医院感染控制新理念.ppt

医院感染控制新理念,0,中国医院感染现状,医院感染总体发病率已经下降（,8.6%vs 5%,）,侵袭性操作相关感染（如呼吸机相关肺炎,VAP,、导管相关性血流感染,CRBSI,、透析相关感染）增加。,手术相关感染（手术部位感染、术后肺炎）增加。,多重耐药菌（如,MRSA,、,ESBLs,、,PDR-AB/PA,、,CRE,）引起医院感染增加显著，危害还在不断加重。,机会感染（曲霉、,CMV,、肺泡子菌等引起）增加。,血源性感染（,HBV,、,HCV,、,HIV),隐患依然存在。,消毒、灭菌措施不当导致感染暴发时有发生。,社区起源而在医院传播的感染需要持续警惕和重视。,医务人员职业暴露引起的医院感染问题突出。,1,中国医院“感控”现状,中国医院感控,30,年内实现从无到有，感控意识逐步增强。,目前已成为感染病领域的重要关注点及评估医疗质量的核心环节。,感控重心从监测和控制前移至预防。,“,循证感控,”,逐渐深化,-,制度、指南,2,医院目前最紧要的院感控制工作,3,感控的主要职能,监测,发现危险因素,改变流程和行为习惯进行干预,从而实现医院感染的下降。,4,感控工作的核心,预防或减少医院感染的发生,5,医院感染管理的传统做法,广泛的消毒,-,充满消毒剂的场所,隔离,-,对所有传染病都进行隔离,空气、手和物体表面细菌培养,-,每月大量常规监测环境微生物,医院感染病例报告,-,查阅全部出院病例统计漏报率,6,新理念：什么是医院感染防控工作？,通过主动干预，降低医院感染危险因素和发 病，是当前国际感控领域的热点和重点,预防或降低,医院感染,的发生,干预,：,改变流程,/,方法、引进新技术,减少或控制危险因素,确定引起医院感染的可能,危险因素,7,医院感染管理系统,院感相关基础医疗信息管理,微生物管理,抗菌药物,管理,专家策略,实时预警,部门反馈,+,经验交流,持续质量改进,问题,情况,8,行动计划,2012,年,4,月,19,日,美国卫生部发布医院感染行动计划,9,个目标,为进一步加强医院感染预防与控制工作，提高医疗质量，保障医疗安全，,根据“十二五”卫生事业发展规划和,医院感染管理办法,等,2012,年,10,月,24,日我国卫生部印发了,预防与控制医院感染行动计划,(20122015,年,),。,9,计划,提出，医院感染预防与控制工作发展的,4,项总体目标和,3,项具体目标，以及医院感染预防与控制的,10,项主要任务和工作重点,。,其目的就是打造医院感控执行力,10,卫生部,预防与控制医院感染行动计,(2012 2015,年,),：总体目标,-,到,2015,年，逐步健全医院感染相关技术标准体系，借鉴国际经验，结合我国实际，不断完善医院感染技术标准，形成比较全面的覆盖医院感染重点环节及重点部门的标准体系，逐步实现医院感染防控措施的科学化、专业化、规范化、精细化。,-,到,2015,年，不断完善医院感染组织管理体系。加强省级医院感染管理质量控制中心建设，明确工作职责，切实发挥推进本区域医院感染管理质量控制和持续改进的作用，医疗机构要根,医院感染管理办法,加强组织管理，全面落实职责。加强医院感染专业队伍建设，提升专业技术能力。,-,到,2015,年，建立符合我国国情的医院感染监控体系，初步形成国家、省级、医疗机构三级医院感染监控网络，实施科学、有效监控，及时反馈监测信息，持续改进医院感染管理工作，提升医院感染监控水平。,11,卫生部,预防与控制医院感染行动计,(2012 2015,年,),：具体目标,1.,规范管理医院感染重点部门,。,到,2015,年，,100%,的三级医院、,60%,的地市级二级医院和,30%,的县级二级医院的重症医学科,(,监护病房,),、手术部,(,室,),、血液透析中心,(,室,),、新生儿室、消毒供应中心等医院感染重点部门的建筑布局、人员配备、质量安全管理等达到国家有关要,。,2.,降低医院感染重点环节的风险,。,通过贯彻落实各项医院感染防控措施，医院感染重点环节的危险因素得到有效控制，医院感染风险有所降低。外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎等专项发生率进一步降低。,3.,切实落实医院感染防控基础性措施,。,医疗机构切实落实清洁、消毒灭菌、隔离、医务人员手卫生等医院感染防控基础性措施，提高医务人员手卫生的依从性，医疗器械的清洗、消毒灭菌合格率达到,100%,。,12,卫生部,预防与控制医院感染行动计,(2012 2015,年,),：主要任务,1.,加强重点部门和重点环节管理,2.,全面落实医院感染防控措施。,3.,不断完善医院感染相关技术标准体系,4.,加强医院感染质量控制中心建设,5.,加强医院感染组织管理和队伍建设,6.,加强多重耐药菌医院感染预防与控制,7.,加强医院感染多学科合作,8.,进一步完善医院感染监控体系,9.,加强医院感染科学研究,13,感染管理行动计划检查标准,共,1000,分，（得分标准：二级医院,700,分，三级乙等医院,800,分，三级甲等医院,900,分）,组织管理（,30,分）,教育与培训（,10,分）,医院感染监测（,60,分）,医院流程布局设施及工作流程（,10,分）,隔离、消毒技术（,30,分）,手卫生（,50,分）,医院感染重点部门的管理（,600,分）,一次性无菌用品、消毒药械管理（,30,分）,医疗废物和污水管理（,80,分）,医院感染质控指标,(100,分）,14,一、组织管理,15,二、教育培训,16,三、医院感染监测,17,运作中包括日常监控和重点监控。,日常监控,-,全面综合型监控,-,消毒隔离效果的监测,-,医疗废弃物的监测,-,医护人员职业损伤的监测,-,相关规章制度和操作流程的制定实施,重点监控,则聚焦于有意义的监测,-,目标性监测,-,前瞻性监测,强调过程监测比结果监测更重要,。,18,四、医院的布局、设施及工作流程,19,五、隔离、消毒技术,20,六、手卫生情况,21,七、医院感染重点部门的管理,22,八、一次性无菌医疗用品、消毒药械管理,23,九、医疗废物及污水管理,24,十、医院感染质控指标,三会一课,25,有效预防医院感染,需要科学的方法（循证感控）,26,预防,SSI,的,bundle,根据指南预防性使用抗菌药物,-,术前,0.51,小时使用抗生素,-24,小时内停用抗生素,-,正确选择抗生素品种,术前,2%,洗必泰消毒,正确脱毛方法：避免不必要备皮，术前即刻，减少损伤手术期间给患者保暖,围术期血糖控制正常水平,缩短术前住院时间：手术当天入院比例高,强制性向公众报告感染率,指标改善：,比率的下降,27,术前沐浴的方法,规范及指南：,-,只要可能，所有进行头面部以下，开放性,类切口手术的患者都应在术前所有葡萄糖酸洗必泰沐浴两次,2011AORN Recmmended Practice,-,至少术前一天使用抗菌皂液进行消毒沐浴,2009,美国,CDC,手术部位感染预防指南,-,手术切口部位的皮肤消毒，应先清洁，对于器官移植手术和处于重度免疫抑制状态的病人，术前可用除菌皂液或,20000mg/L,葡萄糖酸氯己定擦拭洗净全身皮肤,。,2012,消毒技术规范,28,预防,CR-BSI,的,bundle,留置导管术时最大无菌屏障,洗必泰皮肤消毒,尽量使用锁骨下静脉部位穿刺,严格执行手卫生规则,每天评估是否需要继续留置导管,抗菌导管,插管后的护理,指标改善：,比率的下降,29,预防,VAP,的,bundle,床头抬高至少,30,度,每天一次停用镇静剂并评估是否可以撤机,尽早停用应激性溃疡预防药物,口腔护理：用洗必泰冲洗每,26,小时,深静脉血栓预防,插管气囊上方分泌物的吸引,指标改善：,比率的下降,30,飞沫传播：主要控制方法,呼吸卫生,/,咳嗽礼仪,外科口罩,社交距离,31,空气传播：主要控制方法,负压病房,通风,N95,口罩,32,医院感染监测,应强调过程监测和目标监测,33,欲得好结果，先谋好过程,目标性监测的理念改变,：,由关注“结果”的监测转向关注“过程”的监测体现关口前移、真正落实感染预防的主要方法,手指皮肤带菌数量,手术部位感染的发,病率,医院内肺炎发病率,医院感染发病率,手卫生依从性,预防手术部位感染,的措施执行情况,半卧位执行情况,预防医院感染有效,干预措施实施情况,34,【,讨论,】,我国三级医院最少监测项目,（,1,）,一、疾病监测,1,、呼吸机相关肺炎,VAP,发病率监测（？,/1000VD,）,2,、导管相关性血流感染,CRBSI,发病率监测,3,、尿管相关性尿路感染,CRUTI,发病率监测,4,、常见手术的,SSI,发病率（最常见,10-20,种手术）,5,、每年一次的医院感染现患率调查,35,【,讨论,】,我国三级医院最少监测项目,（,2,）,二、主要预防性方法,-,依从性监测,1,、手卫生依从性,2,、制定预防,VAP,、,CRBSI,、,CRUTI,和,SSI,的,bundle,，定期抽查监测这些,bundle,的依从性。,36,【,讨论,】,我国三级医院最少监测项目,（,3,）,三、抗菌药物应用与耐药菌监测,1,、抗菌药物使用监测,2,、耐药菌检测,（,1,）金葡菌中，,MRSA,所占比例,（,2,）肠球菌中，耐万古霉素的比例,（,3),大肠杆菌和肺炎克雷伯菌中，耐三代头孢的比例,（,4,）肠杆菌科细菌中，耐碳青霉烯类抗生素的比例,（,5,）鲍曼不动杆菌中，耐碳青霉烯类抗生素的比例,37,【,讨论,】,我国三级医院最少监测项目,（,4,）,四、微生物标本送检率监测,1,、住院治疗性使用限制类抗菌药物前，微生物培养标本的送检率,2,、住院治疗性使用特殊类抗菌药物前，微生物培养标 本的送检率,3,、体温,39,住院病人中，血培养标本送检率,4,、每,1000,深静脉留置导管日中，血培养标本送检瓶数,5,、每,1000,气管插管日（含气切导管）中，下呼吸道标本送检次数,6,、每,1000,留置导尿管日中，尿标本送检次数,7,、在,ICU,的至少,10,个物体表面采样培养，统计,MRSA,和 耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌阳性标本数,38,清洁消毒、无菌操作、隔离防护,基础感控需要科学监测和实施,39,感控工作的四大基石,：,标准预防,清洁、消,毒和灭菌,无菌操作,隔离,40,形式化感控,-,空中阁楼,表现：,发达国家的要求、发展中国家的实际,规范多,-,执行差,培训多,-,实效差,重监测,-,轻干预,感控措施落地差,41,目标考核,-,院科,2,级督导,科室内部自查,常规科室自查,感控模式改革自查,院级督导,片区管理人员的督查,护理部专项检查,医疗质量季度检查,院感职能部门督导,42,皮肤粘膜消毒,常用皮肤消毒可靠性排序,：,碘酊,-,碘伏,+,酒精,-,洗必泰醇,-,碘伏,-,酒精,43,特殊感染的处理,朊病毒,气性坏疽,不明原因传染病,有消毒要求的传染病,耐药菌感染,44,医疗废物处理,各类废物不,满封口、病房与保洁 病房与保洁认,得混装 贴标签 称重 可后签字,分类,扎口,交接,称重,45,多重耐药菌的防控,感染控制的重要工作内容,46,现代医院感染最重要的问题是,-MDRO,多重耐药菌感染导致：,-,病死率增加,-,医疗花费增加,-,医疗质量和患者安全问题,多重耐药菌感染的干预,有赖于：,-,感染控制,-,抗菌药物控制,47,我院四季度前十位病原菌检出情况,48,2013,年我院主要耐药菌检出率（,%,）,49,隔离：尽量将患者安置于单间,个人防护用品：手套、围裙或隔离衣、面罩,手卫生,：抗菌洗手液、手消毒液,物品专用：如血压计、听诊器、不能专用则清洁、消毒后才能用于其他病人,医院环境消毒：,手接触的物表,多重耐药菌的主动筛查与去定植,接触隔离,50,酒精擦手的优点,比洗手有更高的依从性,比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效,比洗手对手部皮肤的伤害少,比洗手和戴手套浪费少,所用事件少，作用快,不需要水和毛巾,手卫生,我就弄不明白，让你洗个手咋就这么,难,呢？,51,52,设,施,培,训,规,范,检,查,评,价,我们已经做的手卫生,52,2013,年洗手液、手消毒液领用情况,ml/,床,-,日,53,环境清洁,ICU,环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重,54,1993-2000,年：上海细菌耐药性监测：非发酵菌占革兰阴性细菌的比例由,23.6%,增至,33.6%*,2005,年：中国,CHINET,细菌耐药性监测：非发酵菌占革兰阴性细菌比例更是高达,45%*,非发酵菌分离率日益增高,铜绿假单胞菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食单胞菌,主要非发酵菌,*,Wang F,et al.Int J Antimicrob Agents 2003;22:444-448.*,汪复等,.,中国感染与化疗杂志,2006;6(5):289-295.,55,环境表面成为细菌的“储藏库”,Boyce,等发现,MRSA,感染患者居住的病房,的环境检出率为,73%,，而定植患者的检出,率为,69%,。,上述两名作者一致认为，感染或定植的 患者附近的无生物环境表面可以成为,MRSA,传播的细菌的“储藏库”,56,环境感染控制成为研究热点,尽管医院环境污染对于,医院相关性感染,（,HAIs,）的发生的因果关系仍存争议，但大量研究证据表明，,HAIs,的暴发流行与环境中病原微生物的存在，并长时间存活有关联。,改善环境卫生质量可以减少,HAIs,的发,生、终止院内感染的暴发流行。,57,发达国家重视医院环境清洁,英国等一些发达国家提出，提供一个干净、安全的医疗环境是国家服务体系的关键。,要求各医疗机构，建设“更清洁的医院，更低的感染率”（,Towards cleaner hospitals,and lower rates of infection,）。,58,环境清洁频率重要吗？,高频接触表面清洁后快速被,MRSA,污染,RODAC,平皿从右到左：,清洁前、清洁后,1h,、清洁后,2h,、清洁后,3h,59,常见病原体在无生命环境表面存活时间,病原体,存活时间,感染剂量,MRSA,7d,7m,4cfu,CD,5m,7,个孢子,不动杆菌,3d,5m,250cfu,VRE,5d,4m,103cfu,诺如病毒,8h,7d,10,100,颗粒,60,C.Difficile,定植与住院时间,健康成人：,0,5%,住院成人：,one day 3%,one week 20%,four weeks 50%,61,病房,high-touch,表面,62,办公室,high-touch,表面,63,消毒湿巾纸,清洁,-,消毒一步完成（,One-step,）,使用后抛弃（,disposal,）避免交叉污染；同时减少复用环节，节约人力、时间；,使用方便：即取即用；可以放置床边、挂在治疗车上、操作台面等随手可得处。,64,医疗机构为什么需要抗生素合理化应用,滥用增加了治疗药物的成本,滥用增加了住院时间,滥用导致耐药，患者病死率增加。,抗菌药物管理,抗菌药物专项整治,65,抗菌药物导向计划,anbibiotic stewardship program,ASP,的目标（医学价值）,优化临床疗效，同时最大限度的减少抗菌药物使用对耐药菌产生的影响，提高治疗安全有效性。,抗生素的合理化应用可以有效限制在医院抗菌药物耐药性的传播。,66,抗菌药物导向计划,anbibiotic stewardship program,ASP,的目标（经济学价值）,抗生素的合理化应用管理可以降低抗生素的临床使用强度，每年可节省,20-90,万美元；,减少耐药菌感染，缩短住院时间；,减少院内感染发生。,67,APS,团队,感染科医生,临床微生物医师,临床药师,医院流行病学,抗生素医院管理委员会成员,68,抗菌药物导向计划,anbibiotic stewardship program,分级,管理,策略,教育、培训,指南、优化用法,轮替、干预、多样性、,降阶梯、转换、序贯、短程、,信息化与处方系统,自动停药,处方,点评,69,对感染暴发保持警惕与正确处置,感染管理中不可忽视,70,保持警惕性 是医院感染暴发的早期发现前提,医院感染病例监测系统,-,前瞻性：,ICU,，重点部门，全院病区,-,回顾性：,临床微生物实验室技术员报告,病区医生、护士报告,环境微生物监测,出院病人回访,71,艰难梭菌,Clostridium Difficile,1987,年确定抗生素相关性伪膜性肠炎的病原菌,医院感染腹泻中最常见病原菌，占,1525%,外源性感染菌,，病人自身很少带此菌,只有在使用抗生素导致肠道菌群失调，或少数使用肿瘤化疗后，才对本菌易感；,许多携带者可无症状，症状轻重差异甚大,潜伏期少于一周，,25%,于,4872,小时自行缓解,72,艰难梭菌,Clostridium Difficile,估计该疾病每年造成,3.5,万人（美国）死亡，国内,78,万人。该芽胞杆菌如此可怕，是因为它经常,被抗生素刺激,。,药物消灭了目标疾病，如上呼吸道感染，但同时杀死大部分正常生活在消化系统内的有益细菌；如果人接触或带有艰难梭菌，有益菌群的瓦解为有害菌群繁荣提供了机会。,73,分支杆菌,菲律宾,-,白内障术后巩膜切口的偶发分支杆菌个人（,3,例）,中国台湾,-3,年期间出现,22,例快速生长型分支杆菌（龟型,19,例、偶发型,3,例）角膜炎，至少有,2,例与手术有关。,74,洋葱假单胞菌肺部感染暴发,1993,年机械通气病人出现洋葱假单胞菌肺部感染暴发,调查发现呼吸治疗师用酒精擦洗湿化瓶中的温度探头采用同一擦布和消毒液,12,个使用中的探头有,9,个污染洋葱假单胞菌,75,医务人员不保，如何保病人？,感染职业风险控制亟待重视,76,SARS,给中国的惨痛教训：医务人员职业防护不容忽视,中国内地感染,SARS,累计,5327,例，医务人员达,1000,名左右，占,20%,；,因,SARS,死亡,349,人，有统计报告期中,1/3,是战斗在第一线的医务人员；,血液和痰液，哪个更危险？,77,2011,年,38,月新疆兵团农一师医院,4,名,ICU,护士感染肺结核病,年仅,24,岁的徐婷婷从,3,月出现胸闷、胸痛呼吸困难等症状，于,8,月确诊为继发性肺结核，一起工作的其他三位护士相继感染结核病。,所在科室的部分同事陆续开始做,PPD,检查，结果显示有,10,多名护士诊断为阳性或强阳性。,78,挑战：开放性结核不能早期识别诊断,案例：,-ICU,老年人肺部感染,原因：,-,肺部感染的病原菌复杂,-,不典型结核比例增加而临床医生缺乏警惕,-,临床医生忽视结核菌检验,-,微生物实验室质量不佳：人员、新技术,.,79,结核防控的薄弱环节,结核病集中收治的防控,结核病人采痰室、微生物实验室,呼吸科诊室,支气管镜室手术室,空气处理和个人防护,80,医院感染的预防与控制,需要顶层设计和系统改革,81,【RCA,分析,】,医院感染管理中，,为什么有些医院领导不重视？,没有经济效益甚至减少经济收入,感控做好了，不会增加收入,医院感染发病减少，医院没有获得补贴,感控需要资金投入,手卫生用品需要资金，但不能收费,口腔卫生做好做差，收费一样的低,感控做好了，没有给医院带来好的名声,社会不知道哪家医院的感染发病率低,2025/8/18 周一,Dr.HU Bijie,82,82,不能收费但投入不断增加的项目,手卫生,-,水龙头和洗手池改造和增加数量,-,酒精擦手液、抗菌皂液、擦手纸,个人防护用品,-,口罩、帽子、隔离衣、鞋套、护目镜、防护围裙,医疗废物,-,锐器盒、垃圾袋、环卫收费,消毒,-,消毒器械、消毒液更新换代，消毒监测要求增加,隔离病房,-,多重耐药菌隔离，空气层流,人力成本,-,口腔护理，半卧位，各种登记,83,如何推进执行 有效的感染预防方法？,认识理念转变,经济费用问题,流程管理问题,体制系统问题,Keeping chenge (evidence-based),is the best,Infection control practice!,84,Q,：如何让病人能够早日享受到感染预防的科研成果？,A,：鼓励医院实施有效的感染预防方法，并支持收取医院感染预防费用！,85,感染预防与控制工作思路更深入、更认真审视患者在医院就医过程，去寻找感染可能的隐患；,各部门合作密切，开展监测与宣教工作，从制度、培训入手，从全院全员参与入手，将监测与环节控制相结合；,通过风险评估，用监测数据说话，通过干预措施努力降低感染发生率；,通过提高手卫生依从性的全院参与项目，提高员工的感控意识；,86,应用管理工具进行流程科学管理,FMEA,(,失效模式与效应分析,),在手术部位感染预防,PDCA,在,CRBSI,预防、手卫生、,器械集中管理、内镜管理、,口腔管理等项目,5S,管理,：在医疗废物、环境清洁、饮食安全等项目,整理,(SEIRI),：区分必需品和非必需品，现场不放置非必需品,整顿,(SEITON),：将寻找必需品的时间减少为零,清扫,(SEISO),：将岗位保持在无垃圾、无灰尘、干净整洁的状态,清洁,(SEIKETSU),：将整理、整顿、清扫进行到底，并且制度化,修养,(SHITSUKE),：对于规定了的事，大家都要遵守执行,87,医院感染质量管理,现代医院感染管理的目标,-,“零感染”,要求对每一起发生的医院感染病例均要进行调查与分析其感染原因，采取有效措施进行持续质量改进；,使每一位医务人员都承担应有的责任，共同参与医院感染的防控。,88,89,强化团队能力,信念比指标更重要；,团队比个人更重要；,授权比命令更重要；,平等比权威更重要；,理智比激情更重要。,2025/8/18 周一,Dr.HU Bijie,90,90,谢谢聆听,!,91,