高血压合并冠心病的治疗策略课件.ppt

至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱高血高血压合并冠心病的治合并冠心病的治疗策略策略南京医科大学第二附属医院南京医科大学第二附属医院至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱目目录高血高血压合并冠心病的流行病学及治合并冠心病的流行病学及治疗目的目的1高血高血压导致冠心病的病理改致冠心病的病理改变及及发病机制病机制2高血高血压合并冠心病的合并冠心病的优化化药物治物治疗策略策略3至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱中国冠心病患者合并高血中国冠心病患者合并高血压比例高比例高SERY-注册研究：2008年6月至2009年9月中国27家医学中心参加的多中心、前瞻性、登记注册研究，入选1045例冠心病患者(78.1%为NSTE-ACS，19%为稳定性心绞痛，2.9%为无症状心肌缺血)，接受YinYi支架治疗，随访1年。CREATE中国亚组：2001-2004年中国274家医院纳入7485例STEMI患者，全部接受EXCEL支架治疗，随访3年。INTER-HEART中国亚组：中国17个城市25个中心纳入2909例急性心梗首次住院患者，并入选年龄、性别配对的对照组2947例，评估急性心梗的相关危险因素。合并高血压比例(%)60.240.548.31.ZhangRY,etal.ChinMedJ(Engl).2011;124(21):3521-6.2.张晗,等.中华心血管病杂志2012;40(1):18-24.3XuT,etal.ChinMedJ(Engl).2011;124(14):2083-8至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱中国高血中国高血压患者合并冠心病同患者合并冠心病同样比例高比例高ASCC研究：前瞻性高血压人群登记研究，共观察26655例成人高血压患者，开展基线调查，然后观察4周、12周治疗达标情况；ChinaSTATUS：多中心横断面流行病学调查，对5086例就诊于心内、肾内及内分泌门诊成人高血压患者进行流行病学调查；FEVER研究：前瞻性、多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究，纳入9711例50-79岁合并1种或2种CV危险因素的高血压患者，在氢氯噻嗪基础上随机加用非洛地平或安慰剂，平均随访40个月。CHIEF研究：多中心、随机、对照、开放标签、盲终点研究，纳入13542例50-79岁合作至少1种危险因素的高血压患者，随机分为氨氯地平+替米沙坦组或氨氯地平+复方阿米洛利组，预计平均随访4年1.戚文航,等.中华心血管病杂志2007;35(5):457-460.2.胡大一等.中华心血管病杂志.2010；28(3)：230-238LiuL,etal.3.JHypertens.2005;23(12):2157-72.4.WangW,etal.JHumHypertens.2011;25(4):271-7。伴发疾病比例(%)22.420.115.514.4至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱高血高血压是影响冠心病是影响冠心病预后的首要因素后的首要因素TheGlobalBurdenofMetabolicRiskFactorsforChronicDiseasesCollaboration.LancetDiabetesEndocrinol.2014May16.pii:S2213-8587(14)70102-0.高血高血压、高血糖、高血脂及高、高血糖、高血脂及高BMI是心血管疾病、慢性是心血管疾病、慢性肾病及糖尿病的病及糖尿病的风险因素，一因素，一项研究研究评估上述估上述4项风险因素因素对全球心血管疾病、慢性全球心血管疾病、慢性肾病及糖尿病所致死亡的影响病及糖尿病所致死亡的影响因各危因各危险因素因素导致缺血性心致缺血性心脏病死亡的比例病死亡的比例至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱冠心病患者冠心病患者严格控制血格控制血压可可显著降低著降低终点点事件事件研究研究BP change(c/w placebo)primary end-pointPHOPE(ACEI)(2000,NEJM)1139/79136/76(3/1 mmHg)22%0.001EUROPA(ACEI)(2003,Lancet)2137/82132/80(5/2 mmHg)20%0.0003CAMELOT(CCB)(2004,JAMA)3129/78124/75(5/2.5 mmHg)31%0.003至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱2015年年AHA/ACC/ASH发表表高血高血压合并冠心病治合并冠心病治疗科学声明科学声明对于高血于高血压合并冠心病患者合并冠心病患者进行二行二级预防，防，降降压至至140/90mmHg是合理的是合理的(a B)对于某些冠心病、既往心肌梗死、卒中、一于某些冠心病、既往心肌梗死、卒中、一过性性脑缺血缺血发作或冠心病的等危疾病作或冠心病的等危疾病(冠状冠状动脉疾病、外周脉疾病、外周动脉疾病、腹主脉疾病、腹主动脉疾病等脉疾病等)患者，患者，更低的血更低的血压目目标值(130/80)也是合理也是合理的的(b B)存在心肌缺血存在心肌缺血证据的据的DBP升高合并冠心病患者，升高合并冠心病患者，应缓慢降慢降压；合并糖尿病或；合并糖尿病或60岁以上患以上患者者DBP60 mmHg时应当当谨慎。脉慎。脉压差大的老年高血差大的老年高血压患者降患者降SBP时可引起可引起DBP降低降低（60 mmHg），此），此时医生医生应对患者的症状和体征患者的症状和体征进行仔行仔细评估，特估，特别是心肌缺血表是心肌缺血表现。（IIa，C）JAmSocHypertens.2015Mar30.pii:S1933-1711(15)00097-2.至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱目目录高血高血压合并冠心病的流行病学及治合并冠心病的流行病学及治疗目的目的高血高血压导致冠心病的病理改致冠心病的病理改变及及发病机制病机制2高血高血压合并冠心病的合并冠心病的优化化药物治物治疗策略策略31至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱高血高血压患者冠状患者冠状动脉病理改脉病理改变1.高血压诱导心肌和血管结构改变2.内皮功能失调3.血小板过度激活4.胰岛素抵抗（1）激活交感神经系统（2）促进大血管的病变发展（3）干预纤溶系统（4）炎症反应至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱高血高血压导致冠心病致冠心病的的发病机制病机制1、高血压可促进冠状动脉硬化形成，使冠状动脉管腔狭窄。2、当血压突然急剧升高时，可能使斑块破裂、脱落，形成血栓，堵塞冠脉，导致心肌梗死，甚至急性猝死。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱高血高血压合并冠心病的造影特点合并冠心病的造影特点多支病多支病变、闭塞病塞病变至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱高血高血压合并冠心病的造影特点合并冠心病的造影特点弥漫、扩张病变至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱高血高血压合并冠心病的造影特点合并冠心病的造影特点钙化病化病变至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱目目录高血高血压合并冠心病的流行病学及治合并冠心病的流行病学及治疗目的目的高血高血压导致冠心病的病理改致冠心病的病理改变及及发病机制病机制高血高血压合并冠心病的合并冠心病的优化化药物治物治疗策略策略123至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱冠心病的冠心病的诊断断心绞痛症状心电图平板心电图动态心电图心脏超声负荷心脏超声ECT、CTA、MR至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱高血高血压合并冠心病心合并冠心病心绞痛痛高血高血压合并冠心病心合并冠心病心绞痛患者降痛患者降压要要缓慢，以防心肌缺血慢，以防心肌缺血恶化，症状加重。理想化，症状加重。理想的降的降压药能增加冠脉血流，减能增加冠脉血流，减轻左室左室负荷和降低心肌耗氧量。荷和降低心肌耗氧量。1 1、对高血压合并心绞痛患者推荐用能够改善冠心病心肌缺血的受体阻滞剂、长效钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素受体阻滞剂和硝酸酯类。2、受体阻滞剂通过负性肌力作用降低心肌耗氧量，减轻劳力型心绞痛发作，是高血压合并冠心病心绞痛患者的首选药，特别适用于伴有高动力状态的心绞痛患者。3、钙通道阻滞剂扩张外周动脉、减低心脏前后负荷、降低心肌耗氧量、扩张冠脉血管、增加冠脉血流.至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱高血高血压合并急性心肌梗死合并急性心肌梗死有心肌梗死的高血有心肌梗死的高血压患者首患者首选受体阻滞受体阻滞剂和血管和血管紧张素素转化化酶抑制抑制药。1、受体阻滞受体阻滞剂(如美托洛尔)对心肌有保护作用。2、血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂（ACEIACEI）降压治疗的优先适应证为心肌梗死后期应用，能保护缺血心肌、缩小梗死面积、减少急性心肌梗死并发症和降低病死率。3、钙通道阻滞剂（地尔硫卓）：可降低心肌梗死患者病死率。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱抗血小板治抗血小板治疗European Heart Journal.2017;0:1-48.至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱抗血小板治抗血小板治疗1.阿司匹林应该在手术前及搭桥手术后6小时内开始服用以减少移植血管闭塞和心脏不良事件(Class I;Level of Evidence A).2.不停跳搭桥术后应同时应用两种抗血小板治疗1年，联合应用阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，以减少移植血管闭塞(Class I;Level of Evidence A).3.不能耐受阿司匹林或阿司匹林过敏患者，建议改用氯吡格雷75毫克每天，并建议持续终生服用.(Class IIa;Level of Evidence C).Circulation.2015;131:00-00.至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱他汀治他汀治疗三步曲三步曲 鼓励患者长期坚持服用合适剂量（如中等强度）他汀 全面治疗首先使LDL-C水平达标（小于1.8mmol/L）其次使非HDL-C水平达标（小于2.6mmol/L）2016年中国成人血脂异常防治指南（修正版）至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱总结高血压和冠心病的关系极为密切高血压合并冠心病的影像特点高血压合并冠心病的治疗应从抗血小板、调脂、降压全面启动至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱南京医科大学第二附属医院南京医科大学第二附属医院谢谢谢谢！