高血压合并慢性病的合理用药.ppt

池州市人民医院池州市人民医院 胡惠云n高血压的诊断标准n流行病学n病因n发病机制n危害n并发症n治疗n具体并发症的选药诊断标准高血压的标准：高血压的标准：收缩压收缩压（Systolic pressure）140mmHg和和/或或 舒张压舒张压（Diastolic pressure)90mmHg高血压的分级：高血压的分级：采用（采用（WHO/ISH，1999年血压的定义和分类，见年血压的定义和分类，见表表1）表表1 1 血压的定义和分类血压的定义和分类 类别类别 收缩压（收缩压（mmHg)mmHg)舒张压（舒张压（mmHg)mmHg)理想血压理想血压 120 120 和和 8080正常血压正常血压 130 130 和和 8585正常高值正常高值 130 130139 139 或或 85 858989高血压高血压 1 1级（轻度）级（轻度）140 140159 159 或或 90 909999 亚组：临界高血压亚组：临界高血压 140 140149 149 或或 90 9094 94 2 2级（中度）级（中度）160 160179 179 或或 100 100109109 3 3级（重度）级（重度）180 180 或或 110 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 和和 9090 亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压 140 140149 149 和和 9090 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准流行病学流行病学发病率及患病率总体情况：发病率及患病率总体情况：国家地区差异：国家地区差异：工业化国家发展中国家工业化国家发展中国家 种族差异：种族差异：美国黑人白人美国黑人白人 年龄差异：年龄差异：老年人最为常见老年人最为常见病 因遗传因素：遗传因素：可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环境因素：环境因素：饮食饮食l摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；l钾摄入与血压呈负相关；钾摄入与血压呈负相关；l多数认为低钙与高血压发生有关；多数认为低钙与高血压发生有关；l高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。精神应激精神应激l脑力劳动者发病率高于体力劳动者；脑力劳动者发病率高于体力劳动者；l精神紧张的职业发病率高；精神紧张的职业发病率高；l噪声。噪声。其他因素：其他因素：体重体重、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。发病机制交感神经活性亢进交感神经活性亢进皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压各种病因细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR)胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压肾性水钠潴留肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压肾素血管紧张素醛固酮（肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活）系统激活血管紧张素原血管紧张素肾素血管紧张素ACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构 大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收缩期高血单纯收缩期高血压压的主要机制。的主要机制。总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些细总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。节问题尚须进一步研究。l靶器官损害靶器官损害左室肥厚（心电图或超声心动图）；左室肥厚（心电图或超声心动图）；蛋白尿和或血肌酐轻度升高；蛋白尿和或血肌酐轻度升高；超声或超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块；线证实有动脉粥样硬化斑块；视网膜局灶或广泛狭窄。视网膜局灶或广泛狭窄。l并发症并发症心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心力心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心力衰竭）；衰竭）；脑（卒中或脑（卒中或TIA）；）；肾脏（糖尿病肾病、血肌酐肾脏（糖尿病肾病、血肌酐 177mol/L）;血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；视网膜病变视网膜病变级。级。治 疗降压治疗的目标值降压治疗的目标值 一般一般 主张控制血压主张控制血压140/90mmHg;糖尿病或慢性肾病糖尿病或慢性肾病 合并高血压控制血压合并高血压控制血压130/80mmHg;老年人老年人 SBP在在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不，但不低于低于6570mmHg。改善生活行为改善生活行为 适用于：适用于：所有高血压患者所有高血压患者 减轻体重；减轻体重；减少钠盐摄入；减少钠盐摄入；补充钙钾；补充钙钾；减少脂肪摄入；减少脂肪摄入；限制饮酒；限制饮酒；增加运动。增加运动。l 降压药物（降压药物（5类一线药物）类一线药物）1 1、利尿剂、利尿剂 机理：机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。分类：分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。代表药物：代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。适应证：适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。功不全时。禁忌证：禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与与ACEIACEI合用、肾功不全者禁用。合用、肾功不全者禁用。2 2、受体阻滞剂受体阻滞剂 机理：机理：抑制中枢和周围的抑制中枢和周围的RAASRAAS；降低心排量。；降低心排量。分类：分类：1 1受体阻滞剂、非选择性受体阻滞剂、非选择性 （1 1 与与2 2）受）受体阻滞剂、兼有体阻滞剂、兼有受体阻滞作用的受体阻滞作用的受体阻滞剂。受体阻滞剂。代表药物：代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。倍他乐克、心得安、卡维洛尔。适应证：适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。禁忌证：禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。3 3、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂 机理：机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖阻滞细胞外钙离子经电压依赖L L型钙通道进入血型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻管反应；减轻AA和和受体的缩血管效应。受体的缩血管效应。分类：分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。二氢吡啶类、非二氢吡啶类。代表药物：代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。适应证：适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。心病、外周血管病。禁忌证：禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。房结综合征、心脏传导阻滞。4 4、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂 机理：机理：抑制周围和组织的抑制周围和组织的ACEACE，使血管紧张素，使血管紧张素生成减少；生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。分类：分类：巯基、羧基、磷酰基。巯基、羧基、磷酰基。代表药物：代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。卡托普利、依那普利、福辛普利。适应证：适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。禁忌证：禁忌证：高钾血症高钾血症 、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过超过 3mg 3mg 者慎用。者慎用。5 5、血管紧张素、血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂 机理：机理：阻滞血管紧张素阻滞血管紧张素受体亚型受体亚型 ATAT1 1，充分阻断血管紧，充分阻断血管紧张素张素；阻滞；阻滞ATAT1 1 负反馈引起血管紧张素负反馈引起血管紧张素增加，可激活增加，可激活ATAT2 2，能进一步拮抗，能进一步拮抗 ATAT1 1 的生物学效应。的生物学效应。代表药物：代表药物：氯沙坦、缬沙坦。氯沙坦、缬沙坦。适应证、禁忌证：适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。起干咳。l 降压治疗方案及原则降压治疗方案及原则 无合并症及并发症：无合并症及并发症：单独或联合应用单独或联合应用5 5类一线药物；类一线药物；有合并症及并发症：有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物；选用特定种类的降压药物；由小剂量开始，由小剂量开始，逐步递增剂量；逐步递增剂量；2 2级高血压级高血压开始时就可采用两种降压药物联用；开始时就可采用两种降压药物联用；合理的两种降压药物联用方案：合理的两种降压药物联用方案：利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂;利尿剂利尿剂 ACEI/ARB;ACEI/ARB;二氢吡啶类钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂 受体受体阻滞剂阻滞剂 ；钙拮抗剂钙拮抗剂 ACEI/ARB ACEI/ARB。3 3种降压药物联用种降压药物联用除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂；除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂；血压获得控制后血压获得控制后可调整剂量但不能停药；可调整剂量但不能停药；搞好医患沟通，搞好医患沟通，鼓励患者自我监测血压。鼓励患者自我监测血压。高血压合并左心室肥大高血压合并左心室肥大宜宜噻嗪类利尿剂、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂受体阻滞剂（阿替洛尔、倍他乐克等）、（阿替洛尔、倍他乐克等）、钙离子拮抗钙离子拮抗剂剂（硝苯地平、尼群地平等）、（硝苯地平、尼群地平等）、血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（卡托普利、依那（卡托普利、依那普利等）。普利等）。不宜不宜：直接扩血管：直接扩血管的长压定、井苯哒嗪。的长压定、井苯哒嗪。高血压合并心力衰竭高血压合并心力衰竭首选首选利尿剂利尿剂（氢氯噻嗪、螺内酯等）、氢氯噻嗪、螺内酯等）、血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（卡托普（卡托普利、依那普利等）、利、依那普利等）、直接扩张血管的降压药。直接扩张血管的降压药。谨慎使用谨慎使用硝苯吡啶类钙离子拮抗剂。硝苯吡啶类钙离子拮抗剂。避免使用避免使用 受体阻滞剂、异搏定。受体阻滞剂、异搏定。硝苯吡啶类与地高辛同时使用，可增加地高辛的血药浓度，必须检测。硝苯吡啶类与地高辛同时使用，可增加地高辛的血药浓度，必须检测。高血压合并心绞痛高血压合并心绞痛最佳选用最佳选用 受体阻滞剂受体阻滞剂（哌唑嗪、特拉唑嗪等）（哌唑嗪、特拉唑嗪等）与与钙离子拮抗剂。钙离子拮抗剂。对以前有过心肌梗死的病人，对以前有过心肌梗死的病人，-受体阻滞剂倍他乐克受体阻滞剂倍他乐克为为首选药物首选药物，可提高生存可提高生存率，延长心肌梗死后辛存者的生存期。率，延长心肌梗死后辛存者的生存期。心肌梗死后辛存者，心肌梗死后辛存者，血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利也为也为首选药物首选药物，可对心可对心肌起保护作用。肌起保护作用。高血压合并传导阻滞高血压合并传导阻滞首选首选利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（卡托普利、依那普利等）。利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（卡托普利、依那普利等）。避免使用：避免使用：受体阻滞剂及异搏定，受体阻滞剂及异搏定，可干扰心脏传导，同时使用则更明显，可干扰心脏传导，同时使用则更明显，对有传导障碍的病人应避免使用。对有传导障碍的病人应避免使用。受体阻滞剂及异搏定受体阻滞剂及异搏定可降房室传导，所以特别适用于伴有快速心房颤动的可降房室传导，所以特别适用于伴有快速心房颤动的病人，对伴有室性心律失常的病人，病人，对伴有室性心律失常的病人，首选药物为首选药物为受体阻滞剂。受体阻滞剂。高血压合并下肢动脉粥样硬化高血压合并下肢动脉粥样硬化首选首选钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（高血压合并下肢动脉粥样高血压合并下肢动脉粥样硬化，出现间歇性跛行）。硬化，出现间歇性跛行）。避免使用避免使用：受体阻滞剂，受体阻滞剂，可引起相对性可引起相对性受体兴奋，导致血管收缩而加受体兴奋，导致血管收缩而加重局部缺血。重局部缺血。高血压合并高脂蛋白症高血压合并高脂蛋白症首选首选血管紧张素转换酶抑制剂。血管紧张素转换酶抑制剂。次选：次选：-受体阻滞剂。受体阻滞剂。相对禁用相对禁用：中枢性神经抑制剂类降压药中枢性神经抑制剂类降压药如甲基多巴、利血平和如甲基多巴、利血平和受体阻滞受体阻滞剂。剂。高血压并发痛风症高血压并发痛风症氯沙坦氯沙坦是目前唯一能够在降低血压的同时降低血尿酸水平的血管紧张素是目前唯一能够在降低血压的同时降低血尿酸水平的血管紧张素受体拮抗剂。受体拮抗剂。不宜使用：不宜使用：可抑制尿酸排泄的抗高血压药物可抑制尿酸排泄的抗高血压药物（噻嗪类利尿剂及含噻嗪类利噻嗪类利尿剂及含噻嗪类利尿剂的复方制剂尿剂的复方制剂），），以及以及水杨酸类药物（阿司匹林）水杨酸类药物（阿司匹林）等。等。高血压合并慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘高血压合并慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘等肺部疾病等肺部疾病首选首选钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂。次选次选血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂、受体阻断剂。受体阻断剂。禁用禁用受体阻滞剂受体阻滞剂，以免影响病人呼吸，甚至呼吸困难。以免影响病人呼吸，甚至呼吸困难。高血压合并慢性肾衰或肾功能损害高血压合并慢性肾衰或肾功能损害首选首选血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（但卡托普利只有当血肌酐（但卡托普利只有当血肌酐265mmol/L265mmol/L时方可时方可使用），特别是第二代、第三代控释产品。使用），特别是第二代、第三代控释产品。次选次选钙拮抗剂、血管扩张药、钙拮抗剂、血管扩张药、受体阻断药。受体阻断药。禁用禁用受体阻滞剂、利血平、胍乙啶等。受体阻滞剂、利血平、胍乙啶等。高血压合并偏头痛高血压合并偏头痛首选首选受体阻滞剂、钙离子拮抗剂。受体阻滞剂、钙离子拮抗剂。次选次选血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂。血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂。禁用禁用全身血管扩张剂。全身血管扩张剂。高血压合并慢性肝炎或肝细胞损害高血压合并慢性肝炎或肝细胞损害首选首选受体抑制剂受体抑制剂。次选次选血管紧张素转换酶抑制剂、钙拮抗剂、血管扩张剂。血管紧张素转换酶抑制剂、钙拮抗剂、血管扩张剂。禁用禁用受体阻滞剂、甲基多巴等。受体阻滞剂、甲基多巴等。高血压合并消化道溃疡症高血压合并消化道溃疡症首选首选中枢性交感神经抑制剂可乐定中枢性交感神经抑制剂可乐定（神经系统调节药对高血压和溃疡都有好神经系统调节药对高血压和溃疡都有好处）。处）。次选次选血管紧张素转换酶抑制剂、钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂、钙拮抗剂。禁用：禁用：利血平，因为利血平的副作用会加重溃疡症状。利血平，因为利血平的副作用会加重溃疡症状。高血压合并精神抑郁症高血压合并精神抑郁症此类病人长期服用精神抑郁药，因此不能再使用中枢性神经药进行降压治疗。此类病人长期服用精神抑郁药，因此不能再使用中枢性神经药进行降压治疗。首选首选钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂。钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂。次选次选 受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、利尿剂。受体阻滞剂、利尿剂。禁用禁用利血平、甲基多巴、可乐定。利血平、甲基多巴、可乐定。高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病首选首选血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（既能降压，又可提高肌肉和脂肪对胰岛素的敏（既能降压，又可提高肌肉和脂肪对胰岛素的敏感性，且不影响糖和脂肪的代谢；具有抑制动脉平滑肌细胞增殖，延缓或逆转感性，且不影响糖和脂肪的代谢；具有抑制动脉平滑肌细胞增殖，延缓或逆转左心室肥厚及改善心肌功能的作用；还可以保护肾功能，对早期糖尿病合并肾左心室肥厚及改善心肌功能的作用；还可以保护肾功能，对早期糖尿病合并肾病者，降低微量蛋白尿效果明显）。病者，降低微量蛋白尿效果明显）。不宜选用不宜选用 受体阻滞剂受体阻滞剂（抑制胰岛分泌胰岛素，并降低人体对胰岛素的敏感（抑制胰岛分泌胰岛素，并降低人体对胰岛素的敏感性）性）、利血平及可乐定利血平及可乐定（引起体位性低血压）。尽量不选（引起体位性低血压）。尽量不选双氢克尿噻双氢克尿噻（引起血（引起血脂、血糖升高）。脂、血糖升高）。