中医医院评审细则(南昌开会).doc

一、总分要求
1、 三乙医院评分总分≥750分，第二部分得分≥245分，中医药服务功能部分核心指标符合要求≥10，综合服务功能部分核心指标符合要求数≥8.
2、 不合格中医院，有以下情形之一：1、总分<750分。
2、 第二部分得分<245分。
3、 中医药服务功能部分核心指标符合要求<10，综合服务功能部分核心指标符合要求数<8.
二、评审模块及护理核心指标
第一部分：中医药服务能力（650分）
1、 发挥中医药特色优势的措施。（30分）
2、 队伍建设。（95分）
3、 临床科室建设。（165分）
4、 重点专科建设。（105分）
5、 中药药事管理。（80分）
6 中医护理。（60分）
7、 文化建设。（60分）
8、 “治未病”服务。（55分）
第二部分：综合服务功能（350分）
1、 患者基本要求和医院服务。（40分）
2、 患者安全。（30分）
3、 医疗质量。（190分）
4、 药事管理。（30分）
5、 护理质量管理。（30分）
医院管理。（30分）
护理核心指标：指标1：抽查3个科室，每个科室开展中医护理技术项目数≥2个。
指标2：医院有优质护理服务规范、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障机制及考评激励机制。
指标3：在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
三、护理评审内容及检查方法
1、中医药服务功能检查第六章：中医护理（60分），其中中医护理检查部分涉及3个方面，14个评价指标。
2、综合服务功能检查第五章：护理质量管理（30分），其中护理质量管理部分涉及5个方面，18个评价指标。
3、第六章：中医护理检查
参照《中医医院中医护理工作指南》开展中医护理工作。
执行《中医护理常规 技术操作规程》，积极开展辩证施。
护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。

6.1 《中医护理工作指南》的落实情况
医院工作计划体现《指南内容》
检查方法：
检查医院年度工作计划，查看贯彻落实《指南》的计划和措施，检查贯彻落实《指
南》的2项，无相关计划和措施不得分，措施未落实每项扣1分。

护理管理部门职责和各级护理管理人员职责。
检查方法：明确护理管理部分的管理职能和管理人员职责。（2分）检查护理管理部门职能，不明确扣一分，检查主管院长，护理部主任，科护士长，护士长的职责，不明确每人扣0.5分

病房护士数与病区实际开放床位比达到04:1
检查方法：抽查一个病区，查在岗护士人数、实际开发床位数及床护比，查近3个月护理人员排班表与人员名单是否符合。有一向不符合扣4分。
中医药知识和技能培训。
检查方法：查护理部的护理人员中医培训计划，体现中医药内容，计划落实情况、原始资料记录是否全面，无计划或计划中未体现中医药内容，扣3分。
抽查3份中级职称和3份初级职护理人员技术档案，查培训计划落实情况和
原始资料记录情况，检查培训内容与学时是否符合要求。
科室开展中医技术项目不少于2项。
检查方法：抽查3个科室中医护理技术项目是否开展，是否有2项。
中医护理质量评价工作开展情况。(包括中医文书书写，操作，健康宣教等。)
检查方法：查上年度是否开展中医特色护理质量评价，评价是否全面。（包括健康宣教，操作及护理查房等），中医操作都要有医嘱记录。
中医特色护理查房、护理会诊及护理病历讨论制度的制度与落实情况。
护理与医务、药剂、后勤等部门协调机制。
检查方法：查护理部与医务、药剂、后勤支持开展中医护理工作的协调机制，至少每半年一次召开会议。要有会议记录和各项协调机制是否到位。

6.2执行《中医护理常规 技术操作规程》，积极开展辩证施。
1、制度中医护理常规并组织实施。
检查方法：现场抽查3个病区的几个病种的中医护理常规和组织实施中医护理常规的病种有多少个。一个病区不少于3个中医护理常规。
2、积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。
检查方法：抽查2个病区，查阅相关资料并考察，每个病区访谈1个患者。
3、入院评估等资料中，体现辩证施护内容。
检查方法：抽查3份患者入院评估表及3份护理记录，查看是否体现中医辩证内同及中医护理与辩证是否一致。

6.3 护理中医护理工作能力
1、护士掌握本科常见病的中医护理常规。
检查方法：抽查一个病区护士长和一名护士掌握本科常见病的《中医护理常规》情况。
2、护士掌握中医护理技术操作
检查方法：抽查一个病区护士长和一名护士的中医护理技术操作。按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分90-95分，每人扣1分，85-89分，每人扣3分，低于85分，每人扣5分。
3、护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。
检查方法：抽查2名护士，查看护士对患者进行具有中医药特色的康复和健康指导。护士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导，每个护士扣2.5分，内容部完整，酌情扣分，最少扣0.5分，最多扣2分。

第二部分：护理质量管理检查
1、 组织管理体系
检查方法：1、检查护理部资料，查看护理管理体系，各层次护理管理岗位和人员配置及岗位职责，对各层次护理管理者考核情况。
2、查护理部资料，是否有逐步建立护理垂直管理体系的工作方案，
护士长 责任组长 护士 助理护士，责任组长也要分管危重病人。
3、查护理部资料是否实施分级管理，有无岗位职责，抽查病区分级管理，现场考核2名护士是否知晓本岗位职责。
2、 护理人力资料配置
检查方法：1、查护理部有无护理人员配置依据和原则，查每位护理人员平均负责病人人数<8人，护理人员能力和病重程度相符的原则。
2、查上年度各级护理管理部门紧急护理人员资源调配规定或执行方案。
3、查上年度实施弹性人力资源调配的实施方案，有无人员储备，统一调配是否落实到位。
3、 分级护理制度的落实
检查方法：1、查护理部有无分级护理制度，抽查2名护士掌握分级管理制度。
2、抽查科室近一年相关资料，查看科室是否定期检查分级管理护理落实情况，有无记录。
3、查护理部资料，定期检查分级护理落实情况，评级及分析记录。至少每月一次。
4、 实行责任制整体护理
检查方法：1、抽查护理部有无优质护理服务规范、实施方案、保障制度。考评激励机制，并抽查2项措施的落实情况。
2、优质护理服务病房覆盖率达到50%.
3、查护理部资料有无整体护理工作实施方案，查科室3名护士提供整体护理工作情况，是否掌握相关知识，能结合患者实际情况实施护理。
4、查科室资料有无危重病护理常规，并抽查一名危重患者的护理情况，查看护理措施是否到位记录集记录是否完整，
5、现场考核2名护士技术操作，如静脉输液，口腔护理，测血压，吸氧等。
5、手术室、供应室护理质量管理与监测
检查方法：1、查阅相关资料，检查手术室的各项规章制度，岗位职责及操作常规，有无考核记录，进行现场考查。
1、 查本年度人事档案，看手术室护士与手术间之比是否达到3:1
2、 查供应室是否有完善规章制度、工作职责。工作流程，有无护理质量管理与监测的有关规定及措施。
3、 查质量控制过程的记录是否符合追溯要求。

四、检查准备资料总结
一、护理部资料部分
1、检查医院年度工作计划，查看贯彻落实《指南》的计划。
2、查护理部管理部门职责。
3、检查主管院长、护理部主任、科护士长的职责。
4、查全院病房护理人员总数，医院实际开发床位数，病房护士人数与实际开发床位数的比例。
5、查护理部的护理人员的中医培训计划，体现中医药内有，计划落实情况，原始资料记录是否全面。
6、抽查3份中级职称和3份初级职称护理人员技术档案，检查培训计划落实情况和原始资料记录情况，检查培训内容与学时是否符合要求。
7、查护理部是否开展中医特色护理质量评价，评价是否全面。
8、查护理部是否有医务、药剂。后勤支持开展中医护理工作会议记录，查各项协调机制落实是否到位。
9、检查护理部资料，查看护理管理体系，各层次护理管理岗位和人员配置及岗位职责，对各层次护理管理者考核情况。
10、查护理部资料，是否逐步建立护理垂直管理体系的工作方案。
11、查护理部资料是否实施分级管理，有无岗位职责。
12、查护理部有无护理人员配置依据和原则查每位护理人员平均负责病人数是否<8人。
13、查上半年度各级护理管理部门紧急护理人员资源调配规定或执行方案。
14、查护理部2011年度实施弹性人力资源调配的实施方案，有无人员储备，统一调配是否落实到位。
15、查护理部有无分级护理制度。
16、查啊护理部资料，定期检查分级护理落实情况、评价及分析记录。
17、抽查护理部有无优质护理服务规划、实施方案、保障制度、考评激励机制，并抽查2项措施的落实情况。
18、查护理部资料，检查优质护理服务病房覆盖率≥50%。
19、查护理部资料资料有无整体护理工作实施方案。
20、查护理部近一年相关资料，查看护理部对特殊护理单元（手术室，供应室）监测改进效果的记录。
21、查护理部有无制定压疮风险评估与报告制度，有无压疮诊疗及护理规范。
22、查护理部有无制定患者坠床、跌倒等意外事件报告制度，处理预案和工作流程。
二、科室检查部分
1、抽查1个病区，查在岗护士人数、实际床位数及床护比查近3个月护理人员排班表与人员名单是否符合。
2、抽查3个科室中医护理技术项目是否开展，是否有2项。
3、查科室是否开展中医特色的护理查房，是否有护理会诊与护理病历讨论制度，是否体现中医特色，科室记录是否完善。
4、查3个病区有几个病种的中医护理常规和组织实施中医护理常规的病种有几个。
5、抽查2个病区是否开展专科中医特色护理，是否提供具有中医药特色的康复和健康指导。
6、抽查3份患者入院护理评估单，及3份护理记录，查看是否体现中医辨证内容，以及中医护理与辨证是否一致。
7、抽查1个病区护士长和1名护士掌握本科常见病的《中医护理常规》情况。
8、抽查1名病区护士长和1名护士的中医护理技术操作。
9、抽2名护士，查看护士对患者进行具有中医药特色的康复和健康指导。
10、抽查病区分级管理，现场考核2名护士是否知晓本岗位职责。
11、查病区每名护士平均负责病人数，每位护理人员平均负责病人<8人。
12、查病区护理人员能力是否与病人危重程度相符。
13、抽查2名护士掌握分级护理内容。
14、抽查科室将近1年相关资料，查看科室是否定期检查分级护理落实情况，有无记录。
15、病区实地考察优质护理病房覆盖率。
16、查3名护士提供整理护理工作情况，是否掌握相关的知识，能结合患者实际情况实施护理。
17、查科室资料有无危重病护理常规，并抽查1名危重患者护理情况，查看护理措施是否到位及护理记录是否完整。
18、现场考核2名护士基本护理技术，如静脉输液、口腔护理、测量血压、吸氧。
19、查科室有无压疮风险评估与报告制度，现场访谈2名护士是否掌握压疮诊疗及护理规范。
20、查科室有无患者坠床、跌倒等意外事件报告制度，处理预案和工作流程。
21、访谈一名护士，对“危急值”管理制度与工作落实情况，指检验科护士，“危急值”项目及内容的熟悉情况。
五、考核人员及内容
1、一名护士长和一名护士考《中医护理常规》
2、一名护士长和3护士考中医护理技术操作和2项西医操作。
3、2名护士考中医药特色的康复和健康指导。
4、2名护士考人员分级管理的岗位职责。
5、2名护士考分级护理。
6、3名护士查责任制整体护理工作情况。
7、1名危重患者的护理常规落实情况。
8、2名护士掌握压疮诊疗与护理规范。
9、1名护士考急危值管理制度与工作流程、危急值项目及内容。

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