哮喘大课课件.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,支 气 管 哮 喘,(Bronchial asthma),北京大学第三医院呼吸科,伍 蕊,贝多芬（,1770-1827,）由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳。,邓,丽,君,于一九九五年五月八日,因,哮喘发作,猝逝于泰国清迈,享年四十二岁,Asthma is a serious global health problem.People of all ages in countries throughout the world are affected by this disorder that can be severe and sometimes fatal.,What is asthma,?,Asthma is a chronic inflammatory disorder of the airways,Asthma is one of the most common chronic diseases worldwide and the prevalence is increasing,especially among children,Asthma can be treated and controlled,Fortunately,Unfortunately,Contents,Definition,Epidemiology,Etiology and pathogenesis,Pathology,Clinical features and investigations,Diagnosis,and differential diagnosis,Complications,Treatment,强调其,异质性,特征，,不断变化的症状,及,可变性呼气气流受限,哮喘定义的核心要素,2012,版,哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、,T,淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气,道慢性炎症性疾病,。这种,慢性炎症与气道高反应性相关,，通常出现广泛多变的,可逆性气流受限，并引起,反复发作性,的喘息、,气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,2014,版,哮喘是一种,异质性,疾病，通常以慢性气道炎症为特征。其定义包含,随时间不断变化的,呼吸道症状病史，如喘息，气短，胸闷和咳嗽，同时具有,可变性呼气气流受限。,定 义,病 因,遗传因素：多基因遗传病,环境因素：,吸入物：尘螨 动物毛屑 蟑螂 真菌花粉 敌敌畏,职业性刺激物,感染：细菌 病毒 衣原体 寄生虫,食物：鱼虾 鸡蛋 奶制品,药物：阿司匹林,2,-,受体阻滞剂,其它：气候变化 运动 妊娠 剧烈的情绪波动,发 病 机 制,气道炎症,：是哮喘的,本质,，由多种炎症细胞、炎症,介质和细胞因子参与。,气道高反应性,(AHR),变态反应：速发型,(IAR),迟发型,(LAR),双向性,(OAR),神经机制,受体学说,。,哮 喘 的 表 型,嗜酸粒细胞型（,eosinophilic asthma,，,EA,）,中性粒细胞型（,neutrophilic asthma,，,NA,）,混合细胞型（,mixedgranulocytic asthma,，,MA,）,寡细胞型（,paucianulocytic asthma,，,PA,）,炎症细胞分类,炎症细胞分类,所占比例,嗜酸粒细胞型,痰嗜酸粒细胞,3%,50%,中性粒细胞型,痰中性粒细胞,61%,20%,混合细胞型,痰嗜酸粒细胞,3%,痰中性粒细胞,61%,25%,寡细胞型,痰嗜酸粒细胞,3%,痰中性粒细胞,61%,病 理,肉眼可见：支气管壁增厚，粘膜肿胀充血，可见粘,液栓,显微镜下：炎症细胞浸润，基底膜网质层增厚，粘,膜下腺体增生，纤毛上皮细胞脱落及杯,状细胞增生，支气管平滑肌痉挛。,长期反复发作：支气管平滑肌肥厚，气道上皮细胞,下纤维化。,Normal airway,Inflamed airway,Normal subjects,Patients with asthma,临 床 表 现 症 状,发作性,伴有哮鸣音的喘息、,呼气性,呼吸困难，严重者被迫坐位或呈端坐呼吸，可伴大汗、烦躁、发绀,部分患者可表现为发作性的胸闷，可伴胸痛,部分患者有眼痒、流涕等前驱症状,哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时或数天，,治疗后或自行缓解（可逆性）,反复,发作，夜间发作或加重常见。部分患者诱因 明显。（,季节性,）缓解期可无症状,咳嗽可以是唯一的症状（,CVA,）,体 征,呼吸增快，可有端坐呼吸,双肺哮鸣音，呼气延长,胸廓饱满呈过度充气状态，叩诊为过清音,重症者可有心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀,缓解期可无体征,肺 功 能 检 查,通气功能,阻塞性通气功能障碍,FEV,1,/FVC%FEV,1,PEF FVC,肺活量指标,RV FRV TLC RV/TLC,BDT,阳性：,FEV,1,较用药前增加,12%,且,绝对值增加,200ml,支气管舒张试验（,Bronchial dilation test,）,BPT,阳性,:,FEV,1,较用药前,20%,支气管激发试验,(Bronchial provocation test),峰 速 仪,PEF,日 内 变 异 率,PEF,日内变异率,=,20%,最高值-最低值,0.5（最高值+最低值）,100%,肺 功 能 检 查 小 结,支气管激发试验,(Bronchial provocation test,，,BPT),FEV,1,20%,支气管舒张试验,(Bronchial dilation test,，,BDT,）,FEV,1,较用药前增加,12%,且绝对值增加,200mL,PEF,日内变异率 20%,其 他 检 查,血液检查：,EOS%,；并发感染时,WBC,痰液检查：涂片可见较多,EOS,，可见粘液栓和哮喘珠；并发感染涂片及培养可见细菌,血气分析：,PaO,2,；,PaCO,2,；,A-aDO,2,；重症时出现,型呼衰,胸部,X,线检查：正常或过度充气状态,特异性变应原检测：缓解期检查,体外检测,特异性,IgE,在体检测 皮肤变应原测试 常用,吸入变应原测试 慎用！,胸片,哮 喘 诊 断 标 准反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。,发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。,上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项,支气管激发试验或运动试验阳性；,支气管 舒张试验阳性,一秒钟用力呼气容积（,FEV,1,）,12%,以上，且,FEV,1,增加绝对值,200 ml,；,呼气峰流速（,PEF,）日内变异率或昼夜波动率,20%,。,符合,1-4,条或,4+5,条者，可以诊断为支气管哮喘,支气管哮喘防治指南,.,中华结核和呼吸杂志,2008;31(3):177-185.,分 期,急性发作期,临床缓解期：症状体征消失、肺功能恢复到急性发作前水平，并维持,12,周,以上,慢性持续期,分 级,病情严重程度的分级,控制水平的分级,急性发作时严重程度的分级,哮喘的分级,急性发作期严重程度分级,哮 喘 严 重 程 度 的 分 级,分 级,临 床 特 点,间歇状态,（第,1,级）,症状,每周,1,次,短暂出现,夜间哮喘症状每月,2,次,FEV,1,80%,预计值或,PEF,80%,个人最佳值,，,PEF,或,FEV,1,变异率,20%,轻度持续,（第,2,级）,症状,每周,1,次，但,每月,2,次，但,30重度持续,（第,4,级）,每日有症状,频繁出现,体力活动受限,经常出现夜间哮喘症状,FEV,1,60%,预计值或,PEF,30%,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,临床特征,控制,（满足以下所有情况）,部分控制,（任何,1,周出现以下任一表现）,未控制,日间症状,2,次,/,周,2,次,/,周,任意,1,周出现哮喘部分控制的表现,3,项,活动受限,无,任何,1,次,夜间症状,/,夜间觉醒,无,任何,1,次,需缓解剂,/,急救治疗,2,次,/,周,2,次,/,周,肺功能,（,PEF,或,FEV,1,）,正常,2,次,/,周,?,是,否,夜间因哮喘憋醒？,是,否,无,存在,1-2,项,存在,3-4,项,使用缓解药次数,2,次,/,周,是,否,哮喘引起的活动受限,是,否,B.,哮喘预后不良的风险因素（未来风险）,在诊断时和之后定期评估风险因素，尤其对经历过哮喘急性发作患者。,在开始治疗时、控制药治疗,3-6,个月测定,FEV,1,，记录患者最佳肺功能，之后定期进行风险评估。,哮喘预后不良的风险因素（较旧版增加）,潜在的可改变哮喘急性发作独立风险因素,未控制的哮喘症状,过量使用,SABA,（,1200-,剂量 罐,/,月）,不充分的,ICS,治疗；未处方,ICS,；,依从性不好；不正确的吸入技术,低,FEV1,，尤其当,600ug),，可静点或口服激素，,可以静点茶碱，可加用白三烯受体拮抗剂,重度至危重度,：,静点糖皮质激素，病情控制后减量,静点茶碱，可加用白三烯受体拮抗剂,雾化吸入,2,受体激动剂及抗胆碱药,肾上腺素的使用,支持治疗：吸氧，维持水电和酸碱平衡,机械通气,：,酸中毒或低氧明显、呼吸窘迫或意识障,碍者。,PaCO,2,45mmHg,是上机的指征,预防感染,急 性 发 作 期 治 疗,-2,GINA updated 2014.,明确了不同阶梯的首选治疗药物，提升了,ICS,的地位,(,基石,),阶 梯 治 疗 方 案,GINA2014,对升级治疗的推荐,即使哮喘控制,2-3,月,后，一旦患者出现,持续症状或急性发作,，需要考虑,升级,治疗。,在采用升级治疗之前，首先应评估患者：,吸入技术,依从性,有无合并症,持续环境暴露（过敏原、烟草、空气污染、药物如,NSAIDs,等）,不正确的哮喘诊断,GINA 2014,GINA,对 降 级 治 疗 的 推 荐,症状和肺功能稳定,3,个月或者以上。,若病人有加重,的危险因素或者固定的气流受限，无密切观察指导不,能降级,选择合适的时机,：无呼吸道感染，未怀孕等,每一步降级都要记录病人症状控制、肺功能和危,险因素，提供指导，监测症状、,PEF,，为下一步治疗,计划提供时间表。,对于多数病人，,三个月降低,25-50%ICS,的量,是安全,可行的,GINA 2014,预 后,与正确的治疗方案关系密切,与发作严重度、频率有关,若出现慢性呼吸衰竭、肺心病，预后不良,复 习 题,1.,支气管哮喘的诊断标准？,2.,典型支气管哮喘临床上与慢性阻塞性肺病如何,鉴别？,3.,不典型支气管哮喘患者需选择,检查来协助,诊断。,4.,支气管舒张试验、支气管激发试验的判读，各,针对何种支气管哮喘病人。,5.,支气管哮喘治疗用药分为,和,两大类，,其中首选用药是,。,参 考 文 献,陆在英，钟南山。内科学（第七版）。人民卫生出版社。,王海燕。内科学。北京大学医学出版社。,NIH(NHLBI)/WHO.Global strategy for asthma and,preventionC.Global initiative for asthma(GNA).,Thanks for your attention,