视网膜动脉阻塞.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,视 网 膜 动 脉 阻 塞,眼,动,脉,视网膜中央动脉,睫状后动脉,视网膜内五层,视网膜外五层,脉络膜血管,睫状视网膜动脉,临床表现,根据阻塞部位分为四种,一、视网膜中央动脉阻塞,二、视网膜分支动脉阻塞,三、睫状视网膜动脉阻塞,四、视网膜毛细血管前微动脉阻塞。,视网膜中央动脉阻塞（,CRAO,）,多发生于,60,岁以上的老年人。男性多于女性。左右眼无明显差异。,症状：,发作迅速，无痛性视力突然丧失,先兆症状：,一过性黑矇并可自行恢复,体征：,瞳孔散大，直接对光反射消失,视网膜乳白色水肿混浊,黄斑区樱桃红点视乳头色淡，边界模糊，轻度水肿，动脉管径狭窄或粗细不规则。,压迫眼球无动脉搏动出现,CRAO,荧光素造影表现,脉络膜充盈时间多为正常,视网膜动脉充盈迟缓（臂,-,视网膜循环时间可长至,30S,）,视网膜静脉充盈迟缓,视乳头荧光：来自睫状动脉的小分支可充盈,毛细血管无灌注，不仅见于急性期，于发病数月至数年的患者也可出现。,CRAO,其它影像学诊断,眼电生理,ERG,的,b,波下降（视网膜内层缺血，双极细胞受累）,a,波一般正常（光感受器细胞功能一般尚未受累）。,EOG,一般正常。,视野,周边视野：根据阻塞的范围和程度不同，可有部分保留，颞侧可查出岛状视野,中心视野：黄斑区如有睫状动脉供应，可部分保留,CRAO,病因,血管栓塞,多位于筛板，其次后极部动脉分叉处。,栓子来源：胆固醇（最常见约占,87%,）、血小板纤维蛋白栓子，钙化栓子，肿瘤栓子等,血管痉挛,血管舒缩不稳定的青年人，早期高血压病人，动脉硬化者,轻度者：短暂视力模糊，强烈者，血流阻断，一过性黑矇。发作频率：多日一次至一日多次。发作时间：数秒至数分钟,血管壁改变,炎症（颞动脉炎等）、感染（眶蜂窝织炎等）及毒素引起血管内皮粗糙，管颈变窄，血栓形成。,血管外部压迫,青光眼、球后麻醉、巩膜环扎术、眼眶手术创伤、电凝过度、球后肿瘤、球后出血等导致眼压和眶压增高,CRAO,并发症,视网膜出血,1.,偶有小出血点，特别位于视乳头附近。,2.,如出血较多，需考虑合并视网膜中央静脉阻塞。,继发性青光眼,少见,发病约,15%-20%,。,常合并有颈内动脉狭窄，长期视网膜动脉低灌注缺血可以诱发新生血管性青光眼。,CRAO,治疗,治疗目的：,视网膜对局部缺氧极为敏感，治疗愈早，效果越好。因此尽快恢复视网膜血循环及功能尤为重要。本病应视为眼科急症处置。原则上紧急抢救，分秒必争。,大部分病例治疗效果不佳，仍需积极抢救，,48,小时以内效果较好,1,、眼球按摩：,用手指或前置镜加压眼球,10-15,秒，然后急撤，可重复操作约,20min,。强度为镜下观察到视网膜中央动脉搏动出现或动脉血流停止。,2,、血管扩张剂,a.,给予作用较快药物：亚硝酸异戊酯,0.2ml,吸入，硝酸甘油,0.3-0.6mg,舌下含服,b.,给予作用较长的药物：阿托品,1mg,，盐酸消旋山莨菪碱注射液（,6542,注射液）,10mg,，妥拉苏林,25mg,等球后注射；瑞潘通（己酮可可碱）口服,400-600mg,，日,3,次；静脉点滴,4%,亚硝酸钠,300-500ml,，日,1,次，可连续,10,天，对扩张血管增加眼内血容量有效。,3,、吸氧,：,吸入,95%,氧和,5%,二氧化碳混合气体，增加脉络膜毛细血管血液的氧含量，缓解视网膜缺氧状态及扩张血管，白天每,1h1,次，每次,10min,；晚上每,4h1,次,15-30,分钟，每日,3,次；高压氧治疗可致小动脉痉挛，不宜采用。,4,、降低眼压,按摩眼球推动栓子进入末梢血管，或前房穿刺降眼压，或口服、静注乙酰唑胺。,急症期治疗,后期治疗,1,、纤溶制剂,:,对疑有血栓形成或纤维蛋白原增高的患者可应用静脉滴注尿激酶,10,万,20,万,U,；或去纤酶静脉点滴,日,1,次。应注意复查凝血功能。检查血纤维蛋白原，降至,200mg%,以下者应停药。,2,、其它药物：口服阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）等血小板抑制药，肌注维生素,B1,、,B12,、给予,ATP,。,3,、中医中药：针刺；中药以活血化瘀为主辅以益气通络，如：血府逐瘀汤或补阳还五汤。,4,、综合病因治疗：内科治疗高血压、高血脂、糖尿病、颈动脉病等去除可能病因；疑有炎性病灶者，用抗炎药物与皮质激素、吲哚美辛等抑制炎症。,5,、导管技术联合溶栓药物动脉内注射。,6,、玻璃体切除联合视网膜中央动脉直接按摩术。,7,、全视网膜光凝治疗,18%,患者发病,1-12,周会出现虹膜虹变，可有效消退虹膜新生血管。,CRAO,预后,一般预后较差，因阻塞部位和程度不同而结局不同。病人就诊时间较晚，失去抢救时机，视力多在,0.1,以下。,视网膜对缺血非常敏感，缺血半小时视网膜即坏死。,视网膜中央动脉阻塞,1,个半小时内抢救预后较好。,有睫状视网膜动脉供应黄斑者（我国约有,15%,的人存在）预后好，,91%,的患者最后视力可达,0.25,1.0,视网膜分支动脉阻塞（,BRAO,）,发病率较,CRAO,少见，以颞侧，尤以颞上支发病为多。,症状：,视力受损程度与眼底表现取决于阻塞部位和程度。,眼底所见：,阻塞通常发生在视乳头附近或大的交叉处，受累动脉变细窄，相应静脉亦略细；阻塞动脉内可见白色或浅黄色的小斑块；在阻塞动脉供应区域，视网膜呈象限形或扇形乳白色浑浊。,缺血区域内视网膜各层组织萎缩、变薄，外层结构不受影响,BRAO,荧光眼底表现,无赤光眼底照相,造影后,23s,，颞上支动脉主干无灌注，近端小段有荧光，远端管壁节段状弱荧光。,造影后,56s,，颞上支动脉及黄斑分支远端仍呈节段样荧光，该区荧光稍增加。,造影后,5min,，视网膜静脉荧光消退，颞上支动脉阻塞远端仍呈节段样荧光素着染，颞上象限网膜荧光增强。,BRAO,的病因及治疗,病因：基本同,CRAO,相似。老年患者多与高血压、动脉硬化有关；青年患者则多考虑血管炎症或血液粘稠度改变有关。,治疗：,1,、药物治疗参考,CRAO,2,、激光治疗：激光碎栓术，通常选用,Nd-YAG,激光。,预后：一般较好。,80%,的眼最后视力可达,0.5,或以上。,睫状视网膜动脉阻塞,睫状视网膜动脉一般从视盘颞侧进入视网膜，独立于,CRA,，偶尔，供给黄斑及其附近网膜的该动脉阻塞，而,CRA,循环保持健全。多见于青年患者。其中心视力突然丧失。视野表现中心注视点的大暗点，而周边视野正常。,从视乳头颞侧到黄斑区网膜呈舌形或矩形乳白色混浊，有樱桃红，该区睫状动脉管径狭窄或限局性狭窄。,睫状视网膜动脉阻塞种类,二、睫状视网膜动脉阻塞联合视网膜中央静脉阻塞,三、睫状视网膜动脉阻塞联合前部缺血性视神经病变,一、单独睫状视网膜动脉阻塞：发病率,40%,，预后较好，,90%,有,0.5,或更好的视力，部分可达,1.0,黄斑区灰白色舌形水肿，累及中心凹，水肿区睫状动脉细，管径不均。视乳头边界不清，各象限散在视网膜出血,颞下黄斑小分支细窄，其相应区域网膜乳白色混浊，视乳头上方边缘稍模糊，有小片状出血。网膜动脉硬化。,毛细血管前小动脉阻塞,毛细血管前小动脉阻塞多合并全身疾病的眼底变现，如高血压、糖尿病、胶原血管病严重贫血、白血病及亚急性心内膜炎或外伤性视网膜脉络膜病变。,眼底表现：,阻塞处视网膜可见小片状混浊，即棉絮斑。一般数周或数月后消退。急性期视野可见相符的小暗点，但由于受损区较小，不易查出并可能完全恢复。,眼动脉阻塞,急性眼动脉阻塞发病率约为,5%,。主要表现：急性视力丧失，光感全无。偶有视力恢复到,0.6,。,症状,CRAO,眼动脉阻塞,视力,指数,-,手动,常无光感,眼底急性期,视网膜后极部水肿重,全视网膜水肿,黄斑樱桃红点,多存在,缺乏或存在,视网膜晚期病变,视网膜萎缩,视网膜与色素上皮均萎缩,FFA,视网膜血流受阻,视网膜与脉络膜血流均受阻,ERG,B,波降低,a,波与,b,波均降低或消失,视网膜中央动脉阻塞与眼动脉阻塞的鉴别,