新生儿黄疸管理与胆红素脑病的诊断进展-.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,新生儿黄疸的管理,胆红素脑病的诊断进展,1,病例,1,男，,4,天，皮肤黄染,2,天入院,否认羊膜早破、窒息缺氧史,生后母乳喂养，第,2,天出现皮肤黄染，第,3,天黄疸渐加重，第,4,天上午送入我院新生儿科,换血,1,次，最后诊断新生儿,ABO,血型不合溶血病，高胆红素血症、胆红素脑病,(,预后佳，无医疗纠纷）,2,病例,2,男，,7,天，皮肤黄染,5,天入院,出生于雅安某医院，产科主任为其亲戚，否认羊膜早破、窒息缺氧史,生后母乳喂养，第,3,天出现皮肤黄染，儿科医生告知需住院治疗，产科主任告知无须治疗，第,5,天出院，后黄疸渐加重，,2,天后再次到另家医院告知需换血，即转我院新生儿科,换血后抽搐，凝血功能异常，放弃治疗后死亡。不知有无医疗纠纷,3,病例,3,男，,7,天，皮肤黄染,3,天多入院,顺产，否认羊膜早破、窒息缺氧史,生后母乳喂养，第,2,天出现皮肤黄染，第,5,天出院，第,6,天就诊，门诊首次未收治，晚上再次就诊入当地儿科，入院抽血，但未急查胆红素，第二天胆红素结果,400,+,umol/L,，约,11,：,00,转入我院新生儿科,换血,2,次，最后诊断新生儿高胆红素血症，胆红素脑病（预后不佳，核黄疸，要求巨额赔偿,),4,病例,4,男，早产儿，,10,天。,人工喂养，生后第,2,天出现皮肤黄染，第,3,天住当地医院治疗，诊断为,G-6-PD,，第,7,天出院。交待早产儿处于黄疸期，需监测黄疸情况、必要时可能再住院治疗。,第,10,天因高胆红素血症再次入院，换血后黄疸消退好。后生长发育、运动、智力等均正常。无医疗纠纷。,5,今年共收治黄疸患儿,2217,人，,5,例重度高胆红素血症、胆红素脑病的病人，入院时皮肤重度黄疸，,TCB28mg/dl,以上。入院前已有发热、抽搐、昏迷。换血,85,人次。,6,有没有黄疸？,黄疸是生理性还是病理性？,皮肤黄染的新生儿需要考虑的问题？,黄疸需要处理吗？,采用何种处理方式？,胆红素脑病？,7,内容概要,如何识别高危新生儿,新生儿黄疸的管理,胆红素脑病,黄疸治疗方法及其循证医学,8,LOREM IPSUM DOLOR,新生儿黄疸是新生儿期最常见的症状,是儿科医师每天都能遇到的问题,尤其早期新生儿（生后一周以内）更多见,由于胆红素代谢的特点，约有,60%,足月儿和,80%,早产儿可出现肉眼可见的黄疸,新生儿黄疸也是新生儿疾病的重要组成部分,重症新生儿黄疸（高胆红素血症）导致的核黄疸,是婴儿致死和致残的重要原因,9,由于新生儿黄疸的高发生率、高住院率、以及严重的致残率，使其越来越多的儿科医师、社区医师及家长共同关注；,新生儿黄疸病因复杂，原发疾病多种多样，疾病的轻重、急缓差异大；,临床上如何正确合理的判断及处理新生儿黄疸，是每个儿科医生，尤其是新生儿医生的职责；由于重症黄疸可能给新生儿带来极端严重的后果，故对,胆红素脑病的防治显得十分重要。,10,影响胆红素病理作用的因素,1,胆红素浓度,当足月儿血清胆红素浓度,352 umol/L,时,极易发生核黄疸,2,游离未结合胆红素的梯度,(B/A,比值,),3,机体的状态（缺氧、代酸、低体温、感染等）,4,药物影响,(,维生素,k3,、西地兰、消炎痛、磺胺类等,),11,胆红素,的来源,（成人,vs,新生儿）,成人,每日生成胆红素,3.8mg/kg,新生儿,每日生成胆红素,8.8mg/kg,原因,胎儿血氧分压红细胞数量,;,出生后血氧分压过多红细胞破坏,红细胞寿命,血红蛋白分解速度,旁路胆红素生成,胆绿素还原酶,胆红素,衰老红细胞 血红蛋白（,80%,）,骨髓中红细胞前体,肝脏和其他组织中的含 血红素蛋白,血红素,血红素加氧酶,胆绿素,网状内皮细胞,肝、脾、骨髓,12,联结的胆红素（,UCB-,白蛋白）不溶于水，不能透过细胞膜及血脑屏障，不能从肾小球滤过,新生儿,联结的胆红素量少,原因,早产儿胎龄越小白蛋白含量越低联结胆红素的量越少,刚出生新生儿常有酸中毒，可减少胆红素与白蛋白联结,胆红素的运输,（成人,vs,新生儿）,胆红素,-,白蛋白复合物（,UCB-,白蛋白）或称联结胆红素,血循环中,+,白蛋白,游离胆红素或称,未结合胆红素（,UCB,）,肝血窦,13新生儿,肝细胞处理胆红素能力差,原因,出生时肝细胞内,Y,蛋白含量极微,UDPGT,含量,活性,出生时肝细胞将,CB,排泄到肠道的能力暂时,，早产儿更明显,胆红素的摄取、结合和排泄,（成人,vs,新生儿）,CB,水溶性、不能透过半透膜，可通过肾小球滤过,胆红素,-,白蛋白复合物（,UCB,）,Disse,间隙,-,白蛋白,肝血窦,肝细胞摄取,胆红素,-,载体蛋白,Y/Z,肝细胞,+Y,、,Z,蛋白,光面内质网,UDPGT,胆汁,肠道,胆红素葡萄糖醛酸酯,结合胆红素（,CB,）,14,肠道内,CB,被还原成尿胆原,80%,90%,粪便排出,10%,20%,结肠吸收肠肝循环,肾脏排泄,新生儿,肠肝循环特点,出生时肠腔内具有,-,葡萄糖醛酸苷酶，将,CB,转变成,UCB,肠道内缺乏细菌,UCB,产生和吸收,如胎粪排泄延迟，胆红素吸收,胆红素的肠肝循环,（成人,vs,新生儿）,门静脉,肠肝循环,CB,肝,细菌还原,胆汁,肾,尿胆原,粪便排出,肠道,15,胆红素生成过多,;,联结的胆红素量少,;,肝细胞处理胆红素能力差,;,新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和吸收增加,;,饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重,;,新生儿胆红素代谢特点,16,生理性黄疸,单纯由于新生儿胆红素代谢的特点所致,除外各种致病因素的存在，无临床症状,血清未结合胆红素增高在一定范围以内,足月新生儿生后,214,天内，早产儿不超过,4,周,早产儿血清胆红素不超过,15mg/dl,足月儿不超过,12.9mg/dl,17,生理性黄疸,一般不需特殊治疗,注意水与热量的供给,尽早开奶，可刺激肠管蠕动，促胎粪排出,减少胆红素肠肝循环，可减轻生理性黄疸的程度,应注意胎龄小的早产儿有时血清,胆红素只,10-12mg/dl,，也有发生胆红素脑病的危险,临床需排除病理性黄疸,18,病理性黄疸（诊断标准）,（非生理性高胆红素血症）,1,生后,24,小时内出现黄疸（出现早）,足月儿血清胆红素浓度大于,6mg/dL,24-48,小时内血清胆红浓度大于,9mg/dL,48,小时以上大于,12.9mg/dL,早产儿分别为,8,，,12,，,15mg/dL,2,足月儿血清胆红素浓度大于,220.6moL/L,（,12.9mg/dL,）（浓度高）,早产儿大于,255moL/L,（,15mg/dL,）,19,病理性黄疸诊断标准,3,血清结合胆红素大于,26moL/L,（,1.5mg/dL,）,（直胆升高）,4,血清胆红素每天上升大于,85moL/L,（,5mg/dL,）,（上升快）,5,黄疸持续（时间长），超过,2-4,周，或进行性加重,或迁延不愈，或退后又复升（退而复现）,(,具备其一即可诊断,),20,病理性黄疸,21,特别注意,:,在处理新生儿黄疸时,既要避免过度诊断与过度治疗更要避免延误诊断与延误治疗,因为后者将可造成,严重的不良后果,22,发生严重高胆红素血症的危险因素,主要危险因素,次要危险因素,低危因素,出院前TSB或TcB处高危处,出院前TSB或TcB处高中危处,出院前TSB或TcB处低危,24小时内出现黄疸,出院前黄疸,胎龄4周,Coombs实验(+)的血型不合或G一6PD等其他溶血病,单纯人工喂养,胎龄3536周以前胎,胎龄3738周,出院时、司72小时,同胞曾接受过光疗,以前同胞出现过黄疸,黑色人种,头皮血肿或明显产伤,糖尿病母亲巨大儿,单纯母乳喂养特别是喂哺不当或体重下降过多,母亲年龄超过25岁,东亚人种,男性,23,新生儿黄疸的管理,一 产科管理,分娩前,分娩后,出院前评估,出院医嘱、出院随诊,24,LOREM IPSUM DOLOR,分娩前,测孕妇血型，如孕妇为,O,型或,RH,阴性,进一步查丈夫血型：,ABO,、,RH,血型。,若丈夫,RH,阳性，从妊娠,16,周起检测孕妇血清抗,D,抗体,滴度，以后每,2-4,周复查一次。,若证实胎儿巳发生溶血，应该宫内转运或出生即转入新 生儿专科病房进行监护。特别要注意早产、低体重儿、,贫血、前一胎为高胆红素或死胎、有,G-6PD,家族史者,应尤为重视,25,分娩后,注意新生儿皮肤黄疸出现的时间与加深情况，每天经皮测,TCB,（至少一次）,若黄疸突然加重，超过生理性黄疸水平即要转院或转入新生儿专科病房治疗,特别要注意,早产、低体重儿、贫血、前一胎为高胆或死胎、有,G-6PD,家族史予以特别重视,26,出院前的评估,(,新生儿从产院,),（,能不能出院？或需要转科、转院,）,母亲的血型,新生儿的,HB,、,Ret,。,血清胆红素的常规检测,有无溶血高危因素，必要者应行,Cooms,试验,出院后的严格随访,确保所有的新生儿生后一周内的安全,27,出院前,测皮肤,TCB,告知家长出院后注意事项与护理要点,指导喂养,28,出院医嘱,(,产科,),带茵桅黄口服液、妈咪爱口服退黄,鼓励母乳喂养，不足时及时添加配方奶,注意宝宝皮肤黄疸加深情况，及时带宝宝复诊,日龄小于,3,天出院，最好每天到医院经皮测,TCB,日龄,6,天以上出院时测,TCB,，根椐,TCB,值具体情况指导,(,门诊复查或转院、住院治疗,),一定要坚持随访，确保所有新生儿出生后,一周内的安全！,29,出院及随访,评估危险性,出院前胆红素,确定处于哪个危险区域,评估危险因素,需要密切随访,由个体危险性决定,体重,体重变化的%,喂养,排便,黄疸,患儿出院,随访时间,24 hours,72 hours,24-48 hours,96 hours,48-72 hours,120 hours,30,二、新生儿门诊管理,询问病史：出生情况，黄疸出现的时间，父母亲血型,治疗经过？大小便颜色，前一胎情况，喂养,并测,TCB,及体查全身,早期新生儿（,7,天）：大都需收住院治疗，,特别是早产儿,晚期新生儿,(,7,天,),1,、收住院,(,黄疸重 特别是转来的和外地病人,)2,、门诊检查,(,黄疸原因、肝功能,),、治疗、复查,31,三、住院病人管理,(,几个人同时进行,),1,、急测,TCB,（血清快速胆红素）（毛细血管法），急疹抽血查血常规与,Ret,，胆红素,(,总胆、直胆,),，肝肾功能、,E4A,、血型、输血前全套、,G6PD,、,TSH,、,ESR,、血培养、,TORCH,全套、,CRP,等检查,2,、目测皮肤黄疸初步区分阴黄（直胆）与阳黄（间胆）,3,、立即双面光疗，静脉滴入白蛋白,1-2g/kg,4,、详细询问病史,5,、,2,小时内追血清胆红素与血型结果，决定是否需要换血治疗,32,三 住院病人管理,治疗原则：,积极治疗高胆红素血症,预防胆红素脑病的发生,注意：区分生理性、病理性黄疸,寻找病因、针对病因积极治疗,黄疸干预措施选择（光疗、药物、换血）,33,三 住院病人管理,继续反复光疗,(,间断光疗,),清洁洗肠,病因寻找与病因治疗：,如败血症，抗生素的选择，完善腰穿,头颅,MRI,或头颅,B,超等检查。,34,三 住院病人管理,继续监测,TCB,与血清胆红素,进一步寻找黄疸原因（注意：如果要换血，要取换血前的血）,完善新生儿听力筛查,(,耳声发射与,BAEP),、,NBNA,评分，头颅,MRI,，了解有无神经系症损伤与听力障碍,必要时早期、积极康复治疗，尽可能改善预后,35,新生儿高胆红素血症的相关概念,中华医学会儿科学分会新生儿学组在2001,年曾经起草制定,“,新生儿黄疸干预推荐方案,”,，,2009,年又在此基础上进行修订，提出了,“,新生儿黄疽诊疗原则的专家共识,”,。针对近年来新生儿在产科住院时间的普遍缩短及常规胆红素随访监测普及不够，新生儿胆红素脑病及核黄疸仍时有发生等情况，有必要对,2009,年,“,专家共识,”,进行补充和修订。此次修订，既参考美国儿科学会,(AAP)2004,年发表的,“,胎龄,35,周新生儿高胆红素血症处理指南,”,，又更适合我国实际情况。,36,新生儿黄疸的干预,37,有任何高危因素血清总胆红素干预推荐标淮,新生儿危重症救治指南,(,卫生部妇幼保健与社会卫生司联合国基金会,),胆红素水平（,mg/dl,）,时龄,(,小时,),光疗 换 血,24,肉眼可见,13,48 13 15,72 16 20,72 17 20,高危因素：早产、低体重、败血症、溶血病,38,新生儿黄疸干预标淮,1,、足月新生儿总胆红素值第,95,日龄百分位值为干预标淮。,存在高危因素，足月新生儿总胆红素值第,75,日龄百分位值足月新生儿总胆红素值时，也可考虑干预。,2,、建议制作我国足月儿及早产儿胆红素小时百分位列线图作为生后小时龄的干预标准。,39,新生儿黄疸干预标淮,3,、高危因素（参考,2004,年美国）,主要高危因素,:,出院前总胆红素值处于高危区；生后,24,小时内发现黄疸；母子血型不合，直接抗人球蛋白试验阳性；胎龄,35,36,周；以前同胎接受光疗；,头颅血肿或明显淤斑；单纯母乳喂养，尤其喂养不当，体重丢失过多；东亚种族后裔,40,新生儿黄疸干预标淮,次要高危因素,出院前总胆红素值处于中等危险区上部；胎龄,37,38,周；出院前有黄疸；之前同胞胎有黄疸病史；糖尿病母亲 所生的巨大儿；母亲年龄,25,岁；男性患儿。,危险性降低的因素,总胆红素值或经皮胆红素值处于低危区；胎龄,41,周；纯人工喂养；非洲种族后裔；生后,72,小时以上出院,41新生儿黄疸干预标淮,4,、早产儿,由于早产儿生理功能不成熟,对胆红素毒性更敏感,.,光疗及换血标准均较足月儿低,42,表,2,不同胎龄,/,出生体重的早产儿黄疸推荐干预标准,血清总胆红素水平（,mg/dl,）,时龄 ,24,小时 ,48,小时 ,72,小时,（小时）光疗 换血 光疗 换血 光疗 换血,28w/,1000g,1-5 5-7 5-7 7-9 7 9-10,31w/1500g,1-6 5-9 6-9 8-13 9 11-15,34w/2000g,1-6 5-10 6-10 10-15 10-12 15-17,36w/2500g 1-7 5-11 7-12 12-17 12-14 16-18,36w/,2500g 8 14 12 18 15 20,43,新生儿黄疸干预方法,1,、光照疗法,:,（单面、双面）,1),光疗注意事项（保暖、补液、带眼罩、包尿巾,）,2),光疗效果评价,;(4,6,小时复查血清总胆红素、,TCB),2001,年制定的“新生儿黄疸干预推荐方案”指出光疗失败是指光疗后,4,6,小时复查血清总胆红素仍上升,86umol/L/h,可视为光疗失败，准备换血。,44,新生儿黄疸干预方法,2,、换血疗法,:,掌握指征、家长同意、积极光疗、及时复查胆红素,3,、药物治疗,:,【,酶诱导剂,】,体外实验证实苯巴比妥具有酶诱导作用,【IVIG】,循证医学资料表明可减少换血次数，缩短往,院天数，缩短需要光疗天数,【,白蛋自,】,用于早产儿、低蛋白血症、胆红素,/,白蛋白,比,(B/A),值增高的患儿,45,2004,年美国儿科学会,以小时胆红素值作为病理性黄疸的标准,Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim veniam,quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.,46,小时龄,-,胆红素列线图表,47,小时血清胆红素百分位值表,要注意：,第,95,百分位值为高危区，胆红素增高速度为,0.2mg/dl/hr,第,75,百分位值为中危区，胆红素增高速度为,0.1,0.2mg/dl/hr,第,40,百分位值为低危区，胆红素增高速度为,0.1,0.15mg/dl/hr,(,此条件不适合于早产儿与患病的新生儿,),48,根椐小时血清胆红素百分位值进行干预,1,、必需控制足月新生儿胆红素在,P40,2,、,P40,P75,需要短期随访,3,、,P,75,百分位侧作为密切观察对象,4,、,P90,百分位要积极干预,49,足月新生儿高胆红素血症分度,指日龄满,72,小时后标淮,(,国外,),血清总胆红素浓度,(mg/dl),显著升高,17,重度升高,20.0,极重度升高,25.0,危险高胆 ,30.0,50,2004,年美国黄疸干预指南,将小时胆红素百分位值、干预标准、高危因素三者有机结合在一起指导临床工作,以小时胆红素列线图为基础将风险管理,(,高危因素,),与干预标准结合在一起，制定不同风险程度时的光疗、换血标准。对临床有极大帮助,51,2004,年 美 国 黄 疸 干 预 指 南,治疗目的,防止严重的高胆红素血症的发生,防止胆红素脑病的发生。,52,2004,年美国黄疸干预指南,【,最新的干预标准,】,两个列线图表：光疗、换血,同时 引进了小时龄胆红素值,加入了高危因素,从,2009,年起我科一直是采用的此两个列线图表作为新生儿黄疸的干预标准,53,【,小时龄,-,胆红素列线图表,】,54,【,高胆红素光疗标准列线图表,】,55,56,【,换血标准列线图表,】,57,黄疽的鉴别诊断,血常规、网织红、血清胆红素（结合日龄分析）,1,、以间接胆红素升高为主 新生儿溶血病,红细胞增多症、,G-6PD,酶缺陷,(,网织红细胞,升高,),、头颅血肿、母乳性黄疸,2,、以直接胆红素升高为主 败血症、宫内感,染、胆道闭锁、新生儿肝炎等,58,诊断步骤,正常或降低,总胆红素,红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、药物性溶血、感染、,DIC,窒息、感染、头颅血肿、,IDM,幽门狭窄、小肠闭锁、,Lucey-Driscoll,综合征、,Grigler-Najiar,综合征、,Gilbert,综合征,甲低、母乳性黄疸,感染、胎胎输血,母胎输血、,SGA,LGA,、脐带延迟结扎,细菌或,TORCH,感染、肝炎、半乳糖血症、酪氨酸血症、囊性纤维化、胆总管囊肿、胆道闭锁、,1-,抗胰蛋白酶缺乏,足月儿,12.9mg/dl,，早产儿,15mg/dl,或每日上升,5mg/dl,改良,Coombs,试验,黄疸,升高,RBC,压积,正常,升高,直接胆红素,阴性,阳性,RBC,形态、网织,RBC,正常,异常,足月儿,12.9mg/dl,，早产儿,15mg/dl,或每日升高,5mg/dl,Rh,、,ABO,及其他血型不合,病理性黄疸,生理性黄疸,59,胆红素脑病的,诊断、防治,60,胆红素脑病的诊断,实用新生儿学：,【,早期,】,有反应不佳、发热、拒奶、吸吮反射减弱,黄疸突然加深、嗜睡（,12-24h,）,【,痉挛期,】,轻者仅两眼凝视，阵发性肌张力增高；重者两手握拳、前臂内旋，角弓反张、有时尖声哭叫。可有发热、抽搐、呼吸衰竭等。,(,预后差，死亡率高，幸存者留有神经系统后遗症,),（,12-24h,）,【,恢复期,】,上述症状消退（,2W,）,【,核黄疸后遗症,】,四联征,(1,个月后,),：,手足徐动（,100%,）眼球运动障碍（,90%,）,听觉障碍（,50%,）牙釉质发育不良（,75%,）,还可有智力落后,61,2005,年美国新生儿学中,Maisels,关于胆红素脑病分期,急性胆红素脑病,慢性核黄疸后胆红素脑病,62,2005,年美国新生儿学中,Maisels,胆红素脑病分期,急性胆红素脑病的分期：,【,初期,】,（,1,）轻度迟钝 （,2,）轻度肌张力低下，运动减少,(3,）吸吮不好,哭声稍高尖,【,中期,】(1),中度迟钝,-,激惹，肌张力变化不一、常增高,(2),有些出现颈后仰,-,角弓反张,(3),吃奶极少，哭声高尖,【,极期,】(1),极度迟钝至昏迷,(2)肌张力常增高，有些有颈后仰,-,角弓反张,(3),不进食,哭声高尖,63,慢性核黄疸后胆红素脑病主要临床表现,(1),锥体外系运动异常,:,特别是手足徐动症,(2),注视异常,:,斜视及凝视性瘫,特别是不能向上视,(3),听力障碍,:,特别是神经感觉性听力丧失,(4),智力障碍,:,仅少数为智力缺陷,隐匿性脑损伤（重度高胆与非重度高胆红素血症均可至）,无明显的临床表现，但,MRI,、,BAEP,已有异常。,64,“胆红素脑病”与“核黄疸”不完全相同,【,胆红素脑病,】,指由于胆红素对基底核及各种脑干神经核的毒性所致中枢神经系统的临床表现,【,急性胆红素脑病,】,主要指生后一周出现的胆红素神经毒性引起的急性期表现。,【,慢性胆红素脑病,(,核黄疸,)】,则特指胆红素毒性所致慢性、永久临床后遗症,65,慢性胆红素脑病,(,核黄疸,),分度,【,轻度,】,能生活自理,【,中度,】,肌张力失常及手足徐动。可以说话但 有一,定困难，可以进食及在没有帮肋下自主活动,【,重度,】,需坐轮椅，说话很困难，重度肌痉挛伴肌,肉疼痛。,神经病变及听觉丧失可轻重不一,66,【,核黄疸,】,是一个病理学名词，指脑深部神经核黄染；,【,胆红素脑病,】,指胆红素增高时伴随的,NS,临床表现,另外,Shapiro,也提出了慢性胆红素脑病,(,核黄疸,),的诊断分类及随访要求,:,对于足月或近足月伴总胆值,200umol/L,的患儿,应进行随访。,3,个月时检查肌张力、,BAEP,、,MRI,直至,18,个月以上,(,中国新生儿杂志,2007,年,6,期刘义教授,),Bhutani,对急性胆红素脑病之后随访推荐“任何总胆红素值,250umol/L,及所有换血者及任何,BAEP,异常及表现为中度急性胆红素脑病者”均需在婴儿期与儿童期随访，直至学龄期,(,中国新生儿杂志,2007,年,6,期刘义教授,),67,暂时性,/,急性胆红素脑病,早期胆红素所致的神经系统功能损害为暂时性、可逆性的,【BAEP】,显示特殊波长的潜伏期延长，经治疗胆红素降低后，可恢复正常,对于重症高胆儿，,BAEP,完全恢复时间推迟,BAEP,可作为早期预测胆红素脑病的指标,对高胆红素血症的治疗越迅速、越积极后果则越可逆和越好！,高胆红素血症持续的时间越短，越积极干预，愈后越好,68,胆红素脑病发病情况与预后,国内研究报道较少，而且高胆红素血症患儿中：,胆红素脑病,发生率不一,石家庄某医院,7,年收治新生儿高胆红素血症,158,例,其中有,25,例出现胆红素脑病，发病率,15.8%(,其中一半以上来自农村,),69,国外研究报道,20,例血胆红素,13.6,26mg/dl,和,20,例正常比较,3,天、,8,天、,3,月和,12,月检查发现：,血胆红素,19.6,26mg/dl,的,8,例患儿有,5,例发生,肌张力的低下、姿势和反射的异常。,血胆红素正常,20,例无,1,例发生,68,例胆红素,15mg,和,15,例,15mg,患儿随访,4,年，神经功能异常发生分别为：,14/68,0/15,。,70,国外研究报道,2006,年,Newman,等发表了一项多中心调查结果,研究对象,140,例,(,25,30mg),136,例光疗,5,例换血,对照组,419/(10,万,),例,随访到,2(89%),5(40%),岁,研究组无核黄疸病例,(,高胆持续时间,6,24,小时,),密切监测、及时、积极处理的重要性,71,关于因高胆红素血症导致发生脑损伤的域值,因不同日龄、胎龄、不同高危因素下的域值均有不同,24,小时内间接胆红素,250umol/L,就有发生脑损伤的,危险,一般认为：,20mg/dl,（,340umOl/L,）,为其危险值,72,中国新生儿胆红素脑病多中心流行病学调查,全国,33,家三甲医院参加,(,相当部分由基层医院或家庭转入院,),调查时间,2009-1,月至,2009-12,月,共报告胆红素脑病或核黄疸,348,例,大约占收治病人总数的,4.5,5%,少数民族病例占,14.9%,与美国核黄疸报告系统的资料进行比较，我国的发生率更高,73,中国新生儿胆红素脑病多中心流行病学调查,由此可见胆红素脑病在我国仍然存在,通过及时积极光疗、换血等有效治疗高胆红素血症，在很大程度上是应该可以避免胆红素脑病的发生,因此对于新生儿高胆红素血症及其高危因素的早期识别、早期干预尤为重要,74,LOREM IPSUM DOLOR,我院,2009,年的资料显示：,胆红素,800ummol/L,以上发生明显的脑损伤高达,50%,以上。,胆红素,600,800ummol/L,：,30,40%,发生脑损伤,脑损伤患儿的血清胆红素最低值：,290.3ummol/L,入院日龄,26H,，起病日龄,6H,。,病因：以溶血为第一位，其次为感染。,75,胆红素脑病还与下列因素有关,1,）,B/A,比：,1,时，胆红素脑病发生率约,25.38%,B/A,比,2,时，胆红素脑病发生率约,88.46%,2,）酸中毒：当,PH,值,7.3,时，胆红素脑病发生率约,31.15%,3,）出生日龄越小发生率越高,4,）农村发病率明显高于城市发病率,5,）省级医院出生发病率明显低于县市、乡镇医院出,生的发生率,76,核黄疸的病理改变,77,胆红素脑病的早期识别,一、临床表现,二、,【BAEP】,（,脑干听觉诱发电位,）,BAEP,与耳声反射的异同之处,典型的胆红素脑病的,BAEP,特征（,听神经病,）,潜伏期延长 波间隙延长 反应域值的增高,而耳声发射 双侧通过,BAEP,异常与预后,BAEP,无反应波者提示预后不良。,域值超过,100,分贝者恢复较困难。,78,三、,【,头颅,MRI】,【,急性期改变,】,T1 WI苍白球呈高信号,，,T2 WI,正常，,水抑制后,T1 WI,正常，此为与,HIE,的区别所在,【MRI,与预后,】,急性期（,1,周）的改变仅提示有较高胆红素在脑内蓄积,后 期（,3,周）的改变与预后相关。,【MRI,波谱分析,】,乳酸波峰增高、磷酸肌酸波峰下降。,79,头颅,MRI,信号强度及血清胆红素的关系,(,山东大学齐鲁医院放射科,),苍白球,T1W1,对称性信号增高是新生儿胆红素脑病的重要特征，并与血清胆红素水平密切相关,T1W1,信号强度超过,115563,即可认为苍白球信号增高,按照,Shapiro,当新生儿胆红素水平,342umol/L,肌张力高，,BAEP,异常，且双苍白球,T1W1,信号强度超过,115563,即可诊断新生儿胆红素脑病,80,正常,9d,新生儿,1A.TWI,、,1B.TWI,示双侧苍白球呈稍高信号,(,箭头,),正常,8,月龄婴儿,2A.T1WI,示双侧苍白球呈等信号,;,2B.T2WI,示双侧苍白球呈稍高信号。,正常脑病,MRI,81,正常脑部,胆红素脑病,胆红素脑病,82,T,1,WI,T,2,WI,胆红素脑病,83,发病,3,天,3,周后复查,胆红素脑病,84,发病,4,天,1,岁复查,3,岁复查,胆红素脑病,T,1,WI,T,2,WI,85,胆红素脑病预防,重在预防，对于有可能发生溶血的患儿，,及时转送到上级医院进行进一步检查、观察,积极及时的有效治疗高胆红素血症，包括输注白蛋白、光疗、纠正低氧血症，纠正代谢性酸中毒,抗感染治疗等。,重症黄疸胆红素浓度达换血标准时应及时进行换血治疗,86,药 物,酶诱导剂：,Luminal,，,2.5mg/kg/,次，,q12h,，口服,菌枝黄口服液，,5ml/,次，,q12h,，口服,白蛋白，,1-2g/kg/,次，,iv by drip (,预防胆红素脑病,),IVIgG,（溶血）,600-900mg/kg/,次,iv by drip,Qd13,天,(,减轻进一步溶血,),87,谢谢,Thank you!,88,