阴式手术PPT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,新阴式手术,新阴式手术是指拓展了指征的经阴道施行的妇科手术。,它符合微创原则，具有手术时间短、创伤小、对腹腔脏器干扰小、手术后疼痛轻、恢复快、住院时间短、腹部不留瘢痕、医疗费用低等优点。,近年来呈现出取代部分腹式手术和部分腹腔镜手术的趋势,手术种类,、经阴道子宫及双侧附件切除术、经阴道巨大子宫全切术、经阴道子宫肌瘤剔除术、经阴道广泛全子宫切除术,5,、经阴道双子宫全切术、经阴道卵巢囊肿剥除术、经阴道宫颈广泛切除术、阴道前后壁修补加尿道悬吊术、阴道形成术,10,、外阴加阴道成形术,全子宫切除术,腹式全子宫切除术,Total abdominal hysterectomy,TAH,腹腔镜全子宫切除术,Laparoscopic hysterectomy,LH,阴式全子宫切除术,(Total vaginal hysterectomy,TVH),。,虽然阴式子宫切除术的历史已有一个多世纪，较腹式全子宫切除术还早,50,年。但是由于阴式手术术野狭窄，操作困难，技巧要求高，在,20,世纪后半叶未得到广泛的应用，腹式子宫切除术成为妇科子宫切除术的主要手术途径。,近十多年来，随着微创技术的发展，符合微创原则的经阴道的子宫切除术又重新得到国内外妇科专家的重视。,TVH,的优点在于利用天然孔道，体表无疤痕，避免了腹壁各层的损伤，对腹腔的干扰小，并发症少，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短，医疗费用低，对有肥胖、糖尿病等内科合并症不能耐受开腹、腹腔镜手术的患者更是一种理想的术式。,阴式子宫切除术被认为子宫切除术中最为微创的手术。,“,在同等条件下，若能实施阴式手术，应尽量以实施阴式手术为宜,”,这是国内外妇科专家目前达到的共识，,TVH,应作为子宫切除术的首选术式。,近十多年来，,TVH,不再仅限于脱垂的小子宫的患者，而且开展了非脱垂的子宫及大子宫经阴道切除术，其安全性及可行性已被公认。据文献介绍，在欧美一些国家,TVH,占全子宫切除术,6090%,，日本为,5080%,。国内多数医院和妇科医生还是习惯于腹式子宫切除术，阴式非脱垂的子宫切除术还需要推广和普及。,一、手术适应证,：,1.,有子宫切除的指证（功血、子宫内膜病变、,子宫颈上皮内瘤变、宫颈原位癌、子宫体,肌瘤、子宫肌腺症等）。,2.,子宫增大,35,岁发生率,:2040%,恶变率,:0.51.2%,发病相关因素,雌激素,孕激素,(PR,）,胰岛素生长因子,上皮生长因子,生长方式,子宫肌瘤可生长于子宫的任何部位,子宫体,96%,子宫颈,4%,生长方式,肌层内肌瘤,60%,70%,浆膜下肌瘤,20%,30%,粘膜下肌瘤,10%,术 前 诊 断,症状,+,盆腔检查、,B,超、,CT,、,MRI,彩超鉴别肉瘤：观察血流丰富程度，,RI=0.4,为区别良恶性肿瘤界值，,灵敏度为,90.91%,，特异性为,99.82%,，,阳性率为,71.43%,，阴性率为,99.96%,。,注意月经不同周期,RI,值的变化,处理,必须根据综合考虑后决定处理,肌瘤大小及部位；,有无症状；,患者年龄及对生育的指望；,最近发展情况及并发症。,治疗方法,非手术治疗,手术治疗。,保守治疗,激素治疗,子宫动脉栓塞治疗,保守治疗,年近绝经期；,肌瘤中等大；,处于浆膜下或肌层内；,诊断明确，且无月经过多或不规则出血等症状者，可以定期观察。,雄激素治疗,围绝经期，经内膜病检除外恶性变后,用雄激素治疗。,甲基睾丸素,5mg qd or Bid,每月,250mg,，以免男性化。,米非司酮（,RU486,）,孕激素受体拮抗剂，由法国,Roussel-Uclaf,公司于,1980,年首先合成的，具有抗糖皮质激素和抗孕激素的作用。,RU486,作用机制,以往认为雌激素与子宫肌瘤发生与生长密切相关。,现有研究提供了孕激素在子宫肌瘤生长中的生物化学、组织学及临床证据，证实孕激素在子宫肌瘤生长中具有同样重要的作用。,RU486,是炔诺酮的衍生物,有更强的与,PR,相结合的能力,通过与,PR,相结合；,阻断了孕激素对肌瘤细胞的促生长作用及扩张肌瘤血管的作用,这是,RU486,治疗子宫肌瘤的理论依据。,RU486,可抑制排卵，用药后出现闭经，对月经周期正常、经量增多、贫血重、或不愿手术的肌瘤患者，能短期内缓解症状、减少失血，是一种可供选择的好方法。,RU486,应用,适应征,症状明显，不愿手术的,45,岁以上肌瘤患者，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善临床症状。,月经量多、贫血严重、因服用铁剂有副作用而又不愿输血，希望通过药物治疗使血红蛋白正常后再手术者。,有手术高危因素或有手术禁忌症者。,因患者本身的某些原因希望暂时或坚决不手术者。,肌瘤较大而患者年轻、希望保留生育能力者或拟行肌瘤剔除术者的术前准备。,拟行阴式子宫切除或行宫腔镜、腹腔镜治疗者的术前准备。,RU486,应用适应征,RU486,药物剂量,50mg,，,Qd,25mg,，,Qd,10mg,，,Qd,5mg,，,Qd,RU,486,疗效,用药后,3,个月可使肌瘤缩小,3050%,，但停药后有反跳。,RU486,副作用,恶心、食欲减退、潮热、性欲低下等。,停药后可逆转。,促性腺激素释放激素激动剂,(GnRH-a),机 制,类似内源性,GnRH,人工合成剂。,快速与受体结合并激活释放,FSH,及,LH,，由于不断的与,GnRH,受体结合，耗竭了,FSH,及,LH,，产生降调节作用。,由于,GnRH,受体浓度减少，雌、孕激素的生成降至“去势”水平，性激素水平的极度降低使患者处于闭经状态，从而使肌瘤缩小达到治疗的目的。,GnRHa,适 应 征,同前，但价昂。,GnRHa,常用药物及疗效,诺雷德、抑那通、丙氨瑞林、高舍瑞林、布舍瑞林、纳法瑞林等。使用,36,月可使瘤体缩小,2077%,。,GnRHa,治疗中的副作用,更年期期症状：潮热、阵汗、失眠、烦躁、阴道干涩、性欲减退及行为异常等低雌激素症状。一般出现在应用,GnRH-a,后的,48,周，,4,个月达高峰。该状态降低了病人的生活质量。,骨质疏松：长期应用,GnRH-a,可致骨代谢的异常。,反向添加治疗,(Add-Back),应用,GnRH-a,治疗大于,3,个月者反向添加治疗使用的,E,2,或,E,3,水平应维持在一个合理的窗口内,(,血清,E,2,水平约,3045pg/ml,之内,),。,方案：单独雌激素添加,雌、孕激素联合,利维爱,补充钙剂,常用于术前治疗以减少肌瘤体积后实施微创手术。,缺点：术中肌瘤辨认和剥离困难，也是术后复发的高危因素。,GnRHa,应用子宫肌瘤治疗,其他药物,三苯氧胺,(TAM),内美通,(R2323),中药,介入治疗,子宫动脉栓塞术,最早出现在,90,年代初，已逾万例；,原理：肌瘤结节对栓塞造成急性缺血非常敏感，发生坏死、瘤体缩小甚至消失；,子宫完整性因侧枝循环建立而不受影响。,适应症：单发、瘤体位于肌壁或黏膜下、直径小于,8cm,。,子宫动脉,栓,塞术适应征,各种原因需保留子宫者,月经过多致贫血，暂不能手术者,肌瘤剔除后复发，不耐受二次手术,栓塞前,后,准备,选择,B,超或,MRI,检查，明确肌瘤的大小及数目,一般术前检查：心、肝、肾功能、出凝血时间及血、尿常规,了解末次月经时间，除外妊娠,及时交代手术并发症及肌瘤栓塞治疗后的预后,术后应用广谱抗生素及镇静药，局部压迫止血,2448,小时，并给予解热止痛药。,栓塞技术,插管与造影：,局麻下经皮股动脉穿刺，分别进入双侧髂内动脉选择性插管，造影后再次超选择插入子宫动脉，以导管尖端插至子宫动脉升支与水平段交界处为理想。成功率约为,92%,。,栓塞剂一般选择永久性栓塞剂乙烯醇（,ployvinyl alcohol,PVA,）颗粒，少数加用钢圈或明胶海绵。,PVA,颗粒一般直径为,150700,m,不等，剂量为,100,700mg,，平均,350mg,。,PVA,用量与肌瘤大小和肌瘤血供丰富程度有关。栓塞致营养肌瘤的血供停止，再次造影以了解栓塞的程度，必要时重复，至栓塞满意为止。,栓塞技术,子宫动脉,栓,塞术副反应,下腹痛,发热,恶心、呕吐,阴道排液,子宫动脉,栓,塞术,并发症,阴道排泄坏死组织,化脓性子宫内膜炎,败血症,尿潴留,闭经,子宫动脉栓塞术,术后,3,个月、,6,个月、,1,年、,2,年的症状缓解率为,90%,、,92%,、,87%,、,100%,；,术后,3,个月、,2,年的肌瘤体积缩小在,29%,和,86%,；,多数肌瘤血供消失，子宫血运和血管阻力未影响。,Tranquat F,et al.Ultrasound Obstet Gynecol,2002,19:81,子宫动脉栓塞术,术后,4,个月，,98%,阴道出血和,97%,压迫症状显著改善；肌瘤和子宫体积缩小,55%,和,40%,。,术后,12,个月，阴道出血和压迫症状改善率,100%,；肌瘤和子宫体积缩小,70%,和,56%,。,Katsumori T,Am J Roentgenol,2002,178:135,优点与存在的问题,优点：,可保留子宫,创伤小,不影响其他治疗措施,存在的问题：,远期复发,栓塞后妊娠功能的恢复,影响介入治疗疗效的因素,超声引导下瘤内无水酒精注射治疗,子宫肌瘤冷冻疗法,子宫肌瘤的微波治疗,子宫肌瘤其他物理治疗,手术治疗指征,月经过多，伴有贫血；,肌瘤压迫所引起的疼痛或尿潴留；,肌瘤超过三个月妊娠大小；,肌瘤生长迅速，有恶性变可能；,手术方式,保留生育机能手术,肌瘤剔除术；,非保留生育机能手术,子宫切除术。,肌瘤剔除术,适用于年轻而希望生育患者。,禁忌症：怀疑有恶变者。,肌瘤剔除术途径,开腹,腹腔镜,经阴道,子宫肌瘤剔除术后复发,单发者,12.9%,有术后复发；,多发者,47.6%,复发；,肌瘤,10,个以上者,80%,以上复发；,复发多在三年内,子宫切除术,月经量多，伴有继发贫血；,肌瘤大（超过,3,个月妊娠大小）；,压迫症状明显；,有恶性变可疑。,手术范围,部分子宫切除（保留子宫颈）,优点,手术简单，危险性小；,缺点遗下的宫颈残端，将来仍有发生癌瘤机会。,全部子宫切除。,子宫切除术途径,开腹途径；优点暴露清楚，操作简单，腹内有粘连仍可进行。,阴道途径；优点是对腹腔脏器干扰少，术后恢复快，肠粘连并发症少，腹部无瘢痕遗留。,腹腔镜途径。优点是对腹腔脏器干扰少，术后恢复快，腹部切口小。,五年中子宫肌瘤行三种子宫切除术的量化表,5,年中微创手术在子宫切除术的增长趋势,我院与国外三种术式应用的比较,Jenny Song et al.ANJ of O/G 2001,48%,39%,13%,我院资料,2001,62%,27%,11%,我院微创手术质量评价,2001,年,1-12,月选择匹配的三种术式,子宫切除术,45例；,各组间病种相同；,各组间子宫重量无统计差异；,三种子宫切除术比较,手术方式 手术时间 术中出血 手术费用,（,M,SD),分钟 （,M,SD),毫升 元,开腹组（,n:20)80.5,15.7 119.0,50.4 920,腹腔镜组（,n:15)86.7,17.9 134.0,63.2 1733,阴式组（,n:10)77.0,8.9 81.0,33.8 920,三组的手术时间分析，无统计差异,阴式组的术中出血少于开腹组和腹腔镜组，有统计学差异,三种子宫切除术术后比较,手术方式 术后排气（,h),最高体温（,C,）住院天数,(M,SD),(M,SD),(M,SD),_,开腹组,36.6,13.4 a 38.1 0.3 b 6.2 0.5 c,腹腔镜组,20.0,5.6 a 37.5 0.3 b 3.5 0.8 c,阴式组,24.8,2.4 a”37.6 0.2 b”3.8 0.4 c”,_,a:a P=0.001 b:b P0.001 c:c P,0.001,a:a”P0.05 b:b”P=0.001 c:c”P0.05,腹部小切口或无切口；,创伤小、术后少需镇痛；,术中出血与开腹相似或减少；,肠道干扰少，术后恢复快；,住院时间短，术后病率低。,妇科微创手术的优点,子宫切除卵巢去留,40,岁以下妇女，应尽力保留双侧卵巢；,4550,岁以上妇女，可以不保留卵巢或保留一侧。,普通妇科组,盆底重建手术治疗新进展,盆底功能障碍性疾病（,Pelvic Floor Dysfunction,）,又称盆底缺陷,（,Pelvic Floor Defects,）,盆底支持组织松弛,（,Relaxation of Pelvic Supports,）,临床上主要表现为盆腔器官脱垂,（,Pelvic Organ Prolaps,POP,）,盆底器官膨出,(POP),随着人口老龄化，,P,P,发病率,TAH,或,TVH,术后阴道穹窿膨出发生率,2-45%,-Flynn BJ,et al.Curr Opin Urol,2002,正常妇女一生,POP,的发生率,11%,。,-Olsen AL,et al.Obstet Gynecol,1997,有预测：,30,年后,POP,的发生率增加,1,倍。,-Luber KM,et al.Am J Obstet Gynecol,2001,盆底横切面,前盆腔组织缺陷,主要是指阴道前壁的膨出，同时合并或不合并尿道及膀胱膨出。,前膀胱膨出：,膨出发生在阴道下段，与压力性尿,失禁发生相关；,治疗：,前壁修补术,+,吊带术,后膀胱膨出：,膨出发生在阴道上段，与排尿困难,发生有关。,治疗：,前壁修补术,两种类型膨出常同时存在,微创治疗,SUI,金标准术式,循证医学理论资料证明（,2003,年,ICS,年会）,Lap Burch,术,悬吊带术,SUI,治疗原则,轻、中度“,SUI”,中、重度“,SUI”,“,压力性”尿失禁患者,分度,Kegel,盆底肌锻炼等非手术治疗,尿动力学检查后 手术治疗,后盆腔组织缺陷,主要指直肠膨出和会阴体组织的缺陷,阴道后壁修补术,肛提肌缝合术,加用补片的阴道后壁修补术,中盆腔组织缺陷,以子宫脱垂和阴道穹窿膨出以及肠膨出,、道格拉斯窝疝形成为特征。,经典手术：,曼氏手术；,阴式子宫切除,+,阴道前后壁修补术；,阴道闭合术。,子宫切除术对子宫脱垂必要性,?,Bonney,在,1934,年就强调,-,子宫在生殖器官膨出中,只是一个被动角色,这一观念并未被真正理解,子宫切除术是治疗,子宫脱垂的主要手术方式,子宫脱垂病因,宫骶韧带和主韧带复合体完整性的缺失,盆隔的虚弱,子宫的位置下移,单纯子宫切除术对盆底修,复改善已证实无任何意义,TAH/TVH,后阴道穹窿膨出,多发生在术后,2-13,年；,文献报道发生率为,0.2%-43%,差异的相素：,术前子宫切除的适应证,术者手术技巧,术后是否休息等,TVH,需同时盆底重建指征：,子宫切除时，子宫重度脱垂；,盆底支持明显松弛，子宫切除后阴道顶端可牵引至阴道口或以外；,盆腔器官膨出的定量分期法,Pelvic Organ Prolaps Quantitation,(POP-Q),国际上,50%,的文献中应用,International Urogynecology J,等杂志必用分度。,盆腔器官膨出,重度脱垂的子宫修复重点,子宫解剖复位,即使子宫切除术,同时进行阴道穹窿的解剖复位,盆底修复的新术式,目的,：固定在某个骨性或韧带结构上。,骶骨固定术,（,Sacrak colpopexy,）,骶棘韧带固定术,（,Sacrospinous Ligament Fixation SSLF,）,经阴道后路悬吊带术,（,Posterior IVS procedure,）,保留子宫盆底修复新术式优点,术后阴道维持正常轴向，保留阴道功能更趋生理状态；,保留子宫在患者心理和生理上增加了性生活满意度；,效果相对持久可靠。,保留子宫的脱垂术式选择适应证,无不规则阴道出血和绝经后阴道出血病史；宫颈防癌检查正常及无宫颈溃疡；,无子宫病变。,骶骨固定术,（,Sacrak colpopexy,）,Arthure,首先,1957,年报道子宫骶骨固定术；,保留子宫者把补片固定在双宫骶韧带和骶骨前棘间韧带；,子宫切除者把补片固定在阴道残端和骶骨前棘间韧带。,开腹途径 腹腔镜途径,手术示意图,骶骨固定术,（,Sacrak colpopexy,）,补片的固定导致的功能问题,补片的侵蚀（,erosion),问题,限制了该术式的广泛应用,子宫骶骨固定术改进,子宫后壁人造创面替代宫骶韧带的缝合点，术后阴道轴向比宫骶韧带悬吊更趋生理。,无需补片，无补片的排异和侵蚀问题。,手术操作简单。,缺点是不宜妊娠。子宫骶骨固定术,术后随诊,两名年龄,36,及,39,岁已育妇女，宫颈均无延长,子宫脱垂（,II,度重）,阴道前壁膨出（中度）,阴道后壁膨出（轻度）,术中出血为,50ml vs 80ml,；,手术时间为,40min,和,50min,；,均无术后病率发生。随诊,9,、,7,个月无下移,性生活调查评分比术前明显提高。,子宫骶骨固定术,并发症的预防,分离暴露时注意骶前区的骶中动静脉和输尿管及肠管，防止损伤。,关闭缝合打开的后腹膜，防止术后疝的形成。,骶棘韧带固定术,（,Sacrospinous Ligament Fixation SSLF,）,又称,Richter procedure,Sederl,于1958年首次使用,SSLF,治疗子宫切除术后的阴道穹窿膨出。,骶棘韧带走行于尾骨肌内，从坐骨棘向后延伸到骶骨。,辅助,Deschamps,针和,Capio,缝合器使缝合更简便。,阴道途径,开腹途径,骶棘韧带固定术,（,Sacrospinous Ligament Fixation SSLF,）,TVH,后,通过阴道后壁切口达到直肠阴道间隙及骶棘韧带,阴道残端固定于此韧带，如阴道顶端宽可双侧,SSLF,阴道位于肛提肌板,上的水平轴向,辅助器械手术时间约,20-30min,，出血约,30ml,；,阴道手术后恢复快，,“,Day surgery,”,；,术后无性交困难。,骶棘韧带固定术优点,（,Sacrospinous Ligament Fixation SSLF,）,骶棘韧带固定术缺点,（,Sacrospinous Ligament Fixation SSLF,）,骶棘韧带周围：,直肠,坐骨神经,阴部内动脉,阴部神经,骶前血管丛,有血管和神经损伤和直肠周围血肿的可能。,术后复发率,20,33%,。,骶棘韧带固定术并发症,（,Sacrospinous Ligament Fixation SSLF,）,坐骨神经损伤的发生率为,3%-41%,；,多数表现为术后一过性的右臀部疼痛，这种损伤多是自限的，在数天至,6,周内自然好转；,严重疼痛者应拆除缝线，同时调整缝合或缝至对侧。,骶棘韧带固定术并发症,（,Sacrospinous Ligament Fixation SSLF,）,阴部内动脉和直肠周围的血管损伤，可发生瞬间大出血,1500-5000ml,。,处理：,局部压迫，结扎止血；,动脉栓塞；,开腹髂内动脉结扎。,国外已逾千例，近年有报道,SSLF,后增加,SUI,和膀胱膨出的发生率,经阴道后路悬吊术,(Posterior Intra-Vaginal Slingplasty,）,1986,年澳大利亚,Petros,开展,IVS,治疗,SUI,，随着吊带材质的改进，,TVT,吊带替代,IVS,；,1997,年,Petros,首次施行,Posterior IVS,应用于盆底重建,;,整体理论,（,INTEGRAL THEORY）,整体理论革命性地重新认识盆底结构。,由于各种病因导致盆底支撑的松弛。,-Delancey 1994,整体理论,（,INTEGRAL THEORY）,阴道3个水平的支持结构,Level 1,(,上层附属结构,),子宫主韧带和宫骶韧带复合体,主要支持结构；,Level 2,(,旁侧附属结构,),阴道旁侧支持结构,主要为直肠,筋膜；,Level 3,(,远端附属结构,),会阴体等软组织。,Posterior IVS,盆底重建的要点,重建应基于解剖轴向平面上进行；,Level 1,修复需要有好组织相容性的材料替代；,将移位直肠筋膜缝合至中线，可恢复盆底提板力量，使阴道有效后延；,会阴体的加强可以支持阴道的伸展和成角。,LEVEL 1,导入聚丙烯吊带加强子宫骶骨韧带，将阴道顶固定在正常的解剖位置上,Posterior IVS（,三个层面的修复）,Posterior IVS,步骤,纵行切开阴道后壁，分离，暴露两侧提肛肌；,肛门旁下,3cm,，穿刺錐在皮下组织内穿至坐骨结节下，绕过直肠前并在相当于骶骨韧带水平处穿出阴道后壁，将吊带拉出，对侧行重复上述操作。,将吊带固定针于相当骶骨韧带水平，剪去皮肤外多余的吊带，缝合切口。,LEVEL 2,通过加强肛提肌的支持，修复侧向位移的直肠阴道筋膜，减少直肠膨出。,Posterior IVS（,三个层面的修复）LEVEL 3,修复会阴体,Posterior IVS（,三个层面的修复）,Posterior IVS（,三个层面的修复）,Level 3,修复会阴体,Level 2,加强直肠阴道筋膜,Level 1,吊带用以加强子宫骶骨韧带结构,Posterior IVS（,三个层面的修复）,Level 3,修复会阴体,Level 2,加强直肠阴道筋膜,Level 1,吊带用以加强子宫骶骨韧带结构,Posterior IVS,治疗阴道穹窿膨出,把阴道顶端或宫骶韧带残端固定于,IVS,上提阴道穹窿顶端,Posterior IVS,临床应用,我院共实施,11,例,Posterior IVS,术,6,例为阴道穹窿膨出,2,例为,II,度,(,重）子宫脱垂,（同时宫颈截除,+,前后壁修补术）,3,例为,III,子宫脱垂,（同时阴式子宫切除术）,Posterior IVS,一般情况,年龄：,41,80,岁，平均,58.9,岁；,孕次：,1,6,次，平均,4.7,次；,产次：,1,5,次，平均,3.7,次。,体重指数大于,25,为,7,例，,绝经后妇女,5,例。,合并高血压,4,例,合并糖尿病,3,例。,6,例曾行开腹或阴式子宫切除术。,Posterior IVS,初步结果,出血：,50,100ml,平均,86ml,；,手术时间：,40,70min,平均,55,分钟；,术后病率：,2/11,2,例有臀部小血肿，无严重并发症。,术后检查：屏气下宫颈或阴道穹窿最低点在坐骨棘水平以上。,Posterior IVS,治疗阴道穹窿膨出有效率,91%,因其手术方法创伤性小，病人于术后,24h,内出院。,Farnsworth et al.2002,6,周,1,年,2,年,3,年,4.5,年,n=75 n=71 n=64 n=56 n=40,穹窿脱垂,0 2,（,2.6%,）,4,（,5.2%,）,4,（,5.2%,）,4,（,5.2%,）,前壁脱垂,0 6,（,8%,）,12,（,16%,）,12,（,16%,）,12,（,16%,）,部分直肠膨出,0 3,（,4%,）,3,（,4%,）,3,（,4%,）,3,（,4%,）,Posterior IVS,临床结局,盆底重建手术原则,Retain,(,维持）,Reconstruction,（重建结构）,Replacement,（替代）,目前尚无盆底器官脱垂金标准术式，,需待临床循证结论。,Thanks,阴道穹窿膨出的手术治疗,北京协和医院妇产科 孙智晶,子宫切除术后阴道穹窿膨出是一个困绕病人和外科医生的难题。,开腹或阴式子宫切除术后的穹窿膨出的发生率是,0.2-1%,。,由于人类寿命的延长和对生活质量要求的提高，子宫切除术后穹窿膨出逐渐得到了妇产科医生的重视。,病因：是支持阴道的盆底支持结构力量的薄弱造成的。,Level.,顶部附着物,主,-,宫骶韧带复合体；,.,旁侧支持结构,膀胱阴道筋膜及直 肠阴道筋膜；,.,远端支持物,如会阴体等。,DeLancey 1994,子宫切除术后发生穹窿膨出的原因,:,破坏了阴道顶部的主,-,宫骶韧带复合体。,子宫直肠窝暴露，可导致肠疝形成。,分娩损伤、慢性咳嗽、肥胖、便秘等都是盆底膨出发生的高危因素。,阴道穹窿膨出的临床特点：,在子宫切除术后较长时间发生：,37%,发生在子宫切除术后,10,年以后；,24%,发生在,2-10,年。,68%,同时伴有其他盆底膨出。,38%,伴有尿失禁,我院资料：,97-11,至,03-8,共收治子宫全切术后穹窿膨出病人,10,例。,平均年龄为,67.20,岁（,60-77平均体重为,60.90Kg,（,47-77,）,平均产次为,2.60,次（,1-4,）,子宫切除术后发生穹窿膨出的平均时间是,13,年（,1-27,）。,TAH 7,例，,TVH 3,例,10,例病人中有,6,例伴有小肠疝。,10,例病人中有,5,例有慢性咳嗽或难产史等盆底膨出的高危因素。,我们采取的主要手术方式是阴道闭合术，其中,6,例同时行小肠疝修补术。,兼治肠疝的阴道闭合术,妇科手术笔记,阴道穹窿膨出的手术方法有,40,余种，主要为：,阴道闭合术（,Lefort operation),开腹骶骨阴道悬吊术,（,sacral colpopexy),阴式骶棘韧带固定术,（,sacrospinous fixation),后路悬吊带术,（,posterior IVS procedure),适用：,年老体弱不能胜任其他手术的妇女。,优点：,有效率达,97%,以上。,此种术式简单、并发症少，不易复发。,缺点：,阴道消失，只适用于无性生活的妇女。,术后可能发生尿失禁。,阴道闭合术,骶棘韧带固定术,最为常用的经阴道治疗穹窿膨出的手术方法。,通过特殊的阴道器械将阴道顶端缝到右侧或双侧骶棘韧带上。,优点：,治愈率可达,70-97%,。,可同时进行其他部位的修补；,术后恢复快，无开腹手术的并发症。,适用：,年老、肥胖、因其他疾病难于耐受开腹手术的病人。,对于阴道短小的患者难于完成。,使阴道轴发生后倾，术后阴道前壁膨出和尿失禁的发生率高达,20-33%,。,阴部神经、血管及坐骨神经受损，输血的发生率为,2%,；臀部疼痛的发生率为,3%,，大多术后,6,个月自愈。,直肠或膀胱损伤的发生率为,0.8%,。,术后性生活不适为,5.2%,。,缺点：,开腹骶骨韧带悬吊术,是最经典的术式，通过网带将穹窿悬吊到骶骨前韧带上。,适用：,年轻对阴道长度有要求的患者及 反复阴式手术失败的患者。,优点：,治愈率可达,90-98%,，失败率最低。,阴道长度无缩短。,缺点：,开腹手术的缺点。,术中骶前血管损伤出血发生率为,1.2-2.6%,。,网带的腐蚀问题，发生率为,1-9%,。,Posterior IVS术式,从三个层面来修复膨出：,导入聚丙烯吊带加强宫骶韧带，将阴道顶固定在正常的解剖位置上。,修复侧向位移的直肠阴道筋膜，减少直肠膨出。,修复会阴体。,优点：,治愈率为90%左右。,损伤小,，,手术相对简单,，,手术时间短，术后恢复快。,如仅行悬带固定穹窿，出血量为,0,，手术时间为,15,分钟。病人均在术后24小时内出院。明显优于其它术式。,术后病人无性生活不适。,通过钝头导入器经坐骨直肠窝将吊带导入，避免损伤阴部主要血管和神经及坐骨神经，发生直肠穿孔极少见。,缺点：,主要并发症为吊带腐蚀，约5.3%。,16%患者术后发生膀胱膨出。,展望：,吊带的排斥反应、腐蚀性。,术后膀胱膨出。,此种术式的安全性和有效性还需与其它术式进行比较研究。,结论,随着盆底结构研究的深入，阴道穹窿膨出等重建手术有了长足进步和发展，可根据病人的年龄、既往手术史、身体状况、对性生活的要求等选择最佳的手术方式。,谢 谢,Posterior IVS,将阴道顶端固定在正常位置而不破坏解剖，在吊带内纤维组织的长入加强宫骶韧带，有助于恢复正常的盆底功能。,对直肠阴道筋膜和会阴体的修复，使纤维结缔组织在疤痕愈合过程中逐渐长入，加强了盆底2、3层面的力量。,新阴式手术包括的手术及适应症,并发症,阴式子宫切除手术指征变化,传统的经阴道切除子宫仅限于经产妇,子宫脱垂并伴有或不伴有膀胱、直肠膨出,子宫12 孕周,需要同时修补阴道前后壁3。近几年来,国内外盛行阴式子宫切除,手术指征扩大到子宫大于12 孕周,非脱垂子宫及同时行附件切除,有前次盆腔手术史已不再是阴式手术的绝对禁忌症4。,3,.,2,阴式子宫切除的优点,对于子宫切除手术途径的选择众说不一5 ,但选择微创性术式为大势所趋,经阴道手术具有微创和利用女性自然生理通道的特点,无须昂贵设备。国内外对经阴道全子宫切除术的研究表明,阴式全子宫切除术安全、可行6 9。有学者对比研究了全子宫切除术的经腹,经阴道和腹腔镜辅助阴式切除三种途径,认为经阴道全子宫切除是最,佳选择,10,。手术符合微创手术的原则,创伤小,盆腔干扰少,术后无须镇痛,6,。缩短了手术时间,减少术中出血,降低术后病率,缩短术后住院时间,术后肛门排气时间短,病人进食早,从而减少补液量。总之,笔者认为阴式子宫切除术是最佳术式。当然,阴式子宫切除术的成功与否,还要取决于手术者的技术熟练程度和手术指征的选择,保留宫颈子宫全切,保留宫颈的阴式子宫次全切除术的优点,2,5 :,对脏器干扰少,恢复快,腹壁无切口,保留了宫颈的全部功能,术后仍可接受来自卵巢雌孕激素的影响,维持内分泌功能,减少了对性生活的影响,3,。我们体会,:,严格掌握病例选择标准,子宫,12,孕周,子宫活动差,盆腔粘连,附件包块,重度宫颈炎为阴子宫次全切除术的禁忌证。分离子宫膀胱间隙时,组织剪尖端紧贴宫颈筋膜向上推进、撑开的方法显露子宫膀胱腹膜反折,避免膀胱损伤。从子宫前腹膜切口牵拉、翻转子宫困难时,先剥出肌瘤或将宫底中部楔形切除将子宫体积缩小后再将子宫翻出。子宫内口较高水平楔形行切除宫体,减少输尿管损伤的风险。因此,保留宫颈的阴式子宫次全切除术成功的关键,4 ,不仅要选择合适的患者,掌握恰当的手术方法、技巧也是至关重要的。,绝经后妇女阴式手术前后应用激素,替代治疗利弊的探讨,郑萍,摘要,#,目的探讨激素替代治疗,!&(,在绝经后妇女阴式手术前后应用的利弊,#,方法对绝经后妇女合并有,子宫脱垂及不同程度阴道前后壁膨出,$,张力性尿失禁而实行手术治疗的患者随机分为实验组和对照组,%,每组,!#,例,#,实验组在手术前后进行,&(%对照组予安慰剂,%,观察内分泌各项指标,#,结果与对照组比较,%,实验组阴道细胞成熟指,数,!)*$,致密核指数,!+*$,角化指数,!,*,明显提高,%,血清雌二醇,!-!,也明显升高,%,血清卵泡剂激素,!./&,降低,%,均有显,著性差异,!01#,手术时间,$,术中出血量明显降低,%,住院天数缩短,%,有显著性差异,!01#,术后,2,个月两组,3,超监,测子宫内膜厚度基本一致,#,结论对绝经后妇女,%,做阴式手术前后应用,&(,并局部用药安全可行,%,利大于弊,#,绝经后妇女阴式手术前应用雌三醇的临床观察,刘菁,(,四川省成都市第一人民医院,四川成都,610016),【,摘要,】,目的,:,观察绝经后妇女阴式手术前应用雌三醇,(E3),的临床效果和安全性。,方法,:126,例,度或,度子宫脱,垂伴不同程度阴道前后壁膨出患者按,11,随机入组,A,组,(,研究组,)63,例,每晚用含,015 mg E3,的膏剂,015 g,B,组,(,对照组,),63,例,每晚用凡士林膏剂,015 g,连续,7,天。于用药后,7,天作阴道健康评分,(VHS),阴道细胞成熟指数,(MI),致密核指数,(KI),血清,E2,、,FSH,水平测定,观察术中出血量、手术时间,子宫内膜厚度及病理检查,不良反应情况,综合评价疗效及安,全性。,结果,:A,组的,VHS,、,KI,、,MI,与,B,组相比明显升高,(,P,0105);,术中出血量、手术时间与,B,组相比明显降低,差异有显,著性,(,P,0105),用药后无明显不良反应。,结论,:,雌三醇术前应用对绝经后妇女阴式手术是有效、安全的。,绝经后女性阴式手术围手术期处理,武艳梅,(,开封市妇幼保健院,河南开封,475002),摘要,目的,探讨绝经后女性阴式手术围手术期处理。,方法,对,1999,年,6,月,2004,年,6,月收治的绝经后行阴式手术的,66,例患者围手术期处理资料进行回顾性分析。,结果,66,例患者经围手术期积极处理,手术经过顺利,均痊愈出院。,结论,绝经后女性雌激素水平低,内科合并症多,给阴式手术带来困难,术前应少量补充雌激素结合局部用药改善阴道黏膜情况,联合内科医生指导内科用药,使患者安全度过围手术期。,两种消毒方法预防阴式手术切口感染的临床观察,舒军萍,张蓓,牛娜,孙海丽,(,解放军总医院,北京,100853),摘要,:,目的,为预防阴式手术切口感染比较两种消毒液在外阴消毒的效果。,方法,对,108,例实施阴式手术的患者按住院时间顺序分为硫柳汞组和苯扎溴铵组,分别在手术,72 h,取出阴道纱布后进行外阴消毒,分析比较预防感染的药物疗效及副作用。,结果,两组药物在预防患者术后发生感染方面差异无显著性,(,P,0.05),在出现皮肤过敏方面差异有显著性,(,P,0.05),。,结论,对有效地预防阴式手术切口感染两组药物差异不明显,但在避免发生皮肤过敏方面苯扎溴铵优于硫柳汞。,阴式手术的临床应用价值,传统子宫切除途径有经腹,(TAH),和经阴道,(TVH),两种,1,。近,10,年来随着内镜技术的发展,又出现了,LAVH(,腹腔镜辅助的阴道子宫切除术,),。,LAVH,已发展为子宫切除可选择的途径之一。作为一种新技术,LAVH,与传统的,TAH,、,TVH,相比,其临床价值意义有多大,确切的适应证是什么,以及在,3,种子宫切除途径中所适当的比例是多少等问题仍有不同看法。从开展手术情况来看,经阴道手术对特定选择的妇科定性疾病而言,是一种安全、有价值的手术,还可增加往院医生的阴道操作机会,;,对于有经验的阴道手术医生来说,真正需要腹腔镜辅助者,可能只占,2%-8%,而绝大多数病例仅通过,TVH,就可完成。但是,TAH,在妇科手术领域仍占重要地位,尤其是对于妇科恶性肿瘤,需扩大手术范围,探查腹膜后淋巴结以及巨大子宫肌瘤或卵巢囊,肿、盆腔粘连严重有症状者,选择,TAH,则比较有利。,3.2,经阴式手术的适应症以及注意事项传统的,TVH,适应症多限于经产妇,阴道骨盆宽敞,无前次盆腔手术者,子宫脱垂伴或不伴有腹腔直肠膨出,;,子宫,12,孕周,活动度差,严重盆腔子宫内膜异位症,慢性下腹痛、盆腔炎症、有盆腹腔手术史、附加肿物诊断不清及需同时切除附件者。在临床观察中,TVH,首先与医生临床实践的习惯和爱好有关。随着医学科学技术的发展,妇产科医生在过去习惯于进行的阴道难产技术,臀位助产术和产钳术以及,TVH,被开腹手术以及腹腔技术替代。各种阴式手术开展的局限性,使很多医生对掌握阴式手术的方法出现畏难情绪,而通过实践表明,阴式手术仍是微创,恢复快,并发症少的手术,在有条件的情况下,应优先考虑创伤最小,有利于病人的手术,2,。,阴式输卵管绝育术,16,例临床分析,马生秀,任玉环,张玉芳,(,青海大学附属医院,青海西宁,810001),【,摘要,】,目的,:,探讨阴式输卵管绝育术的临床价值和可行性。,方法,:,对,16,例自愿要求绝育的已婚育龄妇女施行阴式输卵管绝育术。,结果,:16,例全部经阴道结扎,成功率,100%,无一例副损伤。手术时间,0,60,分钟,术中出血,30,80 ml,术后住院天数,3,5,天。术后无感染及出血发生,无术后病率。,结论,:,阴式输卵管绝育术具有微创效果,是一种安全可行的微创术式。,讨论,子宫脱垂在老年妇女较为多见,患者常感腰骶部酸痛,下坠感,;,由于外阴部块物脱出,患者行动极为不便,并可因长期摩擦导致宫颈和阴道壁溃疡,严重者可出现尿潴留及张力性尿失禁,1,。严重影响老年妇女的生活质量。老年妇女因生理功能显著减退,重要器官萎缩,;,纤维组织增生,修复功能及代偿功能均下降,;,抗感染能力减弱,合并症较多。给麻醉、手术及术后恢复带来困难,故以往对该类病人