肿瘤化疗知识讲座-修改.ppt

肿瘤的化疗,制作人：张坤满,肿瘤化疗概述,恶性肿瘤的发病呈逐年上升的趋势！,2000,年我国癌症新发患者数为,180200,万，死亡,140150,万。,在城镇居民中，癌症已占死因首位。,肿瘤定义,肿瘤,是机体细胞在,致瘤因素,的作用下发生,异常增生,所形成的新生物。,85%,以上人类肿瘤的发生是由包括生活方式在内的环境因素引起。,肿瘤化疗的基本理论,化学治疗（化疗）,是利用,化学药物,杀死肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞生长繁殖的一种治疗方式,致癌因素,黄曲霉素是引起胃癌，肝癌，食道癌的罪魁祸首，它是由发霉的粮食，花生所长出的黄曲霉菌产生的。,亚硝酸盐可导致食道癌和胃癌，它存在于腌制食品中。咸菜，咸肉酸菜等都含有亚硝酸盐。,苯并芘也是一种重要的致癌物资。多次使用的高温植物油，烧焦的或油炸过火的食物中都含有这种物质。,动物脂肪。过多的动物脂肪可导致大肠癌，生殖系统的癌症。,含残留农药的蔬菜，水果。,自来水中的“杀菌剂”氯气会放出活性氯，它与水中的污染物发生化学作用生成一种氯化物。这种氯化物可诱发膀胱癌和直肠癌。,乙型肝炎或丙型肝炎病毒感染。,家族遗传。,工业废气、废水。电离辐射。,三早,早期发现,早期诊断,早期治疗,病理诊断,“,金标准”,任何方法不能取代,病理医生：医生的医生,肿瘤的分级,高分化（,级）肿瘤细胞分化好，低度恶性。,中分化（,级）肿瘤细胞分化较差，中度恶性。,低分化（,级）肿瘤细胞分化很差，高度恶性。,肿瘤分期,原发肿瘤大小,浸润深度和范围,邻近器官受累情况,局部和远处淋巴结转移情况,远处脏器、器官的转移情况,TNM,分期系统（国际）,T,：肿瘤原发灶情况（,T1T4,）,N,：淋巴结受累情况（,N0N3,）,M,：远处脏器、器官的转移情况（通常为血行转移）（,M0M1,）,肿瘤治疗,手术治疗,化学治疗：,即用化学合成药物治疗疾病的方法,放射治疗：,是用,X,线，,线、电子线等放射线照射在癌组织,由于放射线的生物学作用,能最大量的杀伤癌组织,破坏癌组织,使其缩小。物理疗法。,生物治疗：,干扰素 白介素 美罗华 赫赛汀,热疗：,基本原理是利用物理能量加热人体全身或局部，使肿瘤组织温度上升到有效治疗温度，并维持一定时间，利用正常组织和肿瘤细胞对温度耐受能力的差异，达到既能使肿瘤细胞凋亡、又不损伤正常组织的治疗目的。,中医治疗,化疗发展史,序幕：氮介应用于淋巴瘤治疗（,1946,年）,甲氨蝶呤治疗白血病（,1948,年）,环磷酰胺、氟尿嘧啶。（,1957,年）第二个里程碑,60,年代，联合化疗开始。（应用于实体瘤的治疗）,70,年代，顺铂、阿霉素。第三个里程碑,近,20,年，术后（辅助性化疗）；术前（新辅助化疗）,化疗周期及疗程,周期：用化疗药物的第一天算起，至,21,天或,28,天，即,34,周称之为一个周期。,疗程：连续化疗,23,个周期，或,46,个周期为一个疗程。,评价标准,CR,（完全缓解），所有可见病变完全消失维持,4,周以上；,PR,（部分缓解），肿块缩小,50%,以上，维持,4,周；,NC,（稳定），肿块缩小不及,50%,或增大未超过,25%,；,PD,（进展），一个或多个病变增大,25%,以上或出现新病变。,有效率，达到,CR,和,PR,的人数占所治疗人数的百分比。,化疗形式,根治性化疗：可能治愈的肿瘤,辅助化疗：采取有效的局部治疗（手术或放疗）后，防止复发转移。,新辅助化疗：手术或放疗前先化疗，改善预后。,姑息性化疗：晚期肿瘤，失去手术治疗的价值。减轻痛苦，提高生活质量。,禁忌症,白细胞总数低于正常值,肝肾功能异常、明显贫血血小板减少、心肌病变、感染发热者,化疗药物作用机制,药物机制,抑制细胞增殖，促进细胞向正常细胞逆转,抑制血管形成或肿瘤转移,化疗药物作用机制,化疗药物的代谢动力学,治疗过程,给药途径,口服,肌肉注射,血管外给药,分布,全 身,局部,靶向,代谢与排泄,血管内给药,动脉,静脉,体腔注射,Gompertzian,增殖曲线,Gompertzian,增殖曲线,细胞数的对数,时间,正常,产生与细胞丢失,稳定状态的细胞,Gompertzian,曲线,肿瘤,指数生长,在肿瘤的初期，肿瘤细胞群生长呈指数式，即倍增时间短。随着肿瘤体积的增大，倍增时间逐渐延长。,10,1,0.1,0.01,细胞存活率（,%,）,0,100,肿瘤细胞,正常造血细胞,剂量,细胞周期非特异性药物,细胞存活率（,%,）,10,1,0.1,0.01,0,100,肿瘤细胞,正常造血细胞,剂量,细胞周期特异性药物,对肿瘤细胞杀伤作用在一定范围内与剂量呈正相关，因此大剂量间断给药优于小剂量连续给药。,只对细胞群中的一部分细胞有作用，持续给药维持有效的血药浓度可提高疗效。,氟尿嘧啶,(5-FU),甲氨蝶呤,(MTX),长春碱和紫杉类,环磷酰胺,顺铂（,DDP,）,化疗药物杀灭肿瘤的基本过程,1cm,肿块,10,9,10,5,10,3,10,1,10,11,诱导缓解,缓解后巩固和强化治疗,10,7,联合化疗,基于生物化学、药理学、细胞动力学特点,理论依据：,防止抗药细胞株克隆的形成,对静止期和分裂期细胞都有作用,生化增效作用,改善药物的分布,减轻药物对宿主的毒性,联合化疗药物的选择原则,选用的药物一般应为单药应用有效的药物，或起协同或增效作用。,各种药物之间的作用机制及作用与细胞周期时相各异。,药物的不良反应尽量不要叠加,选择药物的最佳剂量和用法。,各种药物之间无交叉耐药性。,选择有生物化学和药理学理论依据的联合用药方案,对于现有比较理想的双药化疗方案，若要通过加用第三、第四和第五种药物以提高其疗效时，应该谨慎。,化疗药物的耐药,细胞动力学,周期和时相特异性、生长比例、给药时机等,生物化学,肿瘤组织不能将药物转化为活性形式、肿瘤使药物失活、药物不能达到肿瘤部位等,药理学,药物吸收不良或不稳定、排泄或分解代谢增加、药物的相互作用等导致血药浓度偏低,非选择性,化疗药物的分类,分类：,抗肿瘤药物的分类,抗肿瘤药物来源,作用机制,化学结构,抗代谢类药物,抗生素类抗肿瘤药,抗肿瘤植物药,激素类,抗肿瘤药物的分类,烷化剂：氮介、环磷酰胺、异环磷酰胺、司莫司汀、氮烯咪胺,抗代谢类：甲氨蝶呤、氟尿嘧啶,抗肿瘤抗生素类：蒽环类（阿霉素、柔红霉素、表阿霉素）,植物类：长春新碱、长春瑞滨（诺维本）,铂类：顺铂、卡铂、奥沙利铂,其他：门冬酰胺酶,化疗药物的不良反应,脱发,肝脏损害,胃肠道反应,局部刺激,呼吸系统损害,心脏毒性,泌尿系统损害,骨髓抑制,过敏反应,皮肤损害,神经系统,损害,WHO,抗肿瘤药物急性及亚急性毒性反应分度评价标准,化疗常用给药途径,静脉推注,静脉滴入,静脉冲注,动脉介入,腔内给药,口服给药,肌肉注射,直肠给药,静脉推注,刺激性一般或强的药物,常用药物：,ADM,阿霉素 多柔比星,EPI,表阿霉素 表柔比星,THP,吡南阿霉素 吡柔比星,CTX,环磷酰胺,VCR,长春新碱,静脉滴入,一般刺激性,常用药物：,5FU,（氟尿嘧啶）,DDP,（顺铂）,DOC,（多西他赛）,MTX,（甲氨喋呤）,LOHP,（草酸铂）,TAX,（紫杉醇）,Gemz,（吉西他滨）,静脉冲入,强刺激性,常用药物：,NVB,（诺维苯 盖诺）,动脉介入,临床上应用最多最成功的是肝动脉化学栓塞疗法治疗肝癌。,正常肝脏接受肝动脉和门静脉双重血液供应，肝动脉供血占,20%,，门静脉供血占,80%,；而肝癌的血液供应,95%-99%,来自肝动脉。也就是说，肝动脉对于正常的肝并不太重要，但对于肝癌来说却至关重要。如果阻塞肝动脉，正常肝的血供仅减少,20%,，而且这种减少会由门静脉供血增加而替补；肝癌血供量则会减少,90%,以上，癌细胞得不到血液供应，即无营养氧气供应，就会死亡。,根据这一原理，临床上设计了一种特殊的肝癌治疗法，即肝动脉化学栓塞疗法，其方法是：一般在大腿根部，穿刺皮肤，将一特制的导管插入股动脉，再插入腹主动脉，最后插入肝动脉，并尽可能插入向肝癌组织供应血液的动脉分支。然后向肝动脉内注入栓塞剂和化疗药。栓塞剂有末稍栓塞剂，常用碘油，将小动脉完全阻塞；还有近端栓塞剂，常用明胶海绵、不锈钢卷等，以明胶海绵最为常用，可将肝动脉干阻塞。可同时输注化疗药，如氟脲嘧啶、丝裂霉素、顺铂、多柔比星或表多柔比星等，将这些药物预先与碘油充分混合，注入肝动脉后，让其慢慢释放出来，可发挥较持久的抗癌作用。,口服给药,常用药物：,CCNU,（司莫司汀）,希罗达（氟尿嘧啶类口服药）,卡莫氟,腔内注射,胸膜、腹膜转移的患者,血性胸水、腹水,直肠给药,药物保留灌肠,肌肉注射,常用药物：,PYM,（平阳霉素）,体温增高，辅以复方氨基比林或地塞米松应用。,化疗毒性反应,局部皮肤组织,肿胀、烧灼感,药物外渗：硬结、水泡、溃疡、组织坏死,药物浸润皮下组织：关节僵硬、活动受限、神经病变,“静脉怒张”反应：沿前臂静脉通路方向的绒状皮疹，局部可有红斑、水肿、硬结、瘙痒、触痛、浅表的疱疹等。用药停止,48,小时内反应消退，无残留组织损伤。阿霉素应用中,3%,出现。,“回忆反应”：延迟的局部反应。一侧手臂输液，当从对侧手臂再次给药时可在上一次化疗给药部位出现损伤。,预防,化疗药物鉴别：发疱性（外渗可引起局部组织坏死，如阿霉素、表阿霉素、柔红霉素、长春新碱、诺维本等）或非发疱性（刺激性即外渗后可引起灼伤或轻度炎症而无坏死，如氮烯咪胺、依托泊苷、替尼泊苷等；无明显刺激性如阿糖胞苷、门冬酰胺酶、甲氨蝶呤等）,输液部位的选择及合理选择静脉,安全用药，加强观察。,用药前评估静脉,化疗后冲洗,宣教：讲解外渗局部表现，教会患者关闭输液调节器,发生外渗，及时处理,癌症患者的全面评估,诊断的确立,病理学诊断,病理学诊断必须和临床诊断一致,缺乏病理诊断，即开始治疗：,当延迟治疗时或病理学诊断所需要进行某些操作时，出现并发症或死亡的风险会大大增加,诊断为良性病变的可能性很小,分期,TNM,分期系统,分化程度（,G,）,T,：原发肿瘤,N,：局部淋巴结,M,：远处转移,0,期,期,期,期,期,TNM,分期系统,T,X,原发肿瘤不能评估,T,0,无原发肿瘤的证据,T,is,原位癌,T,1,、,T,2,、,T,3,、,T,4,随着原发肿瘤的大小和（或）局部范围而增加,N,X,区域淋巴结不能评估,N,0,无区域淋巴结转移,N,1,、,N,2,、,N,3,随着区域淋巴结的受累而增加,M,X,远处转移不能评估,M,0,无远处转移,M,1,有远处转移,身体一般状况,Karnofsky,评分法,(KPS,，百分法,),100,正常，无症状及体征，无疾病证据,90,能正常活动，但有轻微症状及体征,80,勉强可进行正常活动，有某些症状或体征,70,生活可自理，但不能维持正常生活或工作,60,有时需人扶助，但大多数时间可自理，不能从事正常工作,50,需要一定的帮助和护理以及给予药物治疗,40,生活不能自理，需特别照顾及治疗,30,生活严重不能自理，有住院指征，尚不到病重,20,病重，完全失去自理能力，需住院给予积极支持治疗,10,病危，临近死亡,0,死亡,化疗疗效,生存情况,客观疗效,肿瘤大小,-RECIST,标准,肿瘤标志物,-,激素、抗原和抗体等,评估性病变,身体一般状况,主观症状改变和生活质量,实体瘤疗效评估标准（,RECIST,）标准（,2000,）,单径测量法，以肿瘤最大径的变化来代表体积的变化,基线肿瘤评价,判断可测量病灶和不可测量病灶,确定靶病灶和非靶病灶,测量和计算基线肿瘤最长径及最长径之和,可测量病灶的定义,至少单径可精确测量,并记录最大径,(LD),病灶最长径符合以下条件：,-,常规技术,(,体格检查，传统,CT,、,X,片，,MRI,）,20 mm,-,螺旋,CT 10 mm-,治疗后病灶的最长径可以与治疗前处于不同轴线上,不可测量的病灶：除可测量病灶外的所有病灶，包括,病灶最大径小于可测量病灶规定的大小（即常规技术测量,20mm,，螺旋,CT10mm,）,骨转移、体腔积液、肺淋巴管或皮肤、中心坏死或囊形变的病灶,治疗后的疗效评价,靶病灶：测量和计算最长径和最长径之和,非靶病灶：记录变化情况,按,RECIST,标准判定,CR/PR/SD/PD,CR,、,PR,、,SD,疗效确认,CR,者需要进一步进行肿瘤标志物的确认,肿瘤疗效评价靶病灶,完全缓解,(CR),所有靶病灶消失，无新病灶出现，且肿瘤标志,物正常，至少维持,4,周,部分缓解,(PR),靶病灶最大径之和减少,30%,，至少维持,4,周,疾病稳定,(SD),靶病灶最大径之和缩小未达,PR,，或增大未达,PD,疾病进展,(PD),靶病灶最大径之和至少增加,20%,，或出现新病,灶,注：如仅一个靶病灶的最长径增大,20%,，而记录到的所有靶病灶的最长径之和增大未达,20%,，则不应评价为“,PD”,。,肿瘤疗效评价非靶病灶,完全缓解,(CR),非靶病灶消失，肿瘤标记物正常。,未达完全缓解,(IR)/,稳定（,SD,）,非靶病灶减少，但一个或多个非靶病灶存在；和/,或肿瘤标记物高于正常；如病灶减少、但肿瘤标记物不正常，可判断为,SD,。,疾病进展,(PD),出现一个或多个新病灶和,/,或非靶病灶明显进展。,与生存相关的疗效指标,总缓解期（,Duration of overall response),：,从第一次出现,CR,或,PR,，到第一次诊断,PD,或复发的时间,稳定持续时间,从治疗开始到评价为疾病进展的时间,肿瘤进展时间（,TTP,）,从治疗开始到肿瘤出现进展之间的时间,无进展生存时间（,PFS,）,从入组开始到肿瘤进展或死亡之间的时间,远离毒性,远期器官毒性反应,心脏毒性反应,肺毒性反应,肾毒性反应,神经毒性反应,血液和免疫系统损害,第二原发肿瘤,急性髓性白血病,实体瘤和其他恶性肿瘤,其他后遗症,内分泌问题,过早绝经,性腺功能障碍或衰竭,肌肉骨骼系统损害,肿瘤化疗的临床应用,化疗适应证,一般状况差，明显衰竭或恶液质,骨髓储备功能低下,心血管、肺功能损害者,肝肾功能损害者,严重感染、高热、严重水电解质、酸碱平衡失调者,妊娠妇女,食管、胃肠道有穿孔倾向者,过敏体质,精神病患者不能合作治疗者,造血系统肿瘤,化疗效果较好的实体瘤,实体瘤手术切除和局部放疗后的辅助化疗或手术前的新辅助化疗,实体瘤已有广泛或远处转移，不适应手术切除和放疗者,晚期肿瘤已有全身播散，全身状况允许的,癌性体腔积液,肿瘤并发症的化疗,化疗的禁忌症,谢谢！,