胰岛素泵的临床使用(课件).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胰岛素泵的临床使用及剂量调节,中国糖尿病患者血糖控制达标状况,0,5,10,15,8.7,FBG(mmol/l),0,5,10,7.7,HbA,1C,(%),6.1,18.4%,6.1,mmol/l,最佳血糖控制的亚洲标准,6.5%,6.5,25.9%,胰岛素治疗对2型糖尿病患者的积极作用,矫正胰岛素不足,改善胰岛素敏感性,改善内源性胰岛素分泌,降低葡萄糖对,-,细胞的毒性作用,避免微血管和大血管并发症,生理和心理上感觉良好,糖尿病并发症,临床研究,(,风险下降,),DCCT,SDIS,Kumamoto,UKPDS,T1DM,TIDM,T2DM,T2DM,视网膜病变,63%,63 vs 33%,69%,17-21%,糖尿病肾病,54%,26 vs 7%,70%,24-33%,神经病变,60%,32 vs 14%,大血管病变,41%,16%,HbA1c,变化,9-7%,9.5-7.2%,9-7%,8-7%,Leahy JL.Insulin therapy.Marcel Dekker.2002,3.,DCCT Research Group.,N Engl J Med,.1993;329:977-986.2.DCCT Research Group.,Diabetes,.1995;44:968-983.Ohkubo Y et al.,Diabetes Res Clin Pract,.1995;28:103-117.UKPDS Group.,Lancet,.1998;352:837-853.,强化血糖控制可显著降低糖尿病的并发症,使用胰岛素的障碍,肥胖,病人体重增加,患者认为,注射胰岛素说明疾病加重,-,末路,医生认为,胰岛素仅是针对某些特殊人群,对顺应性差的病人是一种“威胁”,多次注射,老年患者,影响生活,按时进餐,顺应性,“,控制良好”,医生不愿换药,OAD,的选择增多,胰岛素增敏剂,注射,患者恐惧注射,宁愿选择,OAD,低血糖的危险,正常胰岛素分泌曲线,胰岛素依血糖水平变化而释放,健康人全天基础胰岛素需求量变化,胰岛素需求量最低,胰岛素需求量最高,胰岛素需求量较低,胰岛素需求量较高,22:00,22:00,2:00,6:00,12:00,18:00,黎明现象,黄昏现象,每日二次注射胰岛素,胰岛素释放与血糖水平缺乏时间相关性，导致,血糖大幅度变化，生活自由度受到限制。,每日四次注射胰岛素,如果胰岛素注射、锻炼和膳食安排好则可以获,得较好控制，生活自由度受到一定限制。,每日分次注射胰岛素治疗的缺点（一）,只降低注射期间的血糖。,不能完全按血糖变化曲线控制血糖。,容易产生低血糖。,每日分次注射胰岛素治疗的缺点（二）,不能处理黎明现象。,不能有效控制并发症。,患者痛苦多，依从性差。,不能有效提高生活质量,。,Continuous Subcutaneous Insulin Infusion (CSII),History of Pumps,能够模仿正常胰岛素分泌曲线的治疗方法,CSII,胰岛素泵治疗,与自我监测血糖配合，胰岛素计量满足生理需,要，生活自由度增加。,胰岛素泵治疗适应症（一）,1,型和重症,2,型,脆性、难治性,反复出现低血糖,DKA,胰岛素泵治疗适应症（二）,为预防,/,延缓并发症发生,黎明现象,孕前及孕妇,择期手术和应激状态,胰岛素泵剂量设置方法,首先确定血糖控制目标,为每个病人确定个人的血糖控制目标,成年病人的一般控制目标：,餐前：,4.4-5.6mmol/l,餐后,2,小时：,7.8mmol/l,入睡前：,5-7mmol/l,准备工作,-,给病人沟通（一）,介绍,CSII,治疗方法,解释胰岛素泵使用目的,多次的血糖监测（三餐前后、睡前、,0Am,、,3Am,，以及有低血糖或高血糖症状时）,固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食）,准备工作,-,医生工作（二）,用泵当天,停用中效或混合胰岛素,选用短效或超短效胰岛素,选择注射部位：,腹部：胰岛素吸收最快，更具有可预测性,受活动的影响较少,部位的更换：,其它可选择的部位包括臀部,大腿外侧上部、上臂，距离前一个部位,3,5cm,初始每日剂量计算,泵治疗前每日胰岛素总量（,TDD,）,根据体重计算（尚未使用胰岛素）,一日总量体重（,kg,）,(0.44-1),根据泵治疗前每日胰岛素总量（,TDD,）（血糖控制尚可）,一日总量用泵前胰岛素总量,(75%-80%),直接使用泵治疗前的用量,(,血糖控制不佳,),胰岛素泵用量计算方法,用泵前总量,用泵总量,基础量,餐前量,每小时基础量,早,中,晚,80,50%,5,0%,1/24,1/3,1/3,1/3,注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量,，,60%,用于餐前量，,40%,用于基础率。,六段法,六段基础率分配法,时间,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,26,28,30,3234,36,38,40,0:00,0.1,0.2,0.3,0.4,0.4,0.5,0.5,0.6,0.6,0.7,0.8,0.9,0.9,1.0,1.1,1.1,1.2,1.2,3:00,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.8,1.0,1.1,1.2,1.3,1.4,1.5,1.6,1.6,1.7,1.8,1.9,2.0,7:00,0.3,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.7,0.8,0.9,1.0,1.1,1.2,1.2,1.4,1.5,1.5,1.6,1.7,12:00,0.2,0.3,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.7,0.8,0.9,1.0,1.1,1.2,1.3,1.3,1.5,1.5,1.6,16:00,0.3,0.4,0.5,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,1.1,1.1,1.2,1.3,1.4,1.5,1.6,1.7,1.8,20:00,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.6,0.7,0.8,0.8,0.9,0.9,1.0,1.1,1.2,1.2,1.3,1.4,基础量总量,0:00 3:00 9:00 12:00 16:00 20:00 24:00,0.7R,1.3R,1.0R,0.9R,1.1R,0.8R,0:00 3:00 9:00 12:00 16:00 20:00 24:00,敏感系数,X=,定义：注射,1,单位胰岛素,2,小时,BG,降低的数值为,x,（,mmol/L,),胰岛素敏感系数,1500,（,1800,）,每日总量,18,注：影响因素：,DKA,、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体重的显著变化、体力活动。,胰岛素敏感系数速查表,每日胰岛素总量,TDD,1800,（速效胰岛素）,mmol/L,1500,（常规胰岛素）,mmol/L,20,5.0,4.2,25,4.0,3.3,30,3.3,2.8,35,2.9,2.4,40,2.5,2.1,50,2.0,1.7,60,1.7,1.4,75,1.3,1.1,100,1.0,0.8,Adapted from Insulin Pump Therapy Handbook,Copyright c 1992 John Walsh,P.A.,C.D.E.and Ruth Roberts,M.A.,胰岛素补充剂量计算,补充量,=,BG=,实际血糖,Y=,目标血糖,胰岛素敏感系数,X=1500,或,1800/,每日胰岛素用量,BGY,X,用泵初始即时纠正高血糖！,准备上泵前即刻监测血糖,血糖值,10,mmol/L,用补充剂量追加，先用泵即时纠正高血糖,餐前大剂量调整方法,(3.0,法则,),同一餐的餐后,hBG,和 餐前,BG,进行比较,升高,3.0mmol/L:,增加餐前量,相符,:,餐前量合适需要减少,减低：减少餐前量,碳水化合物,/,胰岛素比例,500/450,法则,估算公式,500,（,450,）全天胰岛素总量（,TDD,）,含义：,1u,胰岛素所对应的碳水化合物的克数,由每个人的胰岛素对付,CHO,的敏感性决定,调整：根据餐后血糖调整,一般为,10-15g/u,，超重或肥胖可达,5g/u,，消瘦者为,20g/u,每日胰岛素总量,TDD,500,法则,（速效胰岛素）,450,法则,（常规胰岛素）,20,25,23,25,20,18,30,17,15,35,14,13,40,13,11,50,10,9,60,8,8,Adapted from Pocket Pancreas,Copyright c 1994,Diabetes Services,Inc.,例一：餐前大剂量调整,假设该患者胰岛素总量为,30,日，短效胰岛素：,X=1500/(30*18)=2.8mmol/L,指胰岛素在,2-3,小时可降低,2.8mmol/L,血糖,该患者餐前目标值为,6mmol/L;,餐后目标值为,8mmol/L.,如,3,月,8,日早餐前血糖为,5.5mmol/L,餐后血糖为,15mol/L,餐前大剂量是,5,补充剂量,=,（,15mmol/L-8mmol/L,）,2.8=2.5,（即时纠正）,即该患者,3,月,9,日以后早餐前大剂量可调整为（,5,2.5,）,7.5,（前提是该患者与,3,月,8,日摄入相同热量的饮食）,基础率调整方法,(2.0,法则,),上一餐餐后,2,小时,BG,下一餐餐前,BG,晚餐后,BG,睡前,BG3,早餐前,BG,早餐后,BG,午餐前,BG,午餐后,BG,晚餐前,BG,变化值,2.0mmol/L,调整该段基础量,调整基础量的原则,基础率的调节应在测得血糖变化超出正常范围点提前,2-4,小时开始调节,如午餐后,2,小时,BG,晚餐前,BG,2.0mmol/L,从晚餐前,2-4,小时开始增加基础量,每次调整基础率应以,0.1/h,的幅度变化,（尤其对,1,型患者）,60,患者会出现黎明现象，必要时可将该段的基础量调为前一段基础量的,1.5-2,倍,基础率调整举例一,(mmol/L),24,：,00 3,：,00 7,：,00,BG:,7.0 4.5 7.0,基础率调整：,24:00-3:00,：减低,0.1U/h,3:00-7:00,：增加,0.1U/h,基础率调整举例二,(mmol/L),9,：,30 12:00,BG:10.0 2.8,基础率调整：,9:00-12:00:,减低,0.1,0.3 U/h,总结,:,胰岛素泵剂量调节原则,临床上基础率常从,3,6,段开始,胰岛素泵应用胰岛素的日总量准确是血糖快速达标的关键,成人初设基础量是胰岛素泵日用量的,50%,月经：月经前增加基础率，月经后可能减少基础率,生病或感染期间：通常需要增加基础率,围手术期：具体情况具体分析,合并其他用药：如强的松，需增加基础率,胰岛素泵剂量调节原则,调整餐后血糖前，首先细致地调整基础率，使它符合人体未进餐时的胰岛素需求,.,在基础率调整完毕后，才可以集中进行餐后血糖的调整、精细调整率,.,监测凌晨三点和早餐前的血糖,保守原则,避免低血糖,（二）恢复打针剂量参考,A.,强化治疗（一天用,4,次,RI,）,早餐前打,RI,的量,（短效）,：用泵时早餐前加（,6am-11am,的基础量总和）再增加,10%-20%,的量,中餐前打针量,（短效）,：用泵中餐前量加（,11am-5 pm,的基础量总和）再增加,10%-20%,的量,晚餐前打针量,（短效）,：用泵晚餐前量加（,5pm-10 pm的基础量总和）再增加,10%-20%,的量,睡前打针量,（中效）,：（,10pm-6am,的基础量总和）再增加,10%-20%,的量,B.,改用两次打针,早餐前打,RI,的量：,用泵时早餐前量,+,（,6am-6pm,的基础量总和）,+,（短效,RI,）（中效,RI,）,用泵中餐前量,+,增加,10%-20%,的量,（中效,RI,）,晚餐前打,RI,的量：,用泵时晚餐前量,+,（,6pm-6am,的基础量总和）,+,（短效,RI,）（中效,RI,）,增加,10%-20%,的量,注：看一看短效与中效的比例，,1,：,2,为,30R,，,1,：,1,为,50R,泵治疗的注意事项,风险,DKA,的发生,皮肤感染,低血糖,泵的机械性损坏,泵的安全问题,胰岛素结晶,预防,DKA,导致,DKA,的常见原因,并发其他疾病,输液管路漏液,注射部位发生炎症或感染,软针或钢针从皮下脱出,胰岛素失效,注射部位吸收不良,储液器中的胰岛素用尽,预防,DKA,每,2-3,天更换一次注射部位,经常检查管路有无堵塞或漏液,软针或钢针有无脱出,经常测试血糖水平,:4-6,次,/,天,;,当发生下列情况时应更频繁的监测血糖,:,疾病,;,情绪抑郁,;,胰岛素输注中断,当,BG14mmol/l,时,应立即用胰岛素笔或注射器追加补充大剂量,酮体测试,对,DKA,的处理,胰岛素输注问题,立即更换管路和储药器,当,BG 250 mg/dl,检查酮体当,DKA,的症状,如恶心,呕吐发生时,检查酮体,当,2 3,小时后酮体仍然存在时,注射补充剂量胰岛素,补充液体,(,不含糖的任何液体,),当,BG 100 mg/dl,治疗低血糖,“15”,原则,:,给,15g,单一,CHO,-,杯果汁,/,非无糖类苏打饮料,-3,块普通的硬糖果,-1,汤匙蜂蜜,/,糖,如低血糖的发生距离下一餐时间在,1,小时以上,则应给,15g,复合,CHO,-,1,片含,Cheese,的面包,杯酸奶,在,15,分钟内测量,BG,夜间低血糖,通常发生在,2 4 am,诊断,:CGMS;,夜间或清晨的症状,;,发生时的血糖值,治疗,:,睡前加餐一点食物,减少胰岛素的用量,调整泵治疗时的基础率,为运动做准备,在开始运动之前，测试你的血糖,.,开始运动时，安全的血糖值为,:,100 180 mg/dl(5.6 10.0 mmol/L),运动前的血糖值,:,措施,100 180 mg/dl(5.6 10.0 mmol/L),安全的血糖范围,70 mg/dl(250 mg/dl(13.9 mmol/L),测酮体,.,如果酮体呈阳性，不要做任何锻炼。喝足够的水并短暂地散步,.,运动前的血糖值,冬季运动注意事项,保证胰岛素泵的适当温度,冬季运动时，葡萄糖的利用更迅速：维持体温消耗更多的热卡以及活动本身,适当减少基础率和餐前量,胰岛素泵控制血糖最好的工具,!,