执业医师技能病例分析PPT参考幻灯片.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,执业医师技能考试,病例分析,宏力医院感染科,杜可周,1,结核病,结核分枝杆菌引起，慢性炎症，肺结核最常见,飞沫传播、消化道传播,病理变化渗出、增生、干酪样坏死,分型：,原发型肺结核；,血行播散型肺结核；,继发型肺结核；,结核性胸膜炎；,肺外结核,诊断记录：病变范围、部位、分类类型、痰菌情况、化疗史,2,肺结核,诊断要点：全身症状、呼吸道症状；高度警惕结核：,1.,反复咳嗽，抗感染治疗无效；,2.,咯血；,3.,长期低热4.,体检肩胛区有湿啰音或局部哮鸣音；,5.,高危因素糖尿病、免疫抑制性疾病或使用免疫抑制剂；,6.,不明原因关节痛或皮肤结节红斑；,7.,有胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结大既往肺结核密切接触史。,鉴别诊断：肺癌、肺炎、肺脓肿、支气管扩张,进一步检查：影像学、痰检、结核菌素试验、血 清学（结核抗体、,ESR,）,治疗：,1,、抗结核化疗：早期、联用、规律、适量、全程；,2,、手术治疗；,3,、对症治疗,3,结核病,女，,59,岁，间断咳嗽、咳痰,5,年，加重伴咯血,2,月。,5,年前受凉后反复出现低热、咳嗽、可白色粘痰，予抗生素、祛痰治疗，,1,月后症状未见好转，后拍片诊为,“,侵润型肺结核,”肌注链霉素,1,月，口服利福平、雷米封,3,月，症状逐步减轻，自行停药，此后间断咳嗽、咳痰，,2,月前咳嗽加重，少量咯血伴低热、胸闷、盗汗。,6,年前曾查血糖高，间断服用降糖药，无药物过敏史。,查体：体温,37.4,，两上肺呼吸音稍低，并闻及少量湿啰音，余无特殊。,化验：血,Hb110g/L,WBC 4.5*109/L,N 53%,L 47%,PLT 210*109/L,ESR 35 mm/h,，空腹血糖,9.6mmol/L,，尿蛋白（,-,）,尿糖（,+,）。,4,肺结核,诊断及依据：,1,、肺结核（侵润型？慢性纤维空洞型？）,2,、,2,型糖尿病。,鉴别诊断：支气管扩张、肺脓肿、肺癌,进一步检查：,1,、胸部影像学检查,X,线胸片；,2,、痰查结核杆菌（必要时纤支镜活检或分泌物检查）、血清结核抗体；,3,、检查胰岛功能 胰岛素释放试验、餐后,2,小时血糖、糖化血红蛋白测定。,治疗原则：正规抗结核、积极治疗糖尿病,5,结核性胸膜炎,干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸,诊断要点：,1,、症状：全身症状、局部症状；,2,、体征；,3,、影像学,鉴别诊断：,1,、干性胸膜炎以疼痛为主，主要与肋间神经痛、心绞痛、大叶性肺炎、带状疱疹等鉴别；,2,、湿性胸膜炎以渗出为主，主要和胸腔积液鉴别,进一步检查：,1,、胸水性质、病原学；,2,、结核一般检查：血常规、肝肾功能、,ESR,、结核抗体、,PPD,试验、痰检、胸部影像学,治疗：抗结核化疗、胸腔穿刺抽液、合理使用激素,6,结核性胸膜炎,男，,30,岁，低热伴右侧胸痛,1,周。,1,周前无诱因出现午后低热，体温,37.5,，夜间盗汗，伴右侧胸痛，自服止痛药，于,3,天前胸痛减轻，出现胸闷、气短,查体：右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸音减弱至消失，心界左移，心右界叩不清。,7,结核性胸膜炎,诊断及依据：右侧胸腔积液，结核性胸膜炎可能性大 依据,鉴别诊断：肿瘤性胸腔积液、心力衰竭致胸腔积液、低蛋白血症致胸腔积液、其他疾病致胸腔积液,进一步检查：胸部,X,线、超声定位、胸穿（常规、生化、病理）、,PPD,试验、结核抗体、肝肾功能,治疗原则：抗结核、胸穿放液、糖皮质激素,8,结核性心包炎,诊断要点：,1,、症状：早期疼痛，后期大量积液或心包缩窄导致心包填塞症状：呼吸困难、干咳、声嘶、下肢肿；中毒症状；,2,、体征：渗出期可闻及心包摩擦音；心包积液体征；,3,、辅检：胸片、心电图、彩超,鉴别诊断：,1,、渗出期和急性心肌梗死,(,心电图,ST-T),；,2,、其他原因心包积液鉴别：结缔组织病、化脓性、尿毒症；,3,、缩窄性心包炎和限制性心肌病：,进一步检查：超声心动图、胸部,CT,、心包穿刺、活检、结核相关检查,治疗原则：抗结核、激素、心包穿刺、手术,9,结核性心包炎,男，,60,岁，以反复胸腔积液、腹腔积液、双下肢水肿,1,年，在多家医院治疗无效来诊,1,年前劳累后出现双侧胸腔积液、腹腔积液、双下肢水肿，按,“,肺源性心脏病,”,、,“,肝硬化,”,治疗无效，伴乏力、食欲不振，体温正常，既往曾患,“,肺结核,”,。,查体：慢性病容，口唇发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双侧呼吸动度减弱，双下肺叩诊浊音，未闻及呼吸音，可及收缩期心尖负性波动，心脏浊音界不大，心音低钝，未闻及心脏杂音及心包摩擦音，肝右肋缘下,3cm,，质硬，轻度压痛，移动性浊音阴性，双下肢轻度水肿。,实验室检查：血常规正常、尿常规蛋白（,+,），肝功能：,ALT 92 U/L,AST 74 U/L,GGT 70 U/L,肾功能正常。10,结核性心包炎,诊断及依据：多浆膜腔积液，结核性心包炎可能性大。依据,鉴别诊断：限制型心肌病、心力衰竭、肝硬化、甲状腺功能低下、慢性肾小球肾炎,进一步检查：胸部平片、,CT,；超声心动图、,PPD,或结核抗体,治疗原则：规范抗结核、手术：心包切开或剥脱术,11,结核性腹膜炎,诊断要点：,1,、病史：腹膜外结核病史；结核中毒症状、腹部症状；,2,、体征：腹部触诊成柔韧感，可有压痛，多无反跳痛，腹部包块、腹腔积液、不全肠梗阻表现；,3,、实验室检查：腹水：草黄色渗出液，白细胞多在,0.5*109/L,以上，单核细胞为主,ADA,增高有助于诊断，病原学检查阳性率低。,鉴别诊断：,1,、腹水为主肝硬化、癌性腹水、慢性肾炎、心包炎、布加氏综合征等；,2,、腹痛为主：结肠炎、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、消化性溃疡、急腹症？,3,、腹块为主：卵巢囊肿、卵巢癌、结肠癌等；,4,、高热为主：伤寒,进一步检查：腹水化验、腹部影像学、胸部影像学、腹腔镜,治疗原则：规范抗结核、激素、手术,12,肠结核,诊断要点：,1,、症状：腹痛、排便习惯、全身症状；,2,、体征：无肠穿孔、肠梗阻可无特殊；腹部肿块多见于增生型，多见于右下腹，固定，有压痛；,3,、检查：便常规一般无脓血；,X,线钡透或钡灌见,X,线钡影跳跃征象（钡剂在病变肠段呈激惹现象，排空快，充盈不佳，上下肠段正常）,鉴别诊断：,1,、克罗恩病（无结核证据、病程长，缓解与复发交替、回盲末段为主，节段性改变、瘘管多见、抗结核治疗无效）,2,、右侧结肠癌；,3,、阿米巴或血吸虫性肉芽肿：,4,、其他：溃疡性结肠炎、肠道恶心淋巴瘤、发热应与伤寒等,进一步检查：结肠镜、全身结核检查：血常规、肝肾功能、,ESR,、结核抗体、,PPD,试验、痰检、胸片等,治疗原则：规范抗结核、对症治疗、手术：完全肠梗阻、肠穿孔、肠道出血等,13,肠结核,女，,34,岁，间歇腹胀、腹痛,2,月，加重,5,天,近,2,月来，无诱因间歇发作腹胀、腹痛，停止排便，排气减少，每次发作持续,3,4,天，经服药对症处理后缓解，开始出现腹泻，随之腹胀、腹痛缓解。,5,天前再次发作已无排便排气,2,天，呕吐胃内容物,1,次，不能进食，伴乏力、盗汗，无发热。其父曾患肺结核治愈。,查体：腹膨隆，未见胃肠型，叩鼓，肝脾未触及，全腹压痛阳性，无肌紧张，右下腹似可触及包块，边界不清，实性感，压痛阳性。移动性浊音阴性，肠鸣音活跃,辅助检查：,WBC5.3109/L;N 78%;Hb 115 g/L,，,X,线腹平片：右中腹可见液气平面。,14,肠结核,诊断及诊断依据：肠梗阻（不全性），肠结核可能性大；依据,鉴别诊断：右半结肠癌、克罗恩病、肠扭转,进一步检查：腹部,B,超、,CT,；,X,线钡灌、结肠镜,治疗原则：胃肠减压、通便、静脉营养等对症；规范抗结核,15,病毒性肝炎概述,肝炎病毒引起的以肝损伤为主要症状的传染病,甲（抗,HAV-IgM,）、乙、丙（抗,HCV,、,HCV-RNA,）、丁（乙肝 抗,HD-IgM,）、戊（抗,HEV-IgM,、,IgG,）,临床分型：,1,、急性肝炎：急性无黄疸型、急性黄疸型；,2,、慢性肝炎：轻度、中度、重度；,3,、重型肝炎：急性、慢性、亚急性；,4,、淤胆型肝炎,16,急性黄疸型肝炎,诊断依据：流行病学资料、症状、体征、实验室检查、病原学检查,鉴别诊断：,1,、黄疸鉴别：溶血性黄疸、肝外梗阻性黄疸；,2,、其他原因所致肝炎：,EB,病毒、,CMV,病毒所致肝炎、感染中毒性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性疾病、血吸虫性肝病、肝豆状核变性等,进一步检查：病原学检查、溶血检查、粪便查虫卵、血清铜、铜蓝蛋白、免疫学、肝胆超声或,CT,治疗原则：支持治疗、饮食、非特异性保肝、退黄药、中医药、抗病毒（丙肝）等,17,急性黄疸型肝炎,男性，,15,岁，因发热、食欲减退、恶心,2,周，皮肤黄染,1,周来诊,患者,2,周前无明显诱因发热达,38,，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。,1,周前皮肤出现 黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎 和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。,查体：,T37.5,P 80,次,/,分，,R 20,次,/,分，,Bp 120/75mmHg,，皮肤略黄，无出血点，浅 表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽,(-),心肺,(-),，腹平软，肝肋下,2cm,，质软，轻压痛和叩击 痛，脾侧位刚及，腹水征,(-),，下肢不肿。,化验：血,Hb 126g/L,WBC 5.210,9,/L,N 65%,L 30%,M 5%,plt 20010,9,/L,，网织红 细胞,1.0%,尿蛋白,(-),，尿胆红素,(+),，尿胆原,(+),，大便颜色加深，隐血,(-),18,急性黄疸型肝炎,一、诊断及诊断依据 诊断：黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大,(,二,),诊断依据：,1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，,1,周后出现黄疸,2.,查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛,3.,验尿：胆红素及尿胆原均阳性,1,分,二、鉴别诊断,1.,鉴别黄疸型肝炎的类型,2.,溶血性黄疸,3.,肝外阻塞性黄疸,三、进一步检查,1.,肝功能（包括血胆红素）,2.,肝炎病毒学指标,3.,腹部,B,超,四、治疗原则,(3,分,)1.,一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等,2.,抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等？,3.,护肝药物,4.,中医药,19,细菌性痢疾,诊断要点：,1,、夏秋季，不洁饮食或痢疾接触史；,2,、临床表现：急性发热腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便，左下腹压痛；慢性（急性菌痢,2,月未愈）；中毒性：儿童，高热、惊厥、意识障碍、循环或呼吸衰竭，肠道症状轻；,3,、便常规：白细胞、脓细胞、红细胞；,4,、确诊便培养痢疾杆菌。,20,细菌性痢疾鉴别诊断,急性菌痢：急性阿米巴痢疾；细菌性胃肠型食物中毒；其他病原菌所致肠道感染如大肠杆菌，空肠弯曲菌等；急性出血性坏死性肠炎,中毒性菌痢：,1,、休克型：其他感染性休克鉴别如败血症、流脑等；,2,、脑型：乙脑、化脑、病脑、结脑等,慢性菌痢：结肠癌与直肠癌；慢性非特异性结肠炎、慢性血吸虫病,21,细菌性痢疾,进一步检查：便培养、便查阿米巴滋养体、纤维肠镜、脑脊液,治疗原则：,1,、急性菌痢：一般治疗，消化道隔离、内环境稳定等；病原治疗：抗生素；对症治疗：退热、止痛等；,2,、慢性菌痢：全身治疗；病原治疗；对症治疗,中毒性菌痢：一般治疗，监护；病原治疗；对症治疗：降温镇静、抗休克、脱水、防治呼吸衰竭、心力衰竭等,22,慢性菌痢,男性，,35,岁，因腹痛、脓血便,2,个月来诊,患者,2,个多月前出差回来后忽然发热达,38,，无冷战，同时有腹痛、腹泻，大便逐日,10,余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到四周医院化验大便有多数白细胞，,口服几次庆大霉素和黄连素好转，以后虽中断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。,既往体健，无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。,检体：,T 37.2,P 86,次,/,分，,R 20,次,/,分，,Bp 120/80mmHg,，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽,(-),，,心肺,(-),，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及肿块，肝脾未触及，腹水征,(-),，肠叫音稍活跃，下肢不肿。,化验：血,Hb129g/L,WBC 11.4109/L,N 78%,L 22%,plt 210109/L,大便常规为粘液脓性便，,WBC 20-30,个,/,高倍，偶见成堆脓球，,RBC 3-5,个,/,高倍，尿常规,(-),23,慢性菌痢,一、诊断及诊断依据,(1),诊断 腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大,(2),诊断依据,1.,开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便 镜检白细胞多数,1,分,2.,口服庆大霉素好转,1,分,3.,因治疗不彻底，病程超过,2,个月未愈,1,分,4.,化验血,WBC,数和中性粒细胞比例增高，大便中,WBC20-30,个,/,高倍，偶见成堆脓球,1,分,二、鉴别诊断,(5,分,),1.,阿米巴痢疾,2.,溃疡性结肠炎,3.,直肠结肠癌,三、进一步检查,1.,大便致病菌培养,+,药敏试验,2.,肛门,指诊,3.,纤维肠镜检查,1.,病原治疗：联合应用,2,种不同类型的抗生素，也可用抗菌 药物保存灌肠,2.,对症治疗,24,中毒性菌痢,女性，,5,岁半，发热伴腹泻一天，,2,小时前发作惊厥一次 一天前开始发热,39,，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查,WBC19.3,109/L,，认为上感，静滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病,20,小时左右开始腹泻，约,20-30,分钟一次大便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐,1,次胃内容物。查大便常规，见白细胞,10-15/,高倍,红细胞,0-1/,高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前,2,小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续,15,分钟左右，经针刺人中，肌注鲁米那钠,(,量不详,),缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了,5%,糖盐,500ml,、庆大霉素,8,万,U,5%,碳酸氢钠,40ml,，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。查体：,T38,，,P160,次,/,分，,R22,次,/,分，,Bp80/50mmHg,，体重,18kg,。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、发绀。心率,160,次,/,分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征,(-),布氏征,(-),，双巴氏征).,化验：血,Hb109g/L,WBC23.4,109/L,中性杆状,8%,，中性分叶,70%,，淋巴,22%,，,plt110,109/L,，便常规：黄色粘液便，,WBC30-40/,高倍,RBC3-8/,高倍,25,中毒性菌痢,一、诊断及诊断依据,(,一,),诊断 中毒型细菌性痢疾,(,混合型,),(,二,),诊断依据,1.,起病急，高热，起病,20,小时才出现腹泻、脓血便,1,分,2.,惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引 出，双巴氏征,(+),，肢端凉，发绀，心率快，血压低,(,休克型表现,)2,分,3.,大便常规,WBC30-40/HP,，血,WBC,增高伴核左移1,分,二、鉴别诊断,1.,急性坏死性肠炎,2.,其他腹泻：小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠,3.,高热惊厥,三、进一步检查,1.,血生化：电解质、,CO2-CP,、,Ca2+,2.,大便培养,+,药敏试验,四、治疗原则,1.,病原治疗：抗生素,1,分,2.,抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药,0.5,分,3.,降颅压治疗，甘露醇,0.5,分,4.,糖皮质激素应用,0.5,分,5.,对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等,0.5,分,26,艾滋病诊断要点,HIV,感染者：初筛试验阳性、确诊试验阳性；,确诊艾滋病患者：抗,HIV,阳性并下列任一项：,1.,近期内体重减轻,10%,以上、持续发热1,月以上；,2.,近期内体重下降,10%,以上、腹泻持续,1,月以上；,3.,卡氏肺囊虫肺炎；,4.,卡波西肉瘤（,Kaposi,肉瘤）；,5.,明显真菌或其他条件致病菌感染,试验确诊艾滋病患者：,HIV,抗体阳性并体重减轻、发热、腹泻并下列任一项：,1,、,CD4/CD81,，,CD4,下降（,0.4109/L,）,2,、全身淋巴结肿大；,3,、中枢神经系统占位病变、体征,27,艾滋病,鉴别诊断：其他原因导致免疫功能低下；肝炎结核等全身性发热；菌痢；肿瘤；细菌性肺炎；原发真菌性肺炎,进一步检查：,p24,抗原；,CD4,、,CD8,计数；血常规,WBC,、,Hb,下降；,2,微球蛋白增高治疗原则：,1,、无症状：休息、营养、隔离,2,、抗,HIV,治疗,3,、支持、免疫调节、心理治疗,4,、治疗条件致病菌、肿瘤,28,艾滋病,男，,30,岁，司机，发热、乏力、消瘦半年。,半年前无诱因发热，多为低热，伴乏力、全身不适、厌食，大便每天,23,次，稀便，无脓血，曾检查血、尿、便常规正常，服用中药治疗无效，体重下降月,8kg,5,年前曾因阑尾炎化脓手术输血,查体：消瘦，右颈部、左腋窝各触及,1,个,2cm2cm,淋巴结，活动可，无压痛。余未见异常。,化验：血,Hb120g/L,WBC 3.5109/L,N 70%,L 30%,PLT 78109/L,血清抗,HIV,阳性,29,艾滋病,诊断及诊断依据：艾滋病，,Kaposi,肉瘤待查外，依据,鉴别诊断：病毒性肝炎、结核病、恶性淋巴瘤,进一步检查：,1.,淋巴结活检，确定,Kaposi,肉瘤；,2.,胸片；,3.,肝功能、肝炎病毒；,4.T,淋巴细胞检查；,5.,必要时骨穿,治疗原则：对症治疗；抗,HIV,治疗；并发症（,Kaposi,肉瘤）化疗,30,31,谢谢,!,