一、医院管理一依法执业.doc

一、医院管理—依法执业
序
评价项目
内容与标准
主要文档性记录
责任部门
责任领导
（一）依法执业
1.1.严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。
1
内部制度或文件
医院落实相关法律法规规章及相关规定的内部制度、通知或文件等
制度、通知或文件

2
医院宣传、培训
通过培训、宣传、会议、报告、文件、考核、提问等方式医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范传达到全院各级人员
对医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范等有院级宣传、培训、考核的工作计划和实施措施、总结
每年全院组织1—2次培训、考核，保证全员参加培训、考核
每年全员培训、考核一次（参加院级培训、考核人员占50%）
考核合格率95%
有培训的签到单和会议记录、讲稿、试卷等资料
院级二年培训计划
院级年培训签到单和会议记录、考核记录
院级二年讲稿、试卷
提问各级人员
考核各级人员

3
科室培训
通过培训、宣传、会议、考核、提问等方式医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范传达到科室各级人员
对医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范等有科室培训、考核的工作计划和实施措施、总结
每年科室组织1—2次培训、考核，保证全科人员参加培训、考核
每年全员培训、考核一次（参加院级培训、考核人员占50%）
考核合格率95%
有培训的签到单和会议记录、讲稿、试卷等资料
科室二年培训学习计划
科室二年培训签到单和会议记录、考核记录
科室二年讲稿、试卷
提问各级人员
考核各级人员

4
指令性培训
上进指令性培训文件
医院指令性培训、考核、记录等资料
查制度或文件
查记录等资料

5
医疗工作
全院各级人员理解医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范等的重要性，并在工作实施各项要求
诊疗、护理、医技、药事管理、设备使用、材料使用、院感管理等执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范
病历、首次病程录、病程记录、告知记录、处方、医嘱、检查申请及报告、护理记录、有关检查记录、有关监测记录符合医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范等规定的内容
各类医疗文书
相关工作记录

6
监督检查
无不良执业记录
无集体性违规违纪事件
未受到卫生行政部门的行政处罚
查执业记录
询问卫生行政部

医院内部有关检查记录
诊疗、护理、医技、药事管理、设备使用、材料使用检查、整改记录
院感管理、质量管理工作记录
监督检查工作简报、通报
查医院自查记录

1.2.严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。
1
诊疗科目
严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业
医院有诊疗科目分工范围文件
有诊疗科目分工范围实施情况检查记录

查文件
查现场

2
科室命名
科室命名规范
医院有科室命名文件
1.3.不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
1
人员使用
不使用非卫生技术人员从事诊疗活动
医院人员名单
科室人员名单
科室人员排班表
检查医疗文书签字

2
执业签字
处方、医嘱、病历、护理记录、检查报告、等签字的卫生技术人员，具备执业资格、被医院聘任
3
岗位人员
各岗位主班、带教卫生技术人员具备执业资格、被医院聘任
进修技术人员有授权审批记录
1.4.专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业。
1
任职资格
专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业
有专业技术岗位上岗管理
有处方权、处方调剂权审批文件
专业技术岗位管理文件
执业资格证和执业证
处方权、调剂权审批文件

2
执业证件
卫生技术人员的执业资格证和执业证管理规定
卫生技术人员的执业资格证和执业证登记本
执业证件

3
院外人员管理
进修技术人员管理规定
实习技术人员管理规定
见习技术人员管理规定
进修、实习、见习技术人员管理记录
查进修、实习、见习技术人员管理规定、记录

4
上岗人员
值班表中卫生技术人员，具备执业资格
处方、医嘱、病历等签字的卫生技术人员，具备执业资格
各科排班表、考勤表等
处方、医嘱、病历等签字

1.5.按照规定申请医疗机构校验。
1
执业许可证校验
按照规定申请医疗机构校验
《医疗机构执业许可证》在有效期内
医疗机构执业许可证

2
执业许可证明示
门诊大厅有《医疗机构执业许可证》明示
明示的《医疗机构执业许可证》在有效期内

3
执业许可证使用
《医疗机构执业许可证》管理规定
《医疗机构执业许可证》使用记录或登记本
执业许可证管理规定
执业许可证使用记录
1.6.按照规定发布医疗广告。
1
医疗广告管理
医院医疗广告管理规定
医院医疗广告审查、批准记录
医院医疗广告管理规定
医疗广告审查、批准记录

2
院外医疗广告
无违规定发布医疗广告
医疗技术等宣传内容合法、真实、符合医院实际
医疗技术宣传内容资料

3
院内医疗广告
各栏目、各科室医疗技术等宣传内容合法、真实、符合医院实际
各栏目、各科室医疗技术等宣传内容是各科室能够完成的