高血压药物治疗课件.ppt

高血高血压治治疗通通过此次培此次培训，您需要掌握，您需要掌握n中国高血中国高血压防治指南防治指南中的血中的血压水平定水平定义和分和分类；n心血管危心血管危险分分层的方法及常的方法及常见危危险因素、靶器官因素、靶器官损害包括什么；害包括什么；n中国、欧洲及美国最新高血中国、欧洲及美国最新高血压治治疗指南中提倡的血指南中提倡的血压目目标值分分别是什么；是什么；n高血高血压生活方式干生活方式干预的主要措施包括哪些；的主要措施包括哪些；n高血高血压药物治物治疗的的时机及中国和欧洲指南推荐起始机及中国和欧洲指南推荐起始单药和起始和起始联合的适用人群；合的适用人群；n常常见降降压药物的作用机制、在指南中的适物的作用机制、在指南中的适应症及不良反症及不良反应；n各国指南推荐的各国指南推荐的优选联合方案合方案权威高血威高血压指南指南2013ESC/ESH血压管理指南2014 成人高血压管理循证指南（JNC 8）ASH/ISH社区高血压管理临床实践指南2010 中国高血压防治指南内容提要内容提要n血血压水平定水平定义和分和分类n心血管危心血管危险分分层n治治疗目目标值和起始降和起始降压治治疗n治治疗措施措施生活方式改生活方式改变药物治物治疗血血压水平的定水平的定义和分和分类（中国高血（中国高血压防治指南防治指南2010）分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压120 和80正常高值120-139 和/或 80-89高血压：140 和/或90 1级高血压（轻度）140-159 和/或90-99 2级高血压（中度）160-179 和/或100-109 3级高血压（重度）180 和/或110单纯收缩期高血压140 和90内容提要内容提要n血血压水平定水平定义和分和分类n心血管危心血管危险分分层n治治疗目目标值和起始降和起始降压治治疗n治治疗措施措施生活方式改生活方式改变药物治物治疗2007 ESH ESC指南：指南：血血压和心血管危和心血管危险平均危险低危中危高危平均危险血血血血压压(mmHg)(mmHg)正常正常SBP 120-129或DBP 80-84正常高正常高值SBP 130-139或DBP 85-891级SBP 140-159或DBP 90-992级SBP160-179或DBP100-1093级SBP180或DBP110其他RF、OD或疾病无其他危险因子1-2危险因子3危险因子、MS、OD或糖尿病确诊的心血管或肾脏疾病低危低危极高危极高危极高危极高危极高危高危高危高危极高危极高危RF：危：危险因素；因素；OD：亚临床器官床器官损害；害；MS：代：代谢综合征合征Task Force of ESHESC.J Hypertens 2007;25:110587中危中危中危其他危险因素，靶器官损害或并发疾病血压(mmHg)正常高值SBP 130139 或 DBP 8589一级高血压SBP 140159或DBP 9099二级高血压SBP 160179或DBP100109三级高血压 SBP 180或DBP 110无其他危险因素低危中危高危12 危险因素低危中危中到高危高危3 危险因素低到中危中到高危高危高危靶器官损害，CKD3期或糖尿病中到高危高危高危高到很高危有症状的CVD，CKD 4期或糖尿病合并靶器官损害/危险因素很高危很高危很高危很高危2013 ESH ESC指南：指南：血血压和心血管危和心血管危险Journal of Hypertension 2013,31:12811357RF：危：危险因素；因素；OD：亚临床器官床器官损害；害；MS：代：代谢综合征合征CKD 3期对CV总体风险的影响与OD及不伴危险因素的DM相当；CKD 45期与症状性CVD及合并RF/OD的DM相当；用于心血管危用于心血管危险分分层的因素的因素2013版指南与版指南与2007版指南的不同版指南的不同危危险因素因素靶器官靶器官损害害ESH 2007ESH 2013ESH 2007ESH 2013SBP/DBP 水平男性男性脉脉压(老年患者）老年患者）60mmHg脉压水平(老年患者)心电图LVH(SokolowLyon 3.5 mV;Cornell 244 mV*ms)心电图LVH(SokolowLyon 3.5 mV;RaVL 1.1 mV;Cornell 244mV*ms)年龄(男性55 岁;女性65 岁)年龄(男性55 岁;女性65 岁)心脏超声提示LVH(LVMI男性125g/m2，女性110g/m2)心脏超声提示LVH(LVMI男性男性115g/m2，女性，女性 95g/m2)吸烟吸烟颈动脉壁增厚（IMT0.9mm)或斑块颈动脉壁增厚（IMT0.9mm)或斑块血脂异常血脂异常颈股PWV12m/s颈股PWV10m/s空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)踝臂指数0.9踝臂指数30kg/m2)eGFR或肌酐清除率下降(102cm，女性88cm)腹型肥胖(腰围男性102cm，女性88cm)微量白蛋白尿30-300 mg/24h or 蛋白/肌酐比:22(M),or 31(W)mg/g 微量白蛋白尿30-300 mg/24h 或蛋白蛋白/肌肌酐比比30-300mg/g(晨尿）晨尿）早发心血管疾病家族史(男性 55 岁,女性 65 岁)早发心血管疾病家族史(男性 55 岁,女性 11.0 mmol/L(198 mg/dL)HbA1c 7%(53 mmol/mol),及/或心脏疾病：心肌梗死史;心绞痛;心肌血运重建史；心力衰竭心脏病：心肌梗死史;心绞痛;心肌血运重建史（PCI or CABG）负荷后血糖 11.0 mmol/L(198 mg/dL)心力衰竭心力衰竭,包括包括EF保留的心衰保留的心衰肾脏疾病：糖尿病肾病，肾功能受损(血肌酐男性133女性124mmol/l)，蛋白尿(300 mg/24h)慢性肾脏病eGFR 300 mg/24 h)外周血管疾病症状性下肢周围动脉疾病进展期视网膜病变:出血或渗出,视乳头水肿 进展期视网膜病变:出血或渗出,视乳头水肿Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187 Journal of Hypertension 2013,31:12811357中国高血中国高血压防治指南防治指南2010合并心肾等临床并发症或糖尿病的患者心血管危险分层均为很高危内容提要内容提要n血血压水平定水平定义和分和分类n心血管危心血管危险分分层n治治疗目目标值和起始降和起始降压治治疗n治治疗措施措施生活方式改生活方式改变药物治物治疗高血高血压指南推荐：指南推荐：降低事件降低事件为目的，降目的，降压是手段是手段Task Force of ESH/ESC.J Hypertens 2007;25:110587Journal of Hypertension 2009,27:2121-2158高血压治疗目的是最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险！2007年欧洲高血压指南高血压的主要治疗目标是最大限度地降低心血管并发症的发生与死亡的总体风险，需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病2010中国高血压防治指南 降降压目目标：中国高血：中国高血压防治指南防治指南2010n一般高血一般高血压患者，患者，应将血将血压降至降至140/90mmHg以下以下n65岁及以上老年人，及以上老年人，SBP应控制在控制在150mmHg以下，如能耐以下，如能耐受可受可进一步降低一步降低n伴有伴有肾脏疾病、糖尿病和疾病、糖尿病和稳定性冠心病的高血定性冠心病的高血压患者治患者治疗应个体化，一般可将血个体化，一般可将血压降至降至130/80 mmHg以下以下中华心血管病杂志。2011,39:579-615建建议的血的血压目目标值推荐推荐级别证据等据等级目目标SBP 140 mmHg:a)低-中危患者推荐IB b)糖尿病患者推荐IA c)既往卒中或TIA病史的患者应该考虑IIaB d)合并有冠心病的患者应该考虑IIaB e)糖尿病或非糖尿病肾病的患者应该考虑IIaBSBP 160 mmHg的小于80岁的老年高血压患者，有充分证据可以推荐SBP降低到150 到140 mmHg之间IA合适的小于80岁的老年高血压患者，可以考虑SBP 140 mmHg，但是对于体弱的老年人SBP的目标值应根据个体耐受性进行调整IIbC起始SBP 160 mmHg的大于80岁的患者，只要身体条件和意识状态良好，推荐SBP降低到150 到140 mmHg之间IB始终推荐目标DBP 90 mmHg，除非是糖尿病患者。推荐糖尿病患者的目标DBP 85mmHg。尽管如此，DBP在80和85mmHg之间被认为是安全的，能良好耐受性的。IA2013ESH指南：血指南：血压目目标值Journal of Hypertension 2013,31:12811357仅供内部学供内部学习使用使用大部分患者血压目标值都推荐140/90mmHg,老年患者150/90mmHg,糖尿病患者140/85mmHgJNC 8 血血压目目标值对于年于年龄60岁以上的患者，以上的患者，药物治物治疗的血的血压目目标值为SBP150mmHg及及DBP90mmHg;(推荐推荐强度：度：强；证据据级别：A级）对于年于年龄60岁以上的患者，如果以上的患者，如果药物治物治疗已达到已达到较低的低的SBP值（如（如140mmHg）且患者耐受良好）且患者耐受良好对健康及生活治健康及生活治疗无不良影响，无不良影响，则无需无需调整治整治疗；;(专家意家意见，E级）对于年于年龄60岁的患者，的患者，药物治物治疗的血的血压目目标值为DBP90mmHg(3059岁，推荐，推荐强度：度：强；证据据级别：A级；1829岁，专家意家意见，E级）及）及SBP18岁的的CKD或糖尿病患者，或糖尿病患者，药物治物治疗的血的血压目目标值为SBP140mmHg及及DBP90mmHg(专家意家意见，E级）2007 ESH ESC指南：指南：起始降起始降压治治疗其他危险因素,器官损害(OD)或疾病无其他危险因素1-2 个危险因素 3个危险因素,OD或 MS糖尿病明确的心血管疾病或肾脏疾病正常血压 SBP 120129 或DBP 8084不需干预改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式+立即药物治疗3级高血压SBP 180或DBP 110改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+立即药物治疗正常高值血压 SBP 130139 或 DBP 8589不需干预改变生活方式改变生活方式，并考虑药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+立即药物治疗2级高血压SBP 160179或DBP 100109改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+立即药物治疗1级高血压SBP 140159或DBP 9099改变生活方式，持续数月后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+立即药物治疗2013 ESH指南：何指南：何时开始开始药物治物治疗建议推荐推荐级别证据等据等级2级和3级高血压：无论心血管危险水平如何，建议在改善生活方式几周后或同时立即开始药物治疗IA1级高血压：如果由于靶器官损害，糖尿病，CVD或CKD而导致心血管危险分层为高危以上，也建议使用药物降低血压，IB1级高血压：低危到中危的1患者，如果几次重复测量后血压仍然在这一范围或者是经动态血压测量后是升高的，而且经过一段时间的生活方式改善后仍然较高，也推荐开始药物治疗IIaB老年高血压患者：当SBP 160 mmHg时即推荐进行药物治疗IA老年高血压患者：如果能够耐受，SBP 在140159 mmHg之间的老年患者(至少是小于80岁时)，也应该开始药物治疗IIbC正常高值的高血压：除非有足够需要的证据，正常高值的高血压患者，不建议进行药物治疗IIIA如缺乏证据，也不推荐对肱动脉SBP单纯升高的年青患者及进行药物治疗，但这类患者应密切进行生活方式改善IIIAJournal of Hypertension 2013,31:12811357何何时启启动药物治物治疗:JNC 8对于年于年龄6060岁以上的患者，启以上的患者，启动药物治物治疗的的时机机为SBP150mmHgSBP150mmHg或或DBP90mmHg;(DBP90mmHg;(推荐推荐强度：度：强；证据据级别：A A级）对于年于年龄6060岁的患者，启的患者，启动药物治物治疗的的时机机为DBPDBP90mmHg90mmHg;(3059;(3059岁，推荐，推荐强度：度：强；证据据级别：A A级；18291829岁，专家意家意见，E E级）对于年于年龄6060岁的患者，启的患者，启动药物治物治疗的的时机机为SBPSBP140mmHg;(140mmHg;(专家家意意见，E E级）对于于年年龄1818岁以上以上的慢性的慢性肾病（病（CKDCKD）患者）患者，启，启动药物治物治疗的的时机机为SBPSBP140mmHg140mmHg或或DBPDBP90mmHg(90mmHg(专家意家意见，E E级）对于年于年龄1818岁以上以上的的糖尿病糖尿病患者患者，启，启动药物治物治疗的的时机机为SBP140mmHgSBP140mmHg或或DBP90mmHg(DBP90mmHg(专家意家意见，E E级）内容提要内容提要n血血压水平定水平定义和分和分类n心血管危心血管危险分分层n治治疗目目标值和起始降和起始降压治治疗n治治疗措施措施生活方式改生活方式改变药物治物治疗改改变生活方式生活方式戒烟戒烟减肥减肥适度适度摄入：入：酒精酒精钠盐（6g/6g/日）日）高高能量食物能量食物增加增加钾盐摄入入减减轻精神精神压力力保持心理平衡保持心理平衡体育体育锻炼高血高血压非非药物治物治疗生活方式生活方式建建议SBP下降下降减肥、减肥、维持正常体重持正常体重BMI18.5-24.95-20 mmHg/10 kg Weight loss饮食食习惯低脂、低能量低脂、低能量8-14 mmHg减少减少钠盐摄入入2.4 g Naor 6 g NaCl2-8 mmHg增加活增加活动30 min4-9 mmHg改改变喝酒喝酒习惯 心脏)尼卡地平SR/GITS依拉地平拉西地平非洛地平ER美尼地平尼卡地平SR尼伐地平尼莫地平尼索地平尼群地平硫氮卓酮类地尔硫卓地尔硫卓SR(动脉=心脏)苯烷基胺维拉帕米维拉帕米 SR(动脉 心脏)加洛帕米ER=缓释;GITS=胃胃肠道治道治疗系系统;SR=持持续释放放第三代第三代(特异性特异性)参考文献：Zanchetti,1997对血管平滑肌具有血管平滑肌具有选择性，性，对心心脏影响小影响小对血管平滑肌和心血管平滑肌和心脏均有均有影响影响CCB的分代的分代钙拮抗拮抗剂(CCB)CCBCCB降降压压起效快起效快、作用作用强强，对痉挛性收性收缩的血管的血管扩张作用更作用更强，因此，因此对变异性心异性心绞痛效果好。痛效果好。二二氢吡吡啶类常常见的不良反的不良反应为脸部潮部潮红、头痛、体位性痛、体位性晕眩、心悸或心眩、心悸或心动过速、速、踝部水踝部水肿、EDED。钙拮抗拮抗剂（CCBCCB）适适应证禁忌禁忌证强制性制性 可能可能二氢吡啶类氨氯地平：络活喜硝苯地平：拜新同非洛地平：波依定拉西地平：乐息平老年高血压快速心律失常周围血管病 心力衰竭妊娠单纯收缩期高血压稳定型心绞痛颈动脉粥样硬化其他维拉帕米地尔硫卓心绞痛2-3度房室传导阻滞颈动脉粥样硬化心力衰竭室上性心动过速血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂n作用机制：通过竞争式地抑制ACE而发挥作用n分类：根据其与ACE表面锌原子结合的活性基团分为含含巯基的基的ACEI：卡托普利：卡托普利含两个含两个羧基的基的ACEI：依那普利、：依那普利、贝那普利、那普利、喹那普利、雷米普利、培那普利、雷米普利、培哚普利等普利等含磷的含磷的ACEI：福辛普利：福辛普利n临床应用：高血高血压：一：一线治治疗，不，不仅降降压，更降低，更降低结构性心构性心脏病的病的发生率，使左生率，使左室肥厚逆室肥厚逆转，防止心梗后左室重构，防止心梗后左室重构左室收左室收缩功能障碍：功能障碍：应在心梗急性期立刻开始用在心梗急性期立刻开始用药，高危病人，高危病人应长期期维持治持治疗高危心血管疾病：明高危心血管疾病：明显降低心梗、卒中和死亡的降低心梗、卒中和死亡的发生率生率慢性慢性肾脏疾病：可延疾病：可延缓糖尿病糖尿病肾病的病的进展展【不良反不良反应】n咳嗽：最常咳嗽：最常见，可能由于内生，可能由于内生缓激激肽的降解受抑制而引起。在的降解受抑制而引起。在中断治中断治疗后后该症状症状总是可以得到是可以得到缓解。解。对于由于由ACE抑制抑制剂导致致的咳嗽，必的咳嗽，必须考考虑进行咳嗽的行咳嗽的鉴别诊断。断。n低血低血压n高高钾血症血症：造成高血造成高血钾的危的危险因素包括因素包括肾功能不全、糖尿病和功能不全、糖尿病和合并合并应用治用治疗低血低血钾的的药物。患有物。患有进行性慢性行性慢性肾病的病人在服病的病人在服用用ACEI时，必，必须对血清血清钾进行行监测。n急性急性肾功能衰竭：功能衰竭：较罕罕见。对高血高血压病人病人进行行检查时应始始终包包括括对其其肾功能的功能的评估。估。n血管神血管神经性水性水肿n胚胎毒性胚胎毒性血管血管紧张素素转化化酶抑制抑制剂 血管血管紧张素素受体受体(AT1)拮抗拮抗剂醛固固酮水水钠潴留潴留血血压升高升高血管血管紧张素原素原血管血管紧张素素I血管血管紧张素素IIACE血管收血管收缩 小小动静脉、静脉、冠脉、冠脉、肾失活失活肽ACE缓激激肽血管血管扩张血血压下降下降心室心室/主主动脉肥厚脉肥厚顺应性性降低降低肾素素血管血管紧张素素受体受体(AT1和和AT2)nAT1亚型：主要分布在血管、心肌，型：主要分布在血管、心肌，脑、肾和和肾小球旁小球旁细胞，其功胞，其功能与心血管能与心血管调节和分泌和分泌醛固固酮有关有关nAT2亚型：激活型：激活缓激激肽受体与受体与NO合合酶，扩张血管，降低血血管，降低血压AT1拮抗拮抗药与与ACEI比比较 AT1 AT1拮抗拮抗药咳嗽副作用小咳嗽副作用小 阻断阻断AngIIAngII更完全，更完全，选择性更高性更高 对血血钾影响影响较小小 无无缓激激肽-NO-NO途径的心血管保途径的心血管保护作用作用血管血管紧张素素II受体拮抗受体拮抗剂(ARB)ARBARB的作用机理：的作用机理：选择性地阻断性地阻断AT1AT1受体受体不良反不良反应应：和安慰：和安慰剂剂类似似血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)适应证（2010中国高血压防治指南）禁忌证 强制性 可能缬沙坦：代文氯沙坦：科素亚厄贝沙坦：安搏维替米沙坦：美卡素坎地沙坦:必洛斯奥美沙坦:傲坦2型糖尿病肾病妊娠蛋白尿/微量白蛋白尿双侧肾动脉狭窄冠心病高血钾心力衰竭左心室肥厚ACEI所致咳嗽心房颤动预防代谢综合征在特定的条件下在特定的条件下应该考考虑优先先选择某些某些药物，因物，因为这些些药物在研究的物在研究的特定条件下被使用，或者是能特定条件下被使用，或者是能显著著改善某种改善某种类型的靶器官型的靶器官损害害ESH 2013指南：治指南：治疗策略和策略和药物物选择Journal of Hypertension 2013,31:12811357在某些特定条件下在某些特定条件下优先先选择的的药物物 临床症状床症状优先先选择的的药物物 无症状性靶器官损害 左心室肥厚左心室肥厚ACEI,CCB,ARB 无症状性动脉硬化CCB,ACEI 微量白蛋白尿微量白蛋白尿ACEI,ARB 肾功能不全功能不全ACEI,ARB 临床心血管事件 既往卒中既往卒中任何可有效降压的药物 既往心肌梗死既往心肌梗死BB,ACEI,ARB 心绞痛BB,CCB 心衰心衰Diuretic,BB,ACEI,ARB,盐皮质激素受体拮抗剂 主动脉瘤BB 预防房防房颤ARB,ACEI,BB or盐皮质激素受体拮抗剂 房颤的心室率控制BB,非二氢吡啶类CCB ESRD/蛋白尿蛋白尿ACEI,ARB 外周动脉疾病ACEI,CCB 其他 ISH(老年人)Diuretic,CCB 代代谢综合征合征ACEI,ARB,CCB 糖尿病糖尿病ACEI,ARB 妊娠Methyldopa,BB,CCB 黑人Diuretic,CCBJournal of Hypertension 2013,31:12811357ARBCCB其他降压药物噻嗪类利尿利尿剂ACEI阻滞剂不同不同药物物间的的联合：合：ESH 2013绿色实线：优先推荐的联合；绿色虚线：有作用的联合(在某些限制条件下)黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合；红色实线：不推荐的联合Journal of Hypertension 2013,31:12811357其他指南推荐的其他指南推荐的联合方案合方案RAASRAAS抑制抑制剂剂噻嗪类噻嗪类利尿利尿剂剂CCBCCB2014 成人高血压管理循证指南（JNC 8）2010 中国高血压防治指南“但是，但是，应该优先推荐先推荐在在临床研究中被成功使床研究中被成功使用的用的药物物联合合”ESH 2013指南：指南：优先推荐的先推荐的药物物联合合Journal of Hypertension 2013,31:12811357TrialComparatorType of patientsSBP diff(mmHg)OutcomesACE-I and diuretic combinationPROGRESS296PlaceboPrevious stroke or TIA928%strokes(P 0.001)ADVANCE276PlaceboDiabetes5.69%micro/macrovascular events(P=0.04)HYVET287PlaceboHypertensives aged 80 years1534%CV events(P 0.001)CAPPP455BB+DHypertensives+3+5%CV events(P=NS)Angiotensin receptor blocker and diuretic combinationSCOPE450D+placeboHypertensives aged 70 years3.228%non fatal strokes(P=0.04)LIFE457BB+DHypertensives with LVH126%stroke(P 0.001)Calcium antagonist and diuretic combinationFEVER269D+placeboHypertensives427%CV events(P 0.001)ELSA186BB+DHypertensives0NS difference in CV eventsCONVINCE458BB+DHypertensives with risk factors 0NS difference in CV eventsVALUE456ARB+DHigh-risk hypertensives2.23%CV events(P=NS)ACE-I and calcium antagonist combinationSystEur451 PlaceboElderly with ISH1031%CV events(P 0.001)SystChina452 PlaceboElderly with ISH937%CV events(P 0.004)NORDIL461BB+DHypertensives+3NS difference in CV eventsINVEST459BB+DHypertensives with CHD0NS difference in CV eventsASCOT423BB+DHypertensives with risk factors 316%CV events(P 0.001)ACCOMPLISH414ACE-I+DHypertensives with risk factors 121%CV events(P 0.001)2013ESH指南指南-药物物联合的合的临床床终点研究点研究LIFE是是ARB+利尿利尿剂的循的循证证据，没有据，没有ARB+CCB的直接研究的直接研究Journal of Hypertension 2013,31:12811357总结n降降压治治疗的根本目的在于降低高血的根本目的在于降低高血压相关的心血管事件相关的心血管事件风险，而，而降降压达达标是达到是达到这一目的的有效手段；一目的的有效手段；n绝大多数患者的血大多数患者的血压目目标值是是140/90mmHg,老年患者老年患者SBP可适当可适当放放宽而糖尿病患者如耐受而糖尿病患者如耐受DBP可降至可降至较低水平；低水平；n降降压治治疗策略策略应根据患者的根据患者的总体心血管体心血管风险制定；制定；n各各类降降压药物有不同的适物有不同的适应人群，在特定的条件下人群，在特定的条件下应该考考虑优先先选择这些些药物；物；nA+D/A+C/C+D为各国指南均推荐的各国指南均推荐的优选联合方案，同合方案，同时指南指南优先先推荐在推荐在临床研究中被成功使用的床研究中被成功使用的药物物联合合谢 谢！