高血压病防治ppt.ppt

高高血血压压病病防防治治原发性高血压是CHD、脑卒中、左室肥厚、急性心肌梗塞等心血管疾病的独立危险因素。有效控制血压可降低高血压患者MI、心衰、脑卒中、肾衰等并发症的发生，提高生活质量，延长寿命。2007年欧洲高血压指南对高血压防治提出了新的指导意见和治疗依据。一、血压的定义和分类：2007年欧洲高血压指南中血压水平定义及分类mmHg分类SBPDBP理想血压120和6.5降为5.0mmol/L LDL由4.0降为3.0mmol/L新增TG1.7作为血脂 异常指标 4）空腹血糖5.6-6.9，糖耐量异常 5）.腹型肥胖：腰围 男90cm，女80cm 6）早发家族心血血管病史：男55岁，女65岁 7）脉压50 mmHg （作为危险因素）3.靶器官损害、DM（或代谢综合症）1）左室肥厚Sv1+Rv53.8mv（ECGX线彩超）2）A粥样硬化斑块（颈动脉，髂动脉，股动脉或主动脉）(超声或X线)颈动脉增厚、内膜中层厚度0.8cm或出现斑块3）踝/肱血压比值0.94）Cr男115133ummol/L女107124ummol/L或微量蛋白尿30300mg/24h5）血糖：空腹7.0mmol/L餐后11.1mmol/L4.并存临床情况：（极高危）1）心：MI、心绞痛、心衰、冠脉血管重建术2）脑：缺血性脑卒中、脑出血、TIA3）肾：DM肾病、肾损害（Cr男133女124）蛋白尿（300mg/24h）4）外周血管病：夹层A瘤、症状性动脉疾病5）高血压视网膜病变：出血、渗出或视乳头水肿5.治疗方案选择：1）正常高限：低危干预生活方式（戒烟限酒、低盐低脂、合理运动等）中危干预生活方式，监测血压2）血压1级：低位干预生活方式3月：140/90mmHg药物治疗140/90mmHg继续监测3）其他中危、高危、极高危均开始药物治疗三、目标值：治疗目标：最大限度的降低心血管疾病的总体风险、降低远期死亡率及罹患率原则：将血压降到最大能耐受程度1）所有患者血压降至140/90mmHg2）高危极高危及DM、或慢性肾病降至130/80mmHg蛋白尿1g者降至125/75mmHg*老年人65-74岁140mmHg75岁以上150-160mmHg亦可四、药物治疗：1.据基线血压水平及危险分层，选择治疗方案2.所有患者都要干预生活方式，低危和中危、经过3月干预生活方式，血压仍高，开始药物治疗。高危，极高危立即开始药物治疗1）降压药强适应症（试验结果）利尿剂利尿剂 受受体阻滞体阻滞剂剂ACEIACEI ARBARB CCBCCB -受体受体拮抗剂拮抗剂心衰心衰 心梗心梗 CHDCHD高危高危因素因素 DM DM 慢性肾病慢性肾病 预防中风预防中风复发复发 特别提到：DM患者服用利尿剂后，血糖升高并不显著，所以将DM列为应用利尿剂的强适应症，对血脂影响在长期服药后可恢复，一般较轻2)降压药禁忌症比较 药药 物物 绝对禁忌症绝对禁忌症 相对禁忌症相对禁忌症 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 痛风痛风 代谢综合症、糖耐量受代谢综合症、糖耐量受损、妊娠损、妊娠 醛固酮类利尿剂醛固酮类利尿剂 肾功衰肾功衰 、高血钾、高血钾 受体阻滞剂受体阻滞剂哮喘、二级以上哮喘、二级以上AVB AVB 周围周围A A病、代谢综合症病、代谢综合症 运动员运动员 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 钙钙拮抗拮抗剂剂 二氢吡啶类二氢吡啶类 心动过缓、心衰心动过缓、心衰 非二氢吡啶类非二氢吡啶类（维拉帕米、地尔硫卓）（维拉帕米、地尔硫卓）二度以上二度以上AVBAVB心衰心衰 ACEI ACEI 妊娠、妊娠、血管性水肿、血管性水肿、高血钾高血钾 、双侧肾、双侧肾A A狭窄狭窄 ARBARB 妊娠妊娠 、高血钾、双、高血钾、双侧肾侧肾A A狭窄狭窄欧洲指南：增代谢综合症为受体阻滞剂和利尿剂相对禁忌症因为增DM发病单一用药可使血压下降2010mmHg（SBP下降20mmHg,DBP下降10mmHg）双重利尿剂（双克+安体舒通等）可使SBP下降2025mmHg,DBP下降1012mmHg3）联合用药：一级高血压低中危者可单药降压（2010mmHg）,单药可使50%患者SBP下降20mmHg,DBP下降10mmHg2级高血压、高危、极高危者2种以上联用降压降压药据原理可分为：a作用于神经-内分泌系统受体阻滞剂、ACEI、ARB;b作用于血管平滑肌-钠内皮系统：CCB、利尿剂两类间可联用，但受体阻滞剂和利尿剂可影响糖耐量，可能增加代谢异常或新发DM危险，故不用代谢综合征和DM高危人群利尿剂l-受体阻滞剂ARBll-受体阻滞剂CCBlACEI高血压是多种病因导致不断发展的心血管综合症，可致心脏、血管的结构、功能改变。不但控制血压达标、持续生活方式干预，减轻靶器官损害、延缓动脉粥样硬化、减少心、脑、肾血管疾病的发生发展。DM出现蛋白尿，无论血压正常与否，均应用ARB降压治疗高血压危象：诱因：血压急升（小A强烈收缩），220/140mmhg，无论有无症状，均称危象。高血压急症：血压升高180/120mmhg+靶器官功能不全静脉用药高血压亚急症：血压升高180/120mmhg但无靶器官功能不全可口服降压妊娠高血压：硫酸镁4克，负荷量1-2g/500ml,静滴（子痫并发症首选解痉剂，不能用于降BP）降压首选肼屈嗪次选拉贝洛尔、CCB（硝苯地平可用）和受体阻滞剂慎用：利尿剂和扩容治疗禁用：ACEI、ARB类（潜在致畸）小结：*防治高血压不要针对高血压本身，要针对吸烟、肥胖、血脂异常等引发高血压的各种危险因素进行干预；*降压治疗以循证医学证据为依据，理性分析，注意个体化治疗，注意不同药物的共性和个性*高血压治疗首选坚持达标140/90mmHg，最好130/80mmHg难治性高血压处理一、定义：合理、全量、联合使用3类降压药物（包括利尿剂-强制要求）的治疗后，仍难以达标。单纯SBP2005年版中国防治指南认为目标BP140/90mmHg）三、原因：研究证实仅29%34%患者血压能达标；血压不能达标受多种因素影响，主要原因是降压方案不合理。难治的可能原因：a.继发高血压（重视阻塞性睡眠呼吸障碍）b.治疗依从性c.仍服升压药（口服避孕药、激素、可卡因、甘草、麻黄等）d.生活方式干预失败：饮酒，增体重e.容易负荷过重（利尿剂治疗不充分，高盐摄入）f.诊所高血压（白大衣）：做动态24h电压g.测压方法问题：上臂粗未使用较大袖带等）四、诊断：1.难治性高血压尽可能平卧测量四肢血压，必要时同一肢体测量卧位，坐位，站位血压；同一肢体测量不同时同点血压2.合理评价各种检查：1）.RBC、Hb升高、RBC比容上升RBC增多症2）.碱性尿、低血钾伴代谢碱中毒进一步查ARR排除原发性醛固酮增多症3）.大量出汗、间歇性头痛，心悸，体位性低血压嗜铬细胞瘤4）打鼾、肥胖阻塞性睡眠呼吸障碍（OSA）5）.双侧血压和脉搏不对称主动脉狭窄6）.颈动脉，腹部动脉杂音，或其他血管病变是否存在肾血管病变*肥胖者血压难达标，OSA是肥胖常见结果，在难治性高血压中发病很高。在一项难治性高血压研究中，有83%的患者被诊断为OSA，其次为左室肥厚。3.24小时动态血压：正常值：24h平均值130/80mmHg白昼平均值135/85mmHg夜间平均值125/75mmHg平常夜间比白昼低1015%注：排除白大衣高血压、指导降压治疗易低估血压水平致血压达标不理想五、处理：1、提高长期治疗的依从性，尽量长效、联合、简化治疗方案2、干预生活方式3、病因治疗4、合理降压方案：主要不合理为：药物联合不够或剂量不足联合降压的原则：1）尽可能小剂量，特别是加用利尿剂时2）联用增大效应的药物3)相互能降低副作用的药物4）起协同作用的药物难治高血压较好配方：利尿剂（为主）+ACEI（受体阻滞剂）+CCB(推荐)注：利尿剂：依据病生基础和临床经验，因约60%的难治性高血压患者有容量负荷过重,肾功正常双氢克尿噻为好肾功异常襻利尿剂（呋塞米）、布美他尼每日服用23次、每日一次可能引起肾素-血管紧张素系统激活-钠水潴留、不利于血压控制多种联合效不佳者：加醛固酮拮抗剂双重利尿（双克+安体舒通）