓣下、主动脉瓣上狭窄,双腔右心室,法洛氏四联症,右室双出口,左室双出口,三尖瓣下移畸形,三尖瓣闭锁,单心室,肺动脉闭锁,先天性二尖瓣疾病,共同动脉干,左心发育不良综合征,矫正性大动脉转位,完全性大动脉转位,先天性肺动脉瓣狭窄,冠状动脉瘘,冠状动脉起源异常,大动脉异位,获得性心脏病,瓣膜病（二尖瓣疾病：二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全；主动脉瓣疾病：主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全；二尖瓣、主动脉瓣联合病变；三尖瓣疾病：三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全）,心房纤颤的外科治疗,感染性心内膜炎,心包疾病,原发心脏肿瘤,肥厚型梗阻性心肌病（理论上外科手术）,慢性栓塞性肺动脉高压,终末期心脏病,缺血性心脏病,冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）,左室室壁瘤,心肌梗死后室间隔穿孔,冠心病合并颈动脉狭窄,冠心病合并瓣膜病（冠心病合并缺血性二尖瓣关闭不全、冠心病合并瓣膜退行性变、冠心病合并风湿性心脏病）,大血管疾病,胸主动脉瘤,主动脉夹层,腹主动脉瘤,大动脉炎,临床比较常见先天性心脏病,动脉导管未闭,房缺示意图,房间隔缺损,室间隔缺损,室间隔缺损,法乐氏四联症（,TOF,）,四个畸形：,肺动脉管（肺动脉和右心室漏斗部）狭窄,巨大膜部,VSD,升主动脉右偏,右心室肥大,法四示意图,症状与诊断,轻的无紫绀 哭闹后紫绀 加重（缺氧,性晕厥），蹲踞，呼吸困难，发育不良，杵,状指（趾），血红蛋白增多。,听诊，,X,片，心脏彩超可明确诊断,。,右心室造影，彩超可判断主动脉骑跨程度,（轻,25%,，中,50%,重,75%,）,分析选择手术时机,传统的观点认为先心病手术宜在幼儿期,34,岁，现主张新生儿手术，越是复杂性先心病，宜越早手术。,手术禁忌,（,1,）左心室发育小，周围肺血管发育差为相对禁忌，可考虑姑息手术。,（,2,）体，肺循环吻合术后出现肺动脉高压者,心内膜垫缺损,（,1,）不完全性心内膜垫畸形,单纯性原发孔房缺,无房室瓣裂,.,原发孔房缺合并二尖瓣大瓣裂,.,左室右房通道及二尖瓣和三尖瓣 完整或有分裂,.,（,2,）完全性心内膜垫畸形,房室通道型,:,即原发孔缺损,心室间隔缺损,同时合并二尖瓣大瓣和三尖瓣间隔完全分裂,左右心房室环正常连接中断,四个心腔相互交通,.,原发孔缺损,心室间隔缺损,合并二尖瓣大瓣裂,.,单心房,:,即房间隔缺如,房室瓣裂,室间隔缺损,如果心室间隔完整则为部分型单心房,.,(3),中间型,:,即原发孔缺损，二尖瓣大瓣裂，三尖瓣隔瓣裂或三尖瓣缺如或变形。,症状与诊断,绝大部分患者发现症状较早，病程进展较快，除有心悸、气短、呼吸道感染症状外，常早期出现肺动脉高压及心功能衰竭症状。,单心房可有紫绀,X,线、心电图、右心导管、左室造影、心脏彩超可明确诊断。,分析选择手术的时机,是一组极其复杂的心内畸形，除临床,I,、,型（原发孔房缺无瓣裂，原发孔房缺合并二尖瓣裂）外，其余类型均应早期手术。,手术操作顺序：首先修复房室瓣畸形，其次室间隔缺损（如有此畸形）最后修复房间隔缺损。,Ebstein,畸形,又称三尖瓣下移、发育不全或缺如，三尖瓣关闭不全，瓣环扩大，房化心室形成。同时可合并动脉导管未闭，右室流出道狭窄（,RVOTS,）肺动脉瓣狭窄,(PS),右室双出口（,DORV,）等畸形。,Ebstein,畸形 示意图,完全性大动脉转位,主动脉起自右心室，而肺动脉由左心室发出，主动脉位于肺动脉的前右。常伴有房缺，室缺，动脉导管未闭，肺动脉口狭窄 等。,完全性大动脉转位,肺静脉异位引流,是指肺静脉的一支或全部不与左心房连接，肺循环的血不能流入左心房内，而是直接通过体循环的静脉系统回流到右心房。,完全性肺静脉异位引流示意图,完全型肺静脉异位引流（,TAPVD,）分四种,心上型：指左、右肺静脉在心房后面合成总干，然后与左或右侧上腔静脉相连回到右心房，占,45,50%,心内型：指汇总静脉回流到冠状窦或直接与右心房相通占,2,5%,心下型：指汇总静脉穿过膈肌进入腹腔，通过门静脉，最后与下腔静脉相通并回流到右心房占,25%,混合型：指具有上述两种以上畸形，占,5,10%,该病是一种严重、复杂的先天性心脏病，早期出现肺动脉高压，进而并发心功能不全和肺血管梗阻隆疾病。,治疗原则是早期诊断、早期手术。如不采用手术治疗，,75%,的患儿在,1,岁内死亡，如并发肺静脉回流梗阻，常 急诊手术挽救生命。,主动脉干永存,由于球嵴与球间隔发育缺陷，未能将原始动脉分隔成主动脉和肺动脉，而留下共同的动脉干。永存的动脉干只有一组半月瓣，跨于两心室之上。,常伴有室缺，右位主动脉弓，单心室，主动脉弓闭锁或左侧上腔静脉永存。,血液动力学变化为大量左向右分流和,较少量右向左分流。,预后差，多在生后一年内死亡。,主动脉干永存示意图,治疗,姑息手术：,有心衰、临床情况恶化的婴儿，,可施肺动脉环扎术以减少肺动脉血,流。纠治术：,包括,VSD,修补，右室流出道与,肺动脉之间移植带有主动脉瓣的一,段同种异体主动脉或带有人造瓣膜,的人造血管，建立分开的肺血流。,风湿性心脏病,风湿感染广泛地侵犯心肌、心包、心内膜和瓣膜，其中以瓣膜炎最为突出。,常见瓣膜病变,二尖瓣狭窄 正常成人二尖瓣口面积为,46,平方 厘米，,25,平方厘米将出现心肌、肺血管压力、心排出量的紊乱。,二尖瓣关闭不全 瓣膜受风湿炎症损害，造成瓣膜及瓣下腱索、乳头肌等损害，造成关闭不全。,主动脉瓣病变,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣关闭不全,三尖瓣病变,三尖瓣关闭不全（,TI,）,大多数为严重二尖瓣病变或肺动脉,高压时右心室扩大引起的功能性关闭不全，少数为风湿所致的器质性病变。,三尖瓣狭窄（,TS,）,以器质性瓣膜损害为主，与二尖瓣,病变、主动脉病变合并存在。,联合瓣膜病变,诊断,症状,体征,X,片,心电图,心脏彩超,心导管造影,风心病的合并症,充血性心力衰竭,左心衰竭,全心衰竭,右心衰竭,主要由于瓣膜病变引起的心脏负,荷增加，风湿性心肌炎引起的心肌损,害所致。,房颤,房早 房扑 房颤,亚急性感染性心内膜炎,多见,MI,或,MIMS,栓塞症,左房扩张和郁血最容易发生栓,塞（动脉系统）。,急性肺水肿,MS,多见，风湿病变并妊娠或分,娩 容易发生。,肺部感染。,其他：,声音嘶哑，吞咽困难。,风湿性瓣膜病的治疗,手术治疗：,目前置换瓣膜手术仍然是治疗风湿性,瓣膜病的重要手段之一。,适应症：,严重的二尖瓣狭窄，有瓣下结构损,害者。,中度以上的,MI,。,主动脉关闭不全。,严重的三尖瓣损害。,联合瓣膜病变。,瓣膜种类的选择,原则上自己的瓣膜能用，则不要换,瓣，可行瓣膜成形术。,机械瓣：,球瓣；球碟瓣；侧倾碟瓣；,双叶瓣；,生物瓣：牛颈静脉瓣；自体或同种,异体生物瓣；牛心包、猪心包、猪,瓣膜（有支架或无支架）等,介入治疗,经皮球囊瓣膜交界分离术；经皮瓣膜支架植,入术；经皮瓣膜修补夹合器（瓣膜关闭不全）,适应症：瓣膜柔软；无钙化；瓣下结构异常；,单瓣病变；无风湿活动；心功能,-,级。,常见心脏其它疾病,单纯肺动脉口狭窄,是肺动脉出口处的局部狭窄，包括右心室漏斗部狭窄，肺动脉瓣膜狭窄和肺动脉及其分支的狭窄。多见肺动脉瓣膜狭窄。,三叶瓣膜融合成一圆锥形孔，只有,2-4mm,，肺动脉瓣环可能也变狭窄。,症状、体征：,劳累后呼吸困难，心悸，乏力，胸闷，咳嗽，胸痛或晕厥。可伴有感染性心内膜炎。,可及震颤，肺动脉区可闻,SM,（,-,）级喷射状、吹风样杂音。,治疗：,介入治疗,球囊扩张,手术治疗,瓣膜剪开，瓣膜置换，狭窄动脉成形等。,主动脉缩窄,主动脉发生局限性狭窄的先天性血管 畸形,男女,缩窄部位：,主动脉弓、左锁骨下动脉开口的远端；,左锁骨下动脉开口以上或降主动脉的,一段中；,伴有锁骨下动脉狭窄，,PDA,，,ASD,，,VSD,；,严重者闭锁造成主动脉离断。,症状,头痛，头胀，耳鸣，失眠，下肢无力，冷感，酸痛，麻木。,粗大的侧支循环可以压迫脊髓引起下肢瘫痪。,可伴发心内膜炎，心力衰竭，脑血管意外。,辅助检查,心电图,无特异性,胸片改变,超声心动图和彩色多普勒检查,主动脉造影,CT,MRI,（我院无）,主动脉瓣口狭窄,类型：,主动脉瓣膜狭窄，多为二叶瓣，增厚，融合成圆锥状，顶留小孔，常在青年期形成，瓣膜钙化。,主动脉瓣下狭窄,主动脉瓣上狭窄,治疗,主要是外科手术治疗。,左心室与主动脉间收缩压差达,50mmHg,是实施人工瓣膜置换术指证。,要注意心功能与心力衰竭的情况。,左房黏液瘤,心脏肿瘤良性多；,良：恶大约,3,：,1,；,良性肿瘤中最常见的为黏液瘤约占,30.5%,，位于左房最多。,有报道提示为常染色体显性遗传的,可能性。,左房黏液瘤,临床表现：,症状：,发热；栓塞；突发晕厥。,体征：,类似二尖瓣狭窄的体征。,超声心动图有诊断价值。,栓塞切片病理,治疗：手术治疗,二尖瓣脱垂（,mitral valve prolapse,）,是特殊心脏瓣膜病，指心脏收缩期一个瓣叶或二个瓣叶自左心室脱入左心房，产生收缩中期喀喇音的一种综合征。又称,Barlow yndrome,。,发病率,：,5%,，女男,2,倍，青春期后发病 率较高。,病因、发病机制：,病因：,可能为常染色体显性遗传疾病，可与其它疾病合并存在，如,孔型,ASD,，,Turners,综合征，,PDA,，,Ebstein,畸形，马凡氏综合征，成骨不全，心肌病，予激综合征，风心病，缺血性 心脏病，动脉周围炎等。,发病机制：,二尖瓣装置（瓣叶、瓣环、腱索中结缔组织）发育异常或结缔组织内代谢障碍所致（酸性黏多糖沉着使瓣叶、腱索进行性伸展软弱所致）。,损伤,修复,再修复过程,逐渐丧失正常的结缔组织支持。,镁缺乏可能具有病因学上重要性，患者红细胞、淋巴细胞镁的含量低于正常。,病理：,瓣叶过长、过宽、增厚、肥大，呈扇形皱摺。,二尖瓣环扩大。,腱索细长，腱索外周弹力组织薄层可断裂，中央致密的胶原纤维变疏松，拉长，甚至断裂，可能是黏液瘤样变的结果。,乳头肌及其附近的心肌可能因过分牵拉、摩擦而产生缺血或纤维化。,瓣环的黏液瘤样 变化引起的瓣环的扩大和钙化。,诊断,症状：,胸痛，过分牵拉引起缺血和冠状动脉痉挛所致。心悸，头晕、晕厥。,特点：一过性，非特异性，间 隙性，反复性。,体征：,SM,杂音，心尖区可闻收缩中期喀喇音、吼音、雁鸣音。,X,片：,心外形正常，个别有左房扩大及肺瘀血改变。,超声心动图：,M,型：收缩晚期二尖瓣向后移位 呈吊床样征，瓣叶过长或黏液瘤样改变，常见舒张期运动幅度增大，瓣叶增厚。,治疗,根据二尖瓣返流的程度决定是否换瓣。,中、重度返流以及血液动力学明显的异常改变，心功能不全应换瓣治疗。,心功能要控制在,级以下为安全。,瓣膜成形复发率高。,大血管疾病,动脉夹层瘤,是指各种原因造成的主动脉中层囊性坏死而形成血肿。一旦内膜撕裂主动脉内血液流 入主动脉壁内，并沿着主动脉壁内膜下剥离，形成瘤样变。,分型,分类 起源和累及主动脉,DeBankey,法,型 起源于升主动脉，扩展至主动,脉弓或其远端。,型 起源于并局限于升主动脉。,型 起源于降主动脉沿主动脉向远,端扩展至主动脉弓和升主动脉。,分 类 起源和累及的范围,Stanford,法 无论起源部位，所累及升主,A,型 动脉的夹层分离。,B,型 所有不累及升主动脉夹层分,层。,解剖描述法,近端 包括,DeBakey,型和,型或,Stanford,法,A,型,远端 包括,DeBankey,型或,Stan-,ford B,型,病因：,马凡氏综合征（,Marfan,），动脉硬化，高血压病，动脉中层囊性坏死。外伤及手术。,症状和体征,剧痛,：,占,74-90%,突发性剧烈胸痛，“撕裂”“刀剌”,样痛。,疼痛在前部则,90%,以上累及升主,动脉。,胸痛点在肩胛之间,90%,累及降主,动脉（,或,型）。,颈、喉、下颔、面部的疼痛强烈,提示影响升主动脉。,疼痛在背部的任何部位或腹部下肢,则强烈提示影响降主动脉。,影响主动脉瓣可出现主动脉瓣返流,、心衰；破入心包腔引起心包填塞,，偶尔也和降胸主动脉破裂进胸腔,有关。,无神经定位体征的晕厥占主动脉夹,层分离的,4-5%,，这可能是一种不,祥的予兆，提示需要急诊手术。,低血压休克和高血压,常因剧痛而烦躁不安，脉抟加快，呼吸急促甚至四肢冰冷，有休克表现。,近端比远端更易高血压，真正的高血压通常是心包填塞、胸腔或腹腔,内破裂的结果。,累及头臂血管，可能造成“假性低血压”，是由于上肢动脉损伤引起闭塞，造成的血压计量误差。,血管系统,：,DeBakey ,型和,型累及主动脉瓣使瓣环扩大，引起主动脉瓣关闭不全。,主动脉瓣区出现舒张期泼水样杂音。,脉压差增大，呈水冲脉随后出现心衰。,脉抟短缺 一侧脉抟消失或减弱，两侧血压或上下肢血压出现明显差别。有时可在夹层分离部位听到血管杂音。,在胸锁关节处或胸骨切迹上窝还可能,触及包块，压迫上腔静脉产生上腔静,脉综合征。,神经系统,可造成脑或脊髓缺血，引起头晕、嗜睡，神志模糊，肢体麻木，偏瘫、甚至昏迷，视力和大小便障碍等。,压迫喉返神经出现声音嘶哑。,腹部及泌尿系统,累及腹主动脉及其大小分支可出,现腹部剧烈疼痛。伴恶心、呕吐、腹胀类似急腹症。压迫肠系膜上动脉，造成闭塞，可引起小日勿缺血性坏死和便血。累及肾动脉可引起腰痛和血尿，急性肾缺血可引起急性肾衰竭和肾性 高血压。,五 辅助检查,心电图,无特异性,心室负荷加重时的胸片改变,超声心动图和彩色多普勒检查,主动脉造影,CT,治疗,总原则：,内、外科共同参与急救治疗 对于,DeBakey,、,型，应当急诊或择期手术。,DeBakey,型或,B,型，内科为主，急诊破裂主张紧急手术。,治疗目的：,阻止夹层血肿的进展。,药物治疗目的：,有效控制血压和降低心肌收缩力，以稳定或制止动脉内膜继续分离，进而缓解症状。,外科治疗,人工血管置换术,腔内隔绝术：,微创性,直径,5cm,，或有并发症的急性期及 慢性期,B,型。,腔内移植物的选择：,主要由直管型不,锈钢或记忆合金支架与人工血管共,同组成。,