高级别脑胶质瘤放射治疗.ppt

高级别脑胶质瘤放射治疗段和新湘西自治州人民医院（吉首大学附属第一医院）肿瘤放疗科 2017-06n成人最常见的颅内原发肿瘤；n约占脑肿瘤的35%60%；n近年发病率呈逐渐上升趋势。脑胶质瘤的发病概况脑胶质瘤的病理分类共分为四大类：共分为四大类：星形细胞肿瘤星形细胞肿瘤少突胶质细胞肿瘤少突胶质细胞肿瘤混合性胶质细胞肿瘤混合性胶质细胞肿瘤室管膜肿瘤室管膜肿瘤脑胶质瘤的WHO分级根据细胞异型性、核分裂、血管增生及坏死程度分根据细胞异型性、核分裂、血管增生及坏死程度分级级低级别胶质瘤（低级别胶质瘤（Low-grade glioma,LGGLow-grade glioma,LGG）:WHO WHO级级高级别胶质瘤高级别胶质瘤（High-grade glioma,HGGHigh-grade glioma,HGG）:WHO III WHO III级级高级别脑胶质瘤治疗总体原则手术为主，辅助放疗、化疗等综合治疗目录1.1 1.1 中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐（中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐（20152015版）；版）；1.2 EORTC1.2 EORTC和和RTOGRTOG恶性胶质瘤靶区勾画指南比较（恶性胶质瘤靶区勾画指南比较（20162016版）；版）；1.3 ESTRO-ACROP1.3 ESTRO-ACROP指南（指南（20162016版）：恶性胶质瘤靶区勾画要点及指版）：恶性胶质瘤靶区勾画要点及指南结论摘要；南结论摘要；1.41.4中科院肿瘤医院放疗靶区推荐。中科院肿瘤医院放疗靶区推荐。一、放射靶区确定1.11.1 中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐（中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐（20152015版）版）目前有关高级别胶质瘤放射治疗靶区的确定有争议，争议的目前有关高级别胶质瘤放射治疗靶区的确定有争议，争议的焦点主要是最初的临床靶区（焦点主要是最初的临床靶区（CTV1CTV1）是否需要包瘤周的水肿）是否需要包瘤周的水肿区。区。美国肿瘤放射治疗组（美国肿瘤放射治疗组（RTOGRTOG）推荐推荐CTV1CTV1需需包括瘤周水肿区包括瘤周水肿区外外2 cm2 cm区域，给予区域给予46 Gy46 Gy；缩野的；缩野的CTV2CTV2需在需在GTVGTV外扩外扩2 cm2 cm，剂量至剂量至60 Gy60 Gy。欧洲癌症研究和治疗组织（欧洲癌症研究和治疗组织（EORTCEORTC）推荐的）推荐的CTVCTV设定并设定并不强不强调一定要包所有瘤周水肿区调一定要包所有瘤周水肿区。最新的最新的IIIIII期临床试验期临床试验RTOG 0525/EORTC26052-22053RTOG 0525/EORTC26052-22053的结的结果经果经COXCOX分析显示：总生存时间（分析显示：总生存时间（OSOS）与所采用的两种放疗）与所采用的两种放疗靶区设定方法（靶区设定方法（EORTC/RTOGEORTC/RTOG）无关无关。一、放射靶区确定1.11.1 中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐（中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐（20152015版）版）综合多项研究推荐术后综合多项研究推荐术后GBMGBM放疗靶区设定放疗靶区设定如下如下 ：GTVGTV为为术后术后可见病灶和可见病灶和T2/FLAIRT2/FLAIR术后异常信号区；术后异常信号区；CTVCTV为为GTVGTV外扩外扩12cm12cm，由放疗医师据解剖结构修改后，由放疗医师据解剖结构修改后产生产生CTVsCTVs；PTVPTV为为CTVsCTVs外扩外扩0.30.5cm0.30.5cm。推荐推荐GTVGTV的剂量的剂量60Gy60Gy，CTVCTV的剂量的剂量4050Gy4050Gy。目录1.1 1.1 中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐（中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐（20152015版）；版）；1.2 EORTC1.2 EORTC和和RTOGRTOG恶性胶质瘤靶区勾画指南比较（恶性胶质瘤靶区勾画指南比较（20162016版）；版）；1.3 ESTRO-ACROP1.3 ESTRO-ACROP指南（指南（20162016版）：恶性胶质瘤靶区勾画要点及指版）：恶性胶质瘤靶区勾画要点及指南结论摘要；南结论摘要；1.41.4中科院肿瘤医院放疗靶区推荐。中科院肿瘤医院放疗靶区推荐。1.2.1 EORTC和RTOG恶性胶质瘤靶区勾画指南EORTC治 疗 靶 区(EORTC 22981/22961,26071/22072(Centric),2698122981,and AVAglio 研究)RTOG治疗靶区(RTOG 0525,0825,0913,and AVAglio 研究)第 1程(60 Gy/30f)GTV=术腔加任何残存增强肿瘤(术后MRI，T1增强扫描)CTV=GTV 加2 cm边界*PTV=CTV加35mm 边界第 1程(46 Gy/23f)GTV1=术腔加任何残存增强肿瘤(术后MRI，T1增强扫描)加周围水肿(T2 或 FLAIR MRI 扫描的高密度信号)CTV1=GTV1加2 cm边界(如果周围无水肿，CTV在肿瘤外扩2.5 cm.）PTV1=CTV1加35 mm边界第 2程（推量14 Gy/7 f)GTV2=术腔加任何残存增强肿瘤(无需包括水肿区)CTV2=GTV2加2 cm边界PTV2=CTV2加35 mm边界*22981/22961研究允许外扩边界最多达3 cm,2698122981研究外扩1.5 cm 1.2.2 EORTC1.2.2 EORTC和和RTOGRTOG恶性胶质瘤靶区勾画指南恶性胶质瘤靶区勾画指南比较比较PFSPFS和和OSOS无差别无差别两两程程治疗技术的靶区大脑受量高治疗技术的靶区大脑受量高，认知能力受损认知能力受损危险性大危险性大单靶区方法只需要一个计划而更方便单靶区方法只需要一个计划而更方便目录1.1 1.1 中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐（中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐（20152015版）；版）；1.2 EORTC1.2 EORTC和和RTOGRTOG恶性胶质瘤靶区勾画指南比较（恶性胶质瘤靶区勾画指南比较（20162016版）；版）；1.3 ESTRO-ACROP1.3 ESTRO-ACROP指南（指南（20162016版）：恶性胶质瘤靶区勾画要点及指版）：恶性胶质瘤靶区勾画要点及指南结论摘要；南结论摘要；1.41.4中科院肿瘤医院放疗靶区推荐。中科院肿瘤医院放疗靶区推荐。1.3.1 2016ESTRO-ACROP指南恶性胶质瘤靶区勾画要点对于肉眼切除肿瘤，对于肉眼切除肿瘤，GTVGTV应包括手术后残腔（如果有）加上应包括手术后残腔（如果有）加上T1T1增强增强MRIMRI图图像上的残存肿瘤，不包括瘤周水肿像上的残存肿瘤，不包括瘤周水肿;通常通常GTVGTV应该包括所有术后增强区域，但某些术后梗塞或胶质增生也可能应该包括所有术后增强区域，但某些术后梗塞或胶质增生也可能增强增强；对比定位对比定位MRIMRI与术前与术前MRIMRI和术后和术后MRIMRI弥散加权影像弥散加权影像(DWI)(DWI)有助于区分有助于区分术后血管改变与残存肿瘤术后血管改变与残存肿瘤;继发性胶质母细胞瘤患者的非增强区可能是肿瘤的一部份；这种情况下，继发性胶质母细胞瘤患者的非增强区可能是肿瘤的一部份；这种情况下，GTVGTV应该包括增强的肿瘤及应该包括增强的肿瘤及T2/FLAIRT2/FLAIR中的高信号区中的高信号区;CTV;CTV应该在应该在GTVGTV外扩外扩以以包括微浸润包括微浸润根据对复发模式及肿瘤浸润的研究，推荐根据对复发模式及肿瘤浸润的研究，推荐在在肿瘤可能沿白质束播散的各个方肿瘤可能沿白质束播散的各个方向外扩向外扩20mm20mm解剖边界方向适当减少解剖边界方向适当减少，如脑室如脑室(5 mm),(5 mm),大脑镰大脑镰(5 mm),(5 mm),小脑幕小脑幕(5 mm),(5 mm),视视路路/视交叉和脑干视交叉和脑干(0 mm)(0 mm)，颅骨（骨窗上颅骨（骨窗上0mm0mm）虽然有些报导建议虽然有些报导建议CTVCTV应该包括瘤周水肿的全部异常应该包括瘤周水肿的全部异常T2/FLAIR MRIT2/FLAIR MRI区域，区域，但无确切数据支持但无确切数据支持会影响会影响疗效疗效1.3.2 2016ESTRO-ACROP指南结论热塑膜固定，定位层厚热塑膜固定，定位层厚1-3mm1-3mm两周内做的术后两周内做的术后术后术后7272小时内做的有助于评估切除范围，术前有助于小时内做的有助于评估切除范围，术前有助于解解释释术后影像并提供术前肿瘤范围的信息术后影像并提供术前肿瘤范围的信息GTVGTV定义为定义为1 1增强肿瘤（仅做活检的患者）和增强肿瘤（仅做活检的患者）和/或手术腔加上残存增或手术腔加上残存增强肿瘤（如果有）强肿瘤（如果有）;GTVGTV周围外扩周围外扩20mm20mm形成，考虑到肿瘤浸润的解剖屏障进行修形成，考虑到肿瘤浸润的解剖屏障进行修改改;不推荐常规包括异常不推荐常规包括异常T2/FLAIR;T2/FLAIR;继发性恶性胶质瘤患者，非增强区可能包含肿瘤，这种情况下，继发性恶性胶质瘤患者，非增强区可能包含肿瘤，这种情况下，应该考虑包括应该考虑包括T2/FLAIRT2/FLAIR的高信号区以及增强的肿瘤区并的高信号区以及增强的肿瘤区并修改修改/缩小缩小外扩外扩边界边界形成形成的的;根据靶体积和邻近重要根据靶体积和邻近重要s s的复杂程的复杂程度度选择选择3D-CRT/IMRT/VMAT;3D-CRT/IMRT/VMAT;行为能力好的成年患者标准剂量是行为能力好的成年患者标准剂量是60 Gy60 Gy每次每次2 Gy2 Gy，联合；老，联合；老年患者低分割方案应该作为当前的标准年患者低分割方案应该作为当前的标准(采用相同的采用相同的CTV/PTV CTV/PTV 定义定义)。目录1.1 1.1 中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐（中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐（20152015版）；版）；1.2 EORTC1.2 EORTC和和RTOGRTOG恶性胶质瘤靶区勾画指南比较（恶性胶质瘤靶区勾画指南比较（20162016版）；版）；1.3 ESTRO-ACROP1.3 ESTRO-ACROP指南（指南（20162016版）：恶性胶质瘤靶区勾画要点及指版）：恶性胶质瘤靶区勾画要点及指南结论摘要；南结论摘要；1.41.4中科院肿瘤医院放疗靶区推荐。中科院肿瘤医院放疗靶区推荐。1.4.1 中科院肿瘤医院放疗靶区推荐1.4.2 中科院肿瘤医院计量推荐附：罗京伟教授第2版头颈部肿瘤放疗图谱推荐PGTV/PGTVtb剂量：66Gy/2.2Gy/30。二.同步放化疗 中国指南（2015版）高级别胶质瘤高级别胶质瘤强烈推荐强烈推荐术后尽早开始放化疗，建议采用术后尽早开始放化疗，建议采用3D-CRT3D-CRT或或IMRTIMRT技术进行技术进行肿瘤局部放疗，以总剂量肿瘤局部放疗，以总剂量5460Gy5460Gy，常规剂量分割的方式进行。，常规剂量分割的方式进行。强烈推荐强烈推荐TMZ 75mg/mTMZ 75mg/m2 2化疗同步放疗，继化疗同步放疗，继6 6个周期的个周期的TMZTMZ辅助化辅助化疗。疗。在放疗中和放疗后应用，显著延长了患者生存，这一协在放疗中和放疗后应用，显著延长了患者生存，这一协同作用在同作用在 基因启动子甲基化的患者中最明显。基因启动子甲基化的患者中最明显。三、假性进展pp 胶质瘤经放化疗后，可出现多种影像学变化，如无进展、早期进展、假性进展、胶质瘤经放化疗后，可出现多种影像学变化，如无进展、早期进展、假性进展、复发和放射性坏死等；复发和放射性坏死等；pp 在联合在联合 同步治疗的患者中，常见假性进展，发生率有同步治疗的患者中，常见假性进展，发生率有 ，常，常发生于治疗结束后发生于治疗结束后 个月个月左右，且多无临床症状和体征。假性进展是与治疗相关左右，且多无临床症状和体征。假性进展是与治疗相关的反应，与肿瘤进展无关，其发生率与放疗剂量有关。的反应，与肿瘤进展无关，其发生率与放疗剂量有关。MGMT MGMT 启动子甲基化患者假性启动子甲基化患者假性进展发生率明显高于非甲基化患者。进展发生率明显高于非甲基化患者。pp 由于胶质瘤放化疗后假性进展、复发和坏死等多种反应的并存，影像学检查仅作参由于胶质瘤放化疗后假性进展、复发和坏死等多种反应的并存，影像学检查仅作参考，必要时需活检证实。假性进展如无症状，一般不需要治疗。考，必要时需活检证实。假性进展如无症状，一般不需要治疗。pp 对早期无临床症状的影像学进展的病变，对早期无临床症状的影像学进展的病变，原则上应继续使用原则上应继续使用 辅助化疗辅助化疗，并，并密切随访脑。密切随访脑。pp 如患者有明显临床症状，或增强病灶短期快速增大，需对症治疗改善症状，必要时如患者有明显临床症状，或增强病灶短期快速增大，需对症治疗改善症状，必要时考虑手术干预。考虑手术干预。三、复发后再放疗uu目前复发目前复发 的再放疗尚缺乏有力证据；的再放疗尚缺乏有力证据；uu高精准放疗技术可考虑作为姑息治疗手段，用于高精准放疗技术可考虑作为姑息治疗手段，用于 评分较高和复发病灶较小患者。评分较高和复发病灶较小患者。四、放疗时机及剂量选择强烈推荐术后尽早开始放疗（与复发后再放疗比较，尽管强烈推荐术后尽早开始放疗（与复发后再放疗比较，尽管OSOS无差异，无差异，但但PFSPFS有延长），建议采用有延长），建议采用 或或 技术进行肿瘤技术进行肿瘤局部放疗，局部放疗，以总剂量以总剂量，常规剂量分割的方式进行。常规剂量分割的方式进行。主要参考资料：1、中国胶质瘤诊断和治疗指南（2015版）；2、2016年ESTRO-ACROP指南：恶性胶质瘤靶区勾画。谢谢聆听！谢谢聆听！