高血压和慢性肾脏病.ppt

高血高血压和慢性和慢性肾脏病病 济宁医学院附属医院肾内科 邱波高血压诊断标准高血压诊断标准慢性慢性肾脏疾病（疾病（CKD）定）定义无无论何种原因，只要存在何种原因，只要存在肾损伤（包（包括括实验室、影像学），或室、影像学），或肾功能下降，功能下降，且持且持续时间3月月2002年美国K/DOQI指南高血高血高血高血压压既是既是既是既是CKDCKD的重要的病因的重要的病因的重要的病因的重要的病因 中国 美国 慢性肾小球肾炎 糖尿病 糖尿病 高血压 高血压 慢性肾小球肾炎 肾小管间质病变 遗传性肾病 遗传性肾病 肾小管间质疾病不同人群不同人群肾损害害发生率生率CKD流行病学资料流行病学资料我国我国1818岁以上成人高血压患病率为岁以上成人高血压患病率为18.8%18.8%，按，按20102010年我国人口的数量与结构，估计目前我国年我国人口的数量与结构，估计目前我国约有约有2 2亿高血压患者亿高血压患者 （20022002年全国第四次高血压调查数据）年全国第四次高血压调查数据）CKDCKD总患病率为总患病率为10.810.8，中国，中国CKDCKD的患者人数的患者人数估计约为估计约为1.1951.195亿亿 （20122012年北大医院数据）年北大医院数据）高血高血高血高血压压也是也是也是也是CKDCKD的重要并的重要并的重要并的重要并发发症之一症之一症之一症之一CKDCKD合并的高血合并的高血合并的高血合并的高血压发压发生率也很高生率也很高生率也很高生率也很高为为50507575肾动肾动脉狭窄高血脉狭窄高血脉狭窄高血脉狭窄高血压压的的的的发发生率生率生率生率为为100%100%高血高血高血高血压压是是是是CKDCKD患者患者患者患者预预后的一个主要危后的一个主要危后的一个主要危后的一个主要危险险因素因素因素因素高血高血压肾损害的害的类型型良性小良性小良性小良性小动动脉脉脉脉性性性性肾肾硬化症硬化症硬化症硬化症恶性高血压恶性高血压性肾硬化症性肾硬化症高血压高血压绝大对数临床类型Hypertetion,2004,44:595-601良性小良性小动脉脉肾硬化症硬化症发病机制n肾小球缺血性硬化n残存肾小球三高良性小良性小动脉脉肾硬化症病理改硬化症病理改变良性小良性小动脉脉肾硬化症硬化症临床表现n高血压病程，眼底造影或超声心动图有助判断n肾小管功能功能受损表现最早n尿蛋白 一般在1g左右，出现大量蛋白尿或者隐血，考虑合并局灶节段性肾小球硬化n肾功能受损 贫血 n 尿微量白蛋白的筛查？良性小良性小动脉脉肾硬化症的硬化症的诊断断1：病史10年以上，肾小管损害早于肾小球损害2：尿蛋白轻，尿镜检有型成分少3：心脑肾眼靶器官损害4：排除其它导致肾损害的疾病5：注意标志物的筛查 尿微量白蛋白（MA）尿2微球蛋白（2-GA)N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）尿视黄醇结合蛋白（RBP）胱抑素C（Cys C）良性小良性小动脉脉肾硬化症的硬化症的鉴别诊断断 良性高血压肾硬化症 慢性肾炎合并高血压家族史 有 无尿检 蛋白少，红细胞多 蛋白多，红细胞多水肿 无 常见肾功能 肾小管功能损害在先 肾小球损害在先眼底 小动脉硬化为主 渗出性病变为主贫血 较晚 较轻 明显 较快病程 慢 快预后 多死于心脑并发症 多死于尿毒症 良性小良性小动脉脉肾硬化症的硬化症的鉴别诊断断 良性小动脉肾硬化 动脉粥样硬化肾血管病病史 10年以上 无此规律血管杂音 无 收缩期或双期杂音肾脏大小 对称 不对称造影 无狭窄 狭窄恶性高血性高血压肾硬化症硬化症定义 是指以严重高血压及眼底视网膜出血渗出和/或视乳头水肿为表现的一种临床综合征。病变属于血栓性微血管病的范畴。恶性高血性高血压肾硬化症病理改硬化症病理改变恶性高血性高血压肾硬化症硬化症恶性高血性高血压眼底改眼底改变恶性高血性高血压肾硬化症硬化症临床表现1：多见于中青年男性2：眼部症状3：肾脏 血尿、蛋白尿、肾功能不全4：其它脏器 脑血管意外，肺水肿，急性左心衰 溶血、贫血、血小板减少5：电解质异常 低钾代谢性碱中毒恶性高血性高血压肾硬化症硬化症诊断：1、舒张压130mmHg 2、眼底改变 3、急性肾衰肾活检指征：1、表现为急性肾炎综合征，不能排除急进 性肾炎、新月体肾炎、急性肾炎 2、尿蛋白量大，不排除肾实质性疾病恶性高血性高血压肾硬化症硬化症鉴别诊断断 慢性肾炎继发 原发性恶性高血压 恶性高血压 肾硬化症病史 肾炎 高血压或无病理 小动脉病变较轻 小动脉纤维素坏死 增生硬化、肾小管 微血栓、新月体 萎缩、间质纤维化 恶性高血性高血压肾硬化症硬化症鉴别诊断断 原发性恶性高血压 急进性肾炎 恶性高血压 病史 高血压 无血压 急剧上升舒张压大于130 较缓、中度眼底改变 高血压III、IV级 肾炎眼底改变心脑并发症 常见 少有大量蛋白尿 少有 II、III型常见肾病综合征 一般无 II、III型常见病理 小动脉及肾实质病变 新月体肾炎 CKD病人高血病人高血压的的评估估 评评估内容包括：估内容包括：估内容包括：估内容包括：高血高血高血高血压压的原因的原因的原因的原因 CKDCKD的的的的严严重程度重程度重程度重程度 并并并并发发症症症症 肾肾功能功能功能功能恶恶化的危化的危化的危化的危险险因素因素因素因素 心血管疾病情况及其危心血管疾病情况及其危心血管疾病情况及其危心血管疾病情况及其危险险因素因素因素因素 患者的生活患者的生活患者的生活患者的生活习惯习惯和和和和对对治治治治疗疗的的的的顺应顺应性性性性 对对可疑存在可疑存在可疑存在可疑存在肾动肾动脉狭窄的病人也要脉狭窄的病人也要脉狭窄的病人也要脉狭窄的病人也要进进行相关的行相关的行相关的行相关的检查检查 CKD的目的目标血血压 CKD病人高血病人高血压治治疗的目的目标是降低血是降低血压，减少心血管疾病的，减少心血管疾病的发生率，延生率，延缓CKD进展展 2010年中国指南一般人群140/90mmHg老年人150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低合并CKD130/80mmHg2012年KIGIGO指南无白蛋白尿的CKD 患者为持续140/90 mmHg有白蛋白尿和接受肾移植的CKD 患者为持续130/80 mmHg2013年ESH/ESC指南一般人群140/90 mmHg 老年人群150/90 mmHgCKD（无蛋白尿）140/90 mmHgCKD（有蛋白尿）130/90 mmHg2014美国JNC8指南60岁的一般人群150/90 mmHg60岁的一般人群140/90 mmHg慢性肾脏病（CKD）140/90 mmHg如何看待指南！如何看待指南！1、指南很重要，、指南很重要，紧紧追踪。追踪。2、正确、正确对待指南，注意循待指南，注意循证医学医学级别3、注意中国人的特点、注意中国人的特点4、强调个体化，不要教条主个体化，不要教条主义。5、指南也在、指南也在变。CKD的目的目标血血压多个指南建多个指南建议议：CKDCKD不合并蛋白尿，不合并蛋白尿，140/90mm140/90mm CKDCKD合并蛋白尿，合并蛋白尿，130/80mm130/80mm 6565岁岁以上老年人血以上老年人血压压150/90mmHg150/90mmHg是合适的，没有是合适的，没有证证据表据表明小于明小于140/90mmHg140/90mmHg更有益。更有益。8080岁岁以上的老年人血以上的老年人血压压控制在控制在150/90mmHg150/90mmHg 老年人的血老年人的血压压控制更控制更应该应该个体化个体化有关有关U型曲型曲线因因为有研究有研究发现，血液透析病人的血，血液透析病人的血压水平与死亡率的关系呈水平与死亡率的关系呈U形分布，血形分布，血压过低会增加血透患者的死亡率低会增加血透患者的死亡率 曲曲线J点没有确定。特殊人群，点没有确定。特殊人群，脑卒中卒中怕收怕收缩压低，冠心病怕舒低，冠心病怕舒张压低。低。慢性慢性CKD的目的目标血血压肾肾移植移植移植移植 患者目前尚无患者目前尚无患者目前尚无患者目前尚无长长期的关于目期的关于目期的关于目期的关于目标标血血血血压压的的的的RCTRCT研究研究研究研究 有研究表明，收有研究表明，收有研究表明，收有研究表明，收缩压缩压每升高每升高每升高每升高10mmHg10mmHg，移植，移植，移植，移植肾肾功能衰竭功能衰竭功能衰竭功能衰竭风险风险增加增加增加增加1.151.15，舒，舒，舒，舒张压张压每升高每升高每升高每升高10mmHg10mmHg，移植，移植，移植，移植肾肾功能衰竭功能衰竭功能衰竭功能衰竭风险风险增加增加增加增加1.301.30 指南推荐：移植指南推荐：移植指南推荐：移植指南推荐：移植肾肾的目的目的目的目标标血血血血压压以以以以130/80 mm Hg130/80 mm Hg为为佳佳佳佳CKD高血高血压的治的治疗 阶梯降梯降压首首选RAS阻断阻断剂多要多要联合合随季随季节调整整药物物剂量量关于生活关于生活习惯改改变和病人的和病人的顺应性性生活生活习惯改改变包括包括饮食控制、超重或肥胖病人减肥、适当食控制、超重或肥胖病人减肥、适当锻炼、限制、限制饮酒、戒烟等酒、戒烟等以谷物作以谷物作为碳水化合物来源，多食水果和碳水化合物来源，多食水果和蔬菜蔬菜关于生活关于生活习惯改改变和病人的和病人的顺应性性CKDCKD高血高血高血高血压压病人每天病人每天病人每天病人每天钠钠的的的的摄摄入入入入应应小于小于小于小于2.4g2.4g对对不同不同不同不同阶阶段段段段CKDCKD病人，病人，病人，病人，应进应进行其他方面的行其他方面的行其他方面的行其他方面的饮饮食控食控食控食控制（包括蛋白制（包括蛋白制（包括蛋白制（包括蛋白质质、脂肪、磷、脂肪、磷、脂肪、磷、脂肪、磷、钾钾等）等）等）等）注意减少注意减少注意减少注意减少钾钾的的的的摄摄入，低入，低入，低入，低钠盐钠盐关于生活关于生活习惯改改变和病人的和病人的顺应性性事事事事实实上，多达上，多达上，多达上，多达6565的患者不能的患者不能的患者不能的患者不能坚坚持持持持长长期期期期规规律服律服律服律服药药，或服或服或服或服药药量不能达到目量不能达到目量不能达到目量不能达到目标标水平，因此病人水平，因此病人水平，因此病人水平，因此病人对对服服服服药药的的的的顺应顺应性低性低性低性低是血是血是血是血压压控制不佳的重要原因之一控制不佳的重要原因之一控制不佳的重要原因之一控制不佳的重要原因之一研究表明，研究表明，研究表明，研究表明，药药物服物服物服物服药药次数少可增加病人的依从性，次数少可增加病人的依从性，次数少可增加病人的依从性，次数少可增加病人的依从性，而半衰期超而半衰期超而半衰期超而半衰期超过过2424小小小小时时的也更容易的也更容易的也更容易的也更容易维维持血持血持血持血压稳压稳定，定，定，定，因此一般推荐每日因此一般推荐每日因此一般推荐每日因此一般推荐每日单单次次次次给药给药的的的的药药物物物物进进行治行治行治行治疗疗 治治疗CKD高血高血压的首的首选药物物 所有降所有降压药物都可用于物都可用于CKD的降的降压治治疗。不同病因的不同病因的CKD可能需要不同的降可能需要不同的降压药物。物。既能降既能降压又能降低又能降低CVD发生率和延生率和延缓肾功能功能恶化的化的药物才是最适宜的物才是最适宜的药物物 治治疗CKD高血高血压的首的首选药物物综合以往的研究合以往的研究:ACEACE抑制抑制抑制抑制剂剂在在在在I I型糖尿病伴大量蛋白尿的治型糖尿病伴大量蛋白尿的治型糖尿病伴大量蛋白尿的治型糖尿病伴大量蛋白尿的治疗疗中有可信的中有可信的中有可信的中有可信的循症医学循症医学循症医学循症医学证证据据据据 而而而而ARBARB在在在在2 2型糖尿病伴大量蛋白尿患者的治型糖尿病伴大量蛋白尿患者的治型糖尿病伴大量蛋白尿患者的治型糖尿病伴大量蛋白尿患者的治疗疗中有可信的中有可信的中有可信的中有可信的循症医学循症医学循症医学循症医学证证据。据。据。据。两两两两类药类药物在控制血物在控制血物在控制血物在控制血压压、减少蛋白尿和延、减少蛋白尿和延、减少蛋白尿和延、减少蛋白尿和延缓肾缓肾功能功能功能功能恶恶化上具化上具化上具化上具有有利的相同的作用。目前有有利的相同的作用。目前有有利的相同的作用。目前有有利的相同的作用。目前认为认为，这这两两两两类药类药物可互相替代物可互相替代物可互相替代物可互相替代 治治疗CKD高血高血压的首的首选药物物非糖尿病非糖尿病CKD:多个多个RCT表明，表明，ACE抑制抑制剂在延在延缓肾功能上比其他降功能上比其他降压药的作用大，尤其的作用大，尤其是在大量蛋白尿的情况下是在大量蛋白尿的情况下治治疗CKD高血高血压的首的首选药物物非糖尿病非糖尿病非糖尿病非糖尿病CKD:CKD:目前缺乏关于目前缺乏关于目前缺乏关于目前缺乏关于ARBARB在延在延在延在延缓肾缓肾功能功能功能功能恶恶化上的作用的化上的作用的化上的作用的化上的作用的大大大大规规模模模模RCT RCT 基于与糖尿病基于与糖尿病基于与糖尿病基于与糖尿病肾肾病同病同病同病同样样的理由，多个指南的理由，多个指南的理由，多个指南的理由，多个指南认为对认为对非糖尿病病人，首非糖尿病病人，首非糖尿病病人，首非糖尿病病人，首选选ACEACE抑制抑制抑制抑制剂剂或或或或ARB ARB 治治疗CKD高血高血压的首的首选药物物 大多数研究中，使用大多数研究中，使用大多数研究中，使用大多数研究中，使用ACEACE抑制抑制抑制抑制剂剂和和和和ARBARB治治治治疗疗糖尿病以及糖尿病以及糖尿病以及糖尿病以及非糖尿病非糖尿病非糖尿病非糖尿病肾肾病患者病患者病患者病患者时时，要用中等到大量，要用中等到大量，要用中等到大量，要用中等到大量剂剂量量量量 从小或中等量开始，从小或中等量开始，从小或中等量开始，从小或中等量开始，4-84-8周后逐周后逐周后逐周后逐渐渐加量。加量。加量。加量。一般在常一般在常一般在常一般在常规剂规剂量的量的量的量的3-43-4倍倍倍倍时时，可取得降低蛋白尿和靶器官，可取得降低蛋白尿和靶器官，可取得降低蛋白尿和靶器官，可取得降低蛋白尿和靶器官保保保保护护的最好效果的最好效果的最好效果的最好效果 治治疗CKD高血高血压的首的首选药物物肾肾移植后移植后移植后移植后:二二二二氢氢吡吡吡吡啶类钙啶类钙拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂可可可可扩张扩张入球小入球小入球小入球小动动脉，减少神脉，减少神脉，减少神脉，减少神经钙经钙蛋白等引起的入蛋白等引起的入蛋白等引起的入蛋白等引起的入球小球小球小球小动动脉收脉收脉收脉收缩缩 短期研究表明，二短期研究表明，二短期研究表明，二短期研究表明，二氢氢吡吡吡吡啶类钙啶类钙拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂与移植后与移植后与移植后与移植后GFRGFR较较高有关高有关高有关高有关 大多数移植中心将大多数移植中心将大多数移植中心将大多数移植中心将该药该药作作作作为肾为肾移植后高血移植后高血移植后高血移植后高血压压病人的首病人的首病人的首病人的首选药选药物物物物 治治疗CKD高血高血压的首的首选药物物关于关于肾动脉狭窄患者降脉狭窄患者降压药的的选择目目前无令人信服的研究前无令人信服的研究结果果 治治疗CKD高血高血压的首的首选药物物肾动肾动脉狭窄脉狭窄脉狭窄脉狭窄:ACE ACE:ACE ACE抑制抑制抑制抑制剂剂&ARB&ARB 短期的几个研究提示，短期的几个研究提示，短期的几个研究提示，短期的几个研究提示，ACEACE抑制抑制抑制抑制剂剂与其他降与其他降与其他降与其他降压药压药比比比比较较可更好地控制血可更好地控制血可更好地控制血可更好地控制血压压，但是由于常合并，但是由于常合并，但是由于常合并，但是由于常合并肾肾功能功能功能功能恶恶化，化，化，化，严严重重重重时发时发生急性生急性生急性生急性肾肾功能衰竭，故功能衰竭，故功能衰竭，故功能衰竭，故该该类药类药物治物治物治物治疗肾动疗肾动脉狭窄的高血脉狭窄的高血脉狭窄的高血脉狭窄的高血压应压应慎重慎重慎重慎重 在使用在使用在使用在使用过过程中程中程中程中应严应严密密密密观观察察察察肾肾功能功能功能功能变变化，若肌化，若肌化，若肌化，若肌酐酐超超超超过过正常，升高超正常，升高超正常，升高超正常，升高超过过基基基基线值线值的的的的30%30%，应应停停停停药药 ARBARB类药类药物的使用原物的使用原物的使用原物的使用原则则与与与与ACEIACEI相同相同相同相同 治治疗CKD高血高血压的首的首选药物物肾动肾动脉狭窄脉狭窄脉狭窄脉狭窄:如果如果如果如果RASRAS调调控控控控药药物加利尿物加利尿物加利尿物加利尿剂剂不能不能不能不能获获得得得得满满意的血意的血意的血意的血压压，可加，可加，可加，可加用其他降用其他降用其他降用其他降压药压药如不能使用如不能使用如不能使用如不能使用RASRAS调调控控控控药药物，可物，可物，可物，可选择选择 受体抑受体抑受体抑受体抑制制制制剂剂、利尿、利尿、利尿、利尿剂剂或或或或钙钙拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂（CCBCCB）以及其他）以及其他）以及其他）以及其他类药类药物物物物 在高度的双在高度的双在高度的双在高度的双侧肾动侧肾动脉狭窄病人，因脉狭窄病人，因脉狭窄病人，因脉狭窄病人，因为扩张为扩张入球小入球小入球小入球小动动脉而脉而脉而脉而维维持持持持GFRGFR，钙钙拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂可能有益可能有益可能有益可能有益治治疗CKD高血高血压的首的首选药物物肾动肾动脉狭窄脉狭窄脉狭窄脉狭窄:事事实上，由于担心上，由于担心RAS调控控药物的物的肾功能功能损害，害，CCB类药物往往是控制血物往往是控制血压的首的首选药物物 联合用合用药与早期用与早期用药 为为达到目达到目达到目达到目标标血血血血压压，常需要在，常需要在，常需要在，常需要在CKDCKD高血高血高血高血压压病人中病人中病人中病人中联联合用合用合用合用药药在在在在联联合用合用合用合用药时药时，加用其他降，加用其他降，加用其他降，加用其他降压药应压药应根据根据根据根据药药物的作物的作物的作物的作用原理以及用原理以及用原理以及用原理以及药药物副作用物副作用物副作用物副作用进进行合理搭配。新加一种行合理搭配。新加一种行合理搭配。新加一种行合理搭配。新加一种药药物物物物应应小小小小剂剂量开始，逐量开始，逐量开始，逐量开始，逐渐渐加量加量加量加量联合用合用药与早期用与早期用药 多个指南指出：多个指南指出：多个指南指出：多个指南指出：对对血血血血压压高于目高于目高于目高于目标标血血血血压压20mmHg/10mmHg20mmHg/10mmHg的病人的病人的病人的病人单单用一种用一种用一种用一种药药物可能物可能物可能物可能难难以达到目以达到目以达到目以达到目标标血血血血压压,可以一开始就可以一开始就可以一开始就可以一开始就联联合用合用合用合用药药。大多数大多数大多数大多数CKDCKD病人在病人在病人在病人在GFR 30 mL/min/1.73 mGFR 30 mL/min/1.73 m2 2时时需要需要需要需要3 3或或或或4 4种降种降种降种降压药压药以达到目以达到目以达到目以达到目标标血血血血压压 对对糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病肾肾病，至少需要病，至少需要病，至少需要病，至少需要2 2到到到到3 3种种种种药药物用于控制糖尿病物用于控制糖尿病物用于控制糖尿病物用于控制糖尿病肾肾病的高血病的高血病的高血病的高血压压 联合用合用药与早期用与早期用药 联合用合用药与早期用与早期用药 利尿利尿剂是常用的合并用是常用的合并用药的的选择可增可增强ACE抑制抑制剂、ARB、CCB和其他降和其他降压药物的效果，减少物的效果，减少CKD病人心血管病病人心血管病变的的发生率生率利尿利尿剂是首是首选的二的二线药物物 联合用合用药与早期用与早期用药 CCB，无，无论是二是二氢吡吡啶类还是非二是非二氢吡吡啶类都是可都是可选择的合用的降的合用的降压药。CCB与与ACE抑制抑制剂或或ARB合用合用时是安全的，是安全的，长期使用并无期使用并无对靶器官的靶器官的损害害 CKD降降压药的的调整整肾衰竭是否需要衰竭是否需要调药取决于排泄途径，取决于排泄途径，经肾脏、肝胆排泄的比率、肝胆排泄的比率ACEI类只有福辛普利是双通道排泄只有福辛普利是双通道排泄ARB类都是双通道排泄都是双通道排泄CCB都是双通道排泄都是双通道排泄受体阻断受体阻断剂只有美托洛只有美托洛尔双通道排泄双通道排泄CKD降降压药的的调整整透析后是否需要追加用透析后是否需要追加用药取决于蛋白取决于蛋白结合率以及表合率以及表观分布分布浓度度ACEI类只有福辛普利、只有福辛普利、贝那普利不用追加那普利不用追加ARB不需要追加不需要追加CCB不需要追加不需要追加受体阻断受体阻断剂只有美托洛只有美托洛尔不需要追加不需要追加CKD降降压药的的调整整利尿利尿剂取决于取决于肾小球小球滤过率率eGFR大于大于30，选用用噻嗪类利尿利尿剂eGFR小于小于30，选用袢利尿用袢利尿剂肾病病综合征合并合征合并ARF时，可静脉用，可静脉用呋塞米，塞米，持持续泵入，白蛋白加入，白蛋白加强利尿。利尿。谢谢大家!