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住院病历排列顺序.doc

1、住院病历排列顺序 1、 体温单(按日期顺序逆排)。 2、 医嘱单(按日期顺序逆排)。临时在前,长期在后。 3、 住院通知单。 4、 入院记录(再次入院记录;24小时内入院记录;24小时内入院死亡记录。) 5、 连续病程记录:按日期顺序排列,包括:首次记录;日常病程记录;上级医师查房记录;交接班记录;阶段小结;转出(转入记录);术前小结;术前讨论;手术记录;术后病、程记录;抢救记录等。 6、 特殊病程记录,包括不按日期顺序排列的记录,如:糖尿病血糖观察表;化疗观察表;医保特殊检查、特殊治疗审批表;特殊药物治疗记录等。会诊记录,疑难病历讨论记录,知情同意书,医患沟通记录,麻醉科的记录(

2、麻醉医师术前术后查房记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术清点记录、手术安全核查及手术风险评估表)。 7、 检查报告单:其顺序是〔1〕放射科报告单,功能科报告单,内窥镜报告单,病理报告单,其他报告单,检验科的报告单(整页的在前,粘贴的报告单在后)。要求:同意科室的检查报告单放在一处,两张以上按日期顺序逆排。 8、 输血申请书及输血记录(两次以上的按日期顺序逆排)。 9、 护理记录:病重(病危)护理记录、其他护理相关记录(包括宣教、评估记录等)。 10、ICU监护记录产科记录。 11、产科记录。 12、婴儿出院记录。 13、新生儿记录。 14、门诊记录。 15、外院资料。 1

3、6、病历首页。 17、住院病历质量评估表(出科送病历时放在最前面)。 出院病历排列顺序 1、病历首页。 2、出院记录(死亡记录,死亡病历讨论记录附后);24小时内入出院记录;24小时内入院死亡记录)。 3、住院通知单。 4、入院记录(再次入院记录,24小时内入出院记录;24小时内入院死亡记录)。 5、连续病程记录:按日期顺序排列,包括:首次记录;日常病程记录;上级医师查房记录;交接班记录;阶段小结;转出(转入记录);术前小结;术前讨论;手术记录;术后病、程记录;抢救记录等。 6、特殊病程记录,包括不按日期顺序排

4、列的记录,如:糖尿病血糖观察表;化疗观察表;医保特殊检查、特殊治疗审批表;特殊药物治疗记录等。会诊记录,疑难病历讨论记录,知情同意书,医患沟通记录,麻醉科的记录(麻醉医师术前术后查房记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术清点记录、手术安全核查及手术风险评估表)。 7、 检查报告单:其顺序是〔1〕放射科报告单,〔2〕功能科报告单,〔3〕内窥镜报告单,〔4〕病理报告单,〔5〕其他报告单,〔6〕检验科的报告单(整页的在前,粘贴的报告单在后)。 8、 输血申请书及输血记录(两次以上的按日期顺序逆排)。 9、 医嘱单,长期医嘱在前,(按日期顺序排列),临时医嘱在后(按日期顺序排列)。 10、 护理记录:病重(病危)护理记录、其他护理相关记录(包括宣教、评估记录等)。 11、ICU监护记录产科记录。 12、产科记录。 13、婴儿出院记录。 14、新生儿记录。 15、体温单(按日期顺序排列)。 16、门诊记录。 17、外院资料。 18、住院病历质量评估表。

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