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中国人民健康保险股份有限公司
关于大力发展城镇居民医疗保险的指导意见

启动城镇居民基本医疗保险制度，是党中央和国务院落实“以人为本”理念、推动和谐社会建设、实现全面建设小康社会奋斗目标的重要举措。商业保险作为我国社会保障体系的重要补充，在城镇居民医疗保险制度建设中将发挥重要作用。为了更好地参与全民医疗保障体系建设，推动公司城镇居民医疗保险相关业务又好又快发展，特制定本指导意见。
一、充分认识发展城镇居民医疗保险的重要意义
大力发展城镇居民医疗保险，是贯彻落实党的十七大会议精神、加强服务和谐社会建设能力的需要。党的十七大将城镇居民基本医疗保险作为国家医疗保障体系的三大支柱之一，也是建立覆盖城乡居民医疗保障体系的最后一个领域。大力发展城镇居民医疗保险，有利于完善医疗保障体系，减轻城镇居民就医负担，缓解城镇居民“因病致贫、因病返贫”现象；有利于支持医疗卫生体制改革，提高医疗服务普及性，提高全民健康水平。大力发展城镇居民医疗保险，是保险业积极参与全民医疗保障体系、加强服务和谐社会建设能力的重要举措，更是贯彻落实党的十七大会议精神的必然要求。
大力发展城镇居民医疗保险，是充分体现人保健康“心系人民，健康中国”价值理念、提升人保健康社会形象和品牌影响的需要。人保健康作为我国第一家专业健康保险公司，被党和政府寄予厚望，在建立和完善全民医疗保障体系、全面建设小康社会的历史进程中，必须承担起自己的社会责任和历史使命。大力发展城镇居民医疗保险，是人保健康履行社会责任、体现“心系人民，健康中国”价值理念的关键步骤，也是我们加强与政府合作，扩大社会影响，提升品牌形象的重要契机。
大力发展城镇居民医疗保险，是开辟新兴市场领域、实现公司创业期超常规发展战略的需要。城镇居民医疗保险领域蕴藏着巨大的市场潜力，同时，城镇居民医疗保险又是一个全新的业务领域，是人保健康发挥专业优势、赶超老牌公司的良好机遇，有利于从根本上改变人保健康作为一家新公司所处的竞争格局。大力发展城镇居民医疗保险，是人保健康提升市场竞争地位、迅速拓展市场空间、实现创业期超常规发展目标的战略性举措。
大力发展城镇居民医疗保险，是夯实健康保险业务基础、提高专业管理能力、塑造经营特色的需要。城镇居民是健康保险重要的目标客户群体，数量庞大、居住分散、结构独特，对专业化管理的要求很高。大力发展城镇居民医疗保险，有利于积累城镇居民医疗保险相关数据，完善和夯实公司数据基础；有利于搭建专业化管理平台，提升专业化管理水平；有利于推进社区健康管理，塑造公司经营特色。
二、发展城镇居民医疗保险的指导思想、总体目标和基本原则
指导思想：以科学发展观为指导，深入贯彻落实党的十七大会议精神和公司创业期超常规发展战略，积极与政府开展合作，紧跟城镇居民医疗保险推进步伐，加大开拓力度，创新管理模式，塑造专业特色，立足公司全局和长远发展，以政策性业务为重点，全面推动城镇居民医疗保险业务又好又快发展，为公司实现创业期超常规发展和参与建立覆盖城乡居民医疗保障体系、服务和谐社会建设做出积极贡献。
总体目标：用三年左右的时间，在全国不少于80个城市与政府合作开展城镇居民医疗保险相关业务，市场占有率居于行业领先地位；基本建立符合城镇居民医疗保险特点的完善的业务管理模式和管理体系，塑造专业服务特色，确立市场领先的竞争优势；总体实现业务盈利。
基本原则：
——积极介入，发展优先。城镇居民医疗保险是一个全新的领域，谁先占领市场，谁就能获得先发优势，在未来的市场格局中保持有利的竞争地位。从现在开始的2-3年，是城镇居民医疗保险的启动阶段，也是商业保险公司切入城镇居民医疗保险最关键、最有利的时机。要抓住一切市场机会，积极开拓，将快速占领市场、获取先发优势作为近期开展城镇居民医疗保险业务优先考虑的第一目标。
——因地制宜，灵活推进。各地在城镇人群构成、经济承受能力、保障水平和政府合作意向、管理水平等各方面均存在着较大的差异。在开展城镇居民医疗保险的过程中，要针对各地不同情况，因地制宜，灵活制定适合当地特点的拓展策略、业务方案、操作方式和管理模式，最大限度地贴近当地政府、群众的要求和市场实际情况。
——专业管理，高点起步。在城镇居民医疗保险业务中，要认真总结借鉴以往开展城镇职工等类似业务的经验教训，在此基础上以高标准、高起点确定城镇居民医疗保险相关业务管理模式和操作方式，充分体现人保健康专业管理水平。要着力塑造专业健康保险公司的经营特色，体现管理和服务的差异化优势。
——控制风险，力争盈利。城镇居民医疗保险是一个全新的业务领域，基础数据缺乏，环节众多，管理复杂，面临着较大的风险。在开展城镇居民医疗保险业务的过程中，要始终保持风险意识，积极摸索各种行之有效的风险管理方法和技术手段，将风险控制贯穿于业务的所有环节和全部过程，力争实现城镇居民医疗保险业务总体盈利，确保不亏。
三、发展城镇居民医疗保险的主要思路与关键举措
主要思路：
（一）在业务领域上，以城镇居民大额补充医疗为重点突破方向。
鉴于大部分地区商业保险公司介入城镇居民基本医疗总体上机会较小，而城镇居民大额补充医疗相对具有较大的现实可能性，目前阶段业务拓展重点应放在城镇居民大额补充医疗保险领域。与此同时，要注意追踪城镇居民基本医疗保险业务线索，争取城镇居民基本医疗保险市场机会。另外，要积极探索以社区为基础开展职团销售，满足城镇居民多层次、个性化的健康保障需求。
（二）在业务模式上，实行分类处理，合理制定业务操作方案。
承办城镇居民大额补充医疗保险，总体上可以采取风险保障型操作模式，在风险较大的情况下也可以采取基金管理型模式。承办城镇居民基本医疗保险业务，可以借鉴新型农村合作医疗操作办法，一般采取基金管理型操作模式，不承担基金超支风险；在合理设定止损线的情况下也可以采取风险保障型操作模式。
（三）在推进步骤上，采取“边试点、边总结、边推进”同步并举的方针。
城镇居民医疗保险是一个全新的业务领域，需要通过试点，总结经验，创立模式，并在此基础上进行推广；同时，城镇居民医疗保险业务处于占领市场阶段，机不可失，失不再来，必须抛弃既往对于新型业务“先试点、后推广”的传统思维模式，采取“边试点、边总结、边推进”同步并举的方针，在重点追踪几个早期项目并进行及时总结的同时，以只争朝夕的精神尽快推进业务发展，获取最大市场份额。
（四）在拓展区域上，优先考虑试点城市和已开业三级机构所在地。
试点城市财政支持力度较大，参保率较有保证，业务推动难度和总体运行风险相对较小。在推进过程中，要优先考虑国家级试点城市，其次是省（自治区）级试点城市。另外，在我公司已开业三级机构所在地，基于已经具备较好的队伍和后援支持能力，也应优先考虑积极进行城镇居民医疗保险业务开拓。
（五）在拓展策略上，区别不同情况，因地制宜，确定不同的拓展重点和业务策略。
对于那些有意愿交由商业保险公司运作的地区，重点放在方案设计、模式创建、合作模式、特色塑造等环节，争取获得政府对我公司专业性的认可和信任，尽快实现业务突破；对那些尚未明确是否交由商业保险公司运作的地区，重点加大政府公关力度，加强政策推动，争取获得有利的政策调整；对于那些第一批试点以外暂时尚未启动城镇居民医疗保险的地区，要积极争取介入当地基本制度框架的设计过程，从源头上争取更大市场空间和更好政策条件。
（六）在风险控制上，借鉴城镇职工大额业务经验，重点强化事中过程管理。
通过城镇职工大额补充医疗保险，我们已经积累了较为丰富的与政府合作控制业务风险的管理经验。开展城镇居民医疗保险业务，要在总结借鉴城镇职工大额业务管理经验的基础上，加强管理创新，重点强化事中过程管理创新（政府合作模式创新、医疗过程管理创新等），在高标准、高起点的基础上开展城镇居民医疗保险业务。
（七）在客户服务上，以老年人为重点，以社区为平台，积极开展健康管理，形成经营特色。

城镇居民医疗保险参保人群中老年人占比较大，生活方式疾病（如高血压、糖尿病、心脑血管疾病等）患病率高，医疗费用负担沉重。老年人集中居住在社区的特点，非常有利于以社区为平台针对生活方式疾病进行健康管理。在城镇居民医疗保险业务开展过程中，要积极尝试以社区为单位，与社区卫生服务中心或其他机构合作，针对老年人生活方式疾病开展健康管理，有效降低医疗费用赔付，提升城镇居民健康状况，进一步树立公司“健康保障＋健康管理”的服务特色和专业形象。
（八）在管理架构上，与城镇职工大额业务实行一体化运作，实现低成本、集约化运营。
城镇居民医疗保险与城镇职工大额业务存在着很多共同点。在开展城镇居民医疗保险业务过程中要充分利用城镇职工大额业务管理平台（尤其是人员管理队伍，）和其他相关资源，实行一体化运作，摊薄管理成本，形成“范围经济”，最终实现城镇居民医疗保险的低成本、集约化经营。有条件的地方可组建以城镇职工、城镇居民等结合市场业务为主的专职管理服务团队。
关键举措：
发展城镇居民医疗保险是人保健康目前的一项至关重要的战略任务，必须统筹规划，合理安排，采取有力措施，积极推动城镇居民医疗保险业务发展。
（一）加强与各级政府合作，积极搭建政策支持平台。能否争取政府的认可和支持，是城镇居民医疗保险业务发展的关键。全系统要主动与各级政府（包括劳动和社会保障部门、保险监管部门等）进行接触和沟通，从政策上为业务发展争取市场空间，创造良好经营条件，搭建有效的政策支持平台。
（二）立足业务发展需要，加快三级机构网点布局步伐。三级机构是开展城镇居民医疗保险的主要依托平台。要根据城镇居民医疗保险业务发展的实际需要，结合公司总体发展战略和市场实际，加快地级城市（尤其是国家级和省级试点城市）三级机构网点铺设，力争三级机构铺设与国家城镇居民医疗保险推进步伐保持一致。
（三）加大资源投入和业务支持力度，创造良好内部环境。要出台相应的财务政策，为城镇居民医疗保险的前期发展提供财务支持，加大对政府公关、人员培训、业务推动、信息技术等方面的投入。要在机构和人员配置上加强对开办城镇居民医疗保险的支持力度，做到有组织依托、有人员负责，有措施推动。要在高标准、高起点基础上建立高效、顺畅的城镇居民医疗保险业务流程，从战略高度出发针对城镇居民医疗保险制订合理业务政策尤其是核保政策和财务考核政策，为城镇居民医疗保险发展提供强有力支持。
（四）强化监督考核力度，确保目标落实。要根据市场实际制定合理的城镇居民医疗保险业务发展目标，并建立城镇居民医疗保险目标责任制，加强督导检查，定期通报城镇居民医疗保险工作进展，总结推广业绩突出的分支机构的先进经验。要强化对城镇居民医疗保险的考核，制定有针对性的考核激励办法，促进城镇居民医疗保险又好又快发展。
（五）规范运作，合规经营。要建立和完善各项内部管理制度，强化对执行情况的追踪考核，加强对相关人员依法合规经营意识的宣导和教育，规范城镇居民医疗保险业务运作，严格防范合规风险，确保依法合规经营。
四、加快发展城镇居民医疗保险的几点要求
（一）切实加强组织领导。积极抢占先机占领城镇居民医疗保险市场是一项重要的战略任务。各级领导班子要从全局和战略的高度出发，深刻认识发展城镇居民医疗保险的重大意义，把城镇居民医疗保险放到十分重要的位置上来，加快启动，扎实推进。总公司将由公司结合市场业务领导小组统一领导城镇居民医疗保险业务发展。各分公司一把手要亲自挂帅，全面负责城镇居民医疗保险工作。在2007年成立的分公司大额业务管理项目小组基础上，建立分公司结合市场业务领导小组，作为城镇居民医疗保险工作的统一领导机构。要采取切实有效措施，出台有力支持政策，加强内部沟通协作。充分调动广大员工积极性和创造性，使城镇居民医疗保险得到切实推进。
（二）制定切实可行的工作计划。要在认真进行调研的基础上，结合本地实际情况，做好本机构城镇居民医疗保险发展规划工作。要就发展目标、推进步骤、业务管理、拓展方案、人员安排、配套支持等各方面制定切实可行的操作计划和方案。要明确各部门、各环节各自的职责和各部门、各环节之间的协作配合机制，做到分工明确、配合有力。
（三）发扬创业精神，增强发展意识和责任意识。要继续深入学习公司2007年三季度经营形势分析会精神，认真领会创业期超常规发展战略，发扬坚忍不拔、开拓创新、求真务实的人保健康创业精神，强化加快发展的意识和责任意识，从政治和战略高度，增强发展城镇居民医疗保险的紧迫感和责任感，以只争朝夕、时不我待的精神，努力推动城镇居民医疗保险的快速发展。
发展城镇居民医疗保险，意义重大，任务艰巨，我们要以科学发展观为指导，深入贯彻落实党的十七大会议精神和公司创业期超常规发展战略，上下一心，积极进取，奋力开拓，大胆创新，又好又快发展城镇居民医疗保险，为公司实现创业期超常规发展、服务和谐社会建设做出积极贡献。