高血压与肾脏损害.ppt

高血压与肾脏损害西安交通大学第一附属医院肾内科郝亚宁高血压肾损伤背景高血压肾损害良性小动脉性肾硬化症恶性高血压肾硬化症高血压肾损害的治疗中国高血压防治现状“三低三高”三高：患病率高增长趋势高危害性高三低：知晓率低治疗率低控制率低我国高血压患病率呈增长态势:血压管理任重道远按按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，亿高血压患者，1/5的成人患有高血压的成人患有高血压2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远1.2005中国高血压指南中国高血压指南 2.中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2009 年基层版年基层版)3.2010中国高血压指南中国高血压指南所占比例所占比例(%)患病率患病率(%)相比美国中国高血压知晓率、治疗率、控制率低中国中国2002美国美国2002中国中国2011美国美国2011知知晓率率30.27050%81.5治治疗率率24.75940%74.9控制控制率率6.13430.6%52.51.JNC7.2中国心血管疾病报告中国心血管疾病报告2011 3.美国心脏病和卒中统计美国心脏病和卒中统计2013(1)4.中国高血压指南防治修订委员会中国高血压指南防治修订委员会.中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.2009年横断面调查显示中国高血压控制率仅为30.6%迄今为止迄今为止中国第一个在三甲医院中进行的大规中国第一个在三甲医院中进行的大规模、跨科室的多中心横断面临床流行模、跨科室的多中心横断面临床流行病学调查，以了解我国门诊高血压患病学调查，以了解我国门诊高血压患者血压达标率者血压达标率开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者全国22个城市，92家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科纳入5086例高血压患者胡大一,刘力生等.中华心血管病杂志.2010;38(3);230-8达标达标未达标未达标伴CKD患者血压达标率最低，仅13.1%China STATUS达标率：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg*P150/90mmHg）轻中度蛋白尿合并视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变除外原发性及其他继发性肾脏病变。必须条件临床诊断年龄在40-50岁以上；有高血压性左心室肥厚、冠心病、心力衰竭；有脑血管病变；血尿酸升高；肾小管功能损害先于肾小球功能损害；病情进展缓慢。辅助或参考条件高血压肾损伤背景高血压肾损伤良性小动脉性肾硬化症恶性高血压肾硬化症-血压急剧升高，舒张压超过130mmHg,眼底呈III级（出血、渗出）或IV级病变（视乳头水肿），发生率1-4%，63-90%累及肾脏。病理表现小动脉肾实质入球小动脉至弓状动脉管壁纤维素坏死，小叶间动脉和弓状动脉严重内膜增厚，管腔高度狭窄至闭塞，使血管断面呈洋葱皮样外观。肾小球出现以缺血病变为主，还可出现节段性纤维素样坏死，并可有新月体形成，肾小球病变进展迅速，很快导致硬化，并继发肾小管萎缩，肾间质纤维化。临床表现血压明显升高，舒张压超过130mmHg;视网膜出血、棉絮状渗出及视乳头水肿等；肾脏损害：蛋白尿、血尿，肾功能进行性恶化，数周或数月进入终末期肾衰竭；其他靶器官损害。诊 断：有恶性高血压，且属于原发性；有蛋白尿和血尿；肾功能进行性恶化。防 治：积极降压，保护靶器官！切忌过快过猛，在2-6h内缓慢降至160-170/100-105mmHg,或血压下降最大幅度为治疗前25%，后逐渐达目标值。高血压肾损害背景高血压肾损害良性小动脉性肾硬化症恶性高血压肾硬化症高血压肾损害的治疗CKD需要更严格的血压控制目标美国美国JNC 7/2003ESH/ESC 临床医师高血压实用指南临床医师高血压实用指南/中国高血压防治指南中国高血压防治指南2004（实用本）（实用本）合并肾病的高血压合并肾病的高血压 130/80mmHgWHO/ISH 高血压防治指南高血压防治指南蛋白尿蛋白尿1g/d的个体的个体 130/80mmHg蛋白尿蛋白尿 1g/d的个体的个体 125/75mmHg Chobanian A,et al.JAMA,2003;289:2560-72.Journal of Hypertension,2003;21:1011-53.高血压治疗目标 主要目标：血压达标，以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率目标血压：高危患者的血压目标证据不足普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下老年（65岁）患者的收缩压降至150 mmHg以下年轻人或糖尿病、肾脏病肾脏病，冠心病患者，一般降至130/80 mmHg以下；脑卒中后一般目标为140/90mmHg以下能耐受，逐步达标。但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应引起关注在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南治治 疗：疗：CKD患者较低的血压目标值并未带来更多心血管获益 3 3个临床研究和个临床研究和个临床研究和个临床研究和22722272例非糖尿病例非糖尿病例非糖尿病例非糖尿病CKDCKD患者，包括蛋白尿亚组，血压目标值患者，包括蛋白尿亚组，血压目标值患者，包括蛋白尿亚组，血压目标值患者，包括蛋白尿亚组，血压目标值定为定为定为定为 (125-130)/(75-80)mmHg(125-130)/(75-80)mmHg和和和和140/90mmHg140/90mmHg随访随访随访随访2-42-4年，但心血管终年，但心血管终年，但心血管终年，但心血管终点事点事点事点事 件未进一步改善件未进一步改善件未进一步改善件未进一步改善Upadhyay A,et al.Ann Intern Med,2011,154:541-548.Upadhyay A,et al.Ann Intern Med,2011,154:541-548.2013 ESH/ESC高血压指南推荐心血管高危和低危患者统一目标值为心血管高危和低危患者统一目标值为140/90mmHg140/90mmHgl目标收缩压目标收缩压140mmHgl目标舒张压目标舒张压90mmHg，除了糖尿病患者推荐降至除了糖尿病患者推荐降至除了糖尿病患者推荐降至除了糖尿病患者推荐降至85mmHg85mmHgl l对老年患者对老年患者对老年患者对老年患者,SBP160mmHg,SBP160mmHg，应降至，应降至，应降至，应降至150-140mmHg,150-140mmHg,如能耐受也可考虑降如能耐受也可考虑降如能耐受也可考虑降如能耐受也可考虑降 至至至至140mmHg140mmHgl l8080的老年患者，的老年患者，的老年患者，的老年患者，SBP160mmHg SBP160mmHg，应降至，应降至，应降至，应降至150-140mmHg150-140mmHg2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension高血压治疗合理目标血压是多少？高血压治疗合理目标血压是多少？多数患者血压目标为多数患者血压目标为多数患者血压目标为多数患者血压目标为140/90mmHg140/90mmHg老年患者目标老年患者目标老年患者目标老年患者目标SBPSBP稍高稍高稍高稍高 140-150mmHg140-150mmHg糖尿病患者目标糖尿病患者目标糖尿病患者目标糖尿病患者目标DBPDBP更低更低更低更低 85mmHg85mmHg2013 ESH/ESC高血压指南推荐without 1without 1stst chioce chioce，新的选药思路，新的选药思路n n在有效降在有效降在有效降在有效降压压前提下，不同前提下，不同前提下，不同前提下，不同类别类别降降降降压药压药都有减少心血都有减少心血都有减少心血都有减少心血管事件管事件管事件管事件风险风险的能力的能力的能力的能力n n不同不同不同不同药药物作物作物作物作为为1/2/31/2/3线药线药物推荐，都是来自特定的物推荐，都是来自特定的物推荐，都是来自特定的物推荐，都是来自特定的临临床研究床研究床研究床研究结结果，果，果，果，这这些研究的些研究的些研究的些研究的设计设计是是是是针对针对不同的不同的不同的不同的临临床床床床患者患者患者患者n n最重要的是最重要的是最重要的是最重要的是明确明确明确明确针对针对什么什么什么什么样样的患者，的患者，的患者，的患者，在什么条件下，在什么条件下，在什么条件下，在什么条件下，推荐推荐推荐推荐选择选择什么什么什么什么样样的治的治的治的治疗疗方案，从而使患者能得到适方案，从而使患者能得到适方案，从而使患者能得到适方案，从而使患者能得到适宜的最佳宜的最佳宜的最佳宜的最佳药药物治物治物治物治疗疗2013 ESH/ESC高血压指南推荐对于合并靶器官损害、对于合并靶器官损害、临床疾病或特定情况患者推荐特定的药物临床疾病或特定情况患者推荐特定的药物2013 ESH/ESC高血压指南推荐CKD患者常需要联合使用2种及以上药物才能使血压达标初始治疗中两种药物联合使用初始治疗中两种药物联合使用v 弊弊弊弊 端端端端vv 两种药物中的一种药物可能失效两种药物中的一种药物可能失效两种药物中的一种药物可能失效两种药物中的一种药物可能失效 vv 寻找副反应产生的原因更困难寻找副反应产生的原因更困难寻找副反应产生的原因更困难寻找副反应产生的原因更困难优优 势势l l当一种当一种当一种当一种药药物失效，物失效，物失效，物失效，还还有一种有一种有一种有一种药药物物物物发挥发挥作作作作用而用而用而用而单单一一一一疗疗法可能要法可能要法可能要法可能要经历经历一个一个一个一个艰艰苦的苦的苦的苦的过过程，程，程，程，对对依从性不利依从性不利依从性不利依从性不利l l很多患者需要尽快看到降很多患者需要尽快看到降很多患者需要尽快看到降很多患者需要尽快看到降压疗压疗效效效效 l l降低患者停降低患者停降低患者停降低患者停药药率率率率2013 ESH/ESC高血压指南推荐新指南对于优选联合方案的推荐新指南对于优选联合方案的推荐绿色色实线为优先推荐先推荐:ACEI+CCB,ACEI+利尿利尿剂,ARB+利尿利尿剂,ARB+CCB,CCB+利尿利尿剂；绿色虚色虚线为有用方案有用方案:利尿利尿剂+阻滞阻滞剂 黑色虚黑色虚线理理论上可上可联合但缺少研究合但缺少研究证实红色实线为禁忌推荐:ARB+ACEI 不推荐不推荐联合合(III A)2013 ESH/ESC高血压指南推荐CCB在肾科应用优势CCB的强效降压作用已被公认，肾内科患者病情复杂，降压达标困难，常需多药联合治疗，CCB是很好的选择；CCB应用范围广，无绝对禁忌证，在肾科很常用；我国高血压患者中60%为盐敏感者，盐敏感性高血压者易较早发生肾损害，该类高血压多数血浆肾素低，为容量依赖性，故CCB为最佳选择；氨氯地平几乎不被透析器透出。CCB的肾科应用CKD有双侧或单侧严重肾动脉狭窄的患者，需慎用或禁用RAS阻断剂，CCB 必要时可联合其他降压药物应用CKD合并冠心病者可在应用阻断剂、ACEI、硝酸酯类等治疗的基础上，若仍具有心绞者，CCB可考虑加用氨氯地平可同时阻断L-型（扩入球小动脉）、N-型Ca2+通道（同时扩出/入球小动脉），降低肾内压力，以保护肾脏。肾科高血压治疗：RAS阻断剂联合CCB为优选！Thanks