三基培训-妇科炎症及正规治疗.doc

女性生殖系统各种炎症汇总及正规治疗（一）
一、非特异性外阴炎 ( non-specific vulvitis ）
1、病因：经血、阴道分泌物、尿液、粪便的刺激。糖尿病患者糖尿、粪瘘患者粪便及尿瘘患者尿液的长期刺激、浸渍。穿紧身化纤内库，经期使用卫生巾等导致局部透气性差、潮湿。
2、临床表现：外阴皮肤粘膜搔痒、疼痛、烧灼感，性交、活动、排尿及排便时加重。检查见局部充血、肿胀、糜烂，常有抓痕，严重者形成溃疡或湿疹。慢性炎症可使皮肤增厚、粗糙、皲裂，甚至苔癣样变。
3、治疗：
原则：消除病因，局部保持清洁、干燥，局部应用抗生素。
病因治疗：积极寻找病因，治疗糖尿病，修补粪、尿瘘。
局部治疗：0.1%聚维酮碘液或1：5000高锰酸钾液坐浴，每日2次，每次15~30分钟。局部涂抗生素软膏或紫草油。还可选用中药水煎熏洗外阴,每日1~2次。急性期还可选用微波或红外线局部物理治疗。

二、前庭大腺炎 ( Bartholinitis )
育龄期妇女多见，幼女及绝经后妇女少见。
1、病原体：主要病原体为葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌、肠球菌。性传播疾病病菌如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体也成为常见病菌。
急性炎症发作时，病原体首先侵犯腺管，导致前庭大腺管炎，导管往往因肿胀或渗出物凝聚而阻塞，脓液不能外流而形成脓肿称为前庭大腺脓肿。
2、临床表现：炎症多为一侧。初起时局部肿胀、疼痛、灼热感，行走不便，有时会导致大小便困难。查体见局部皮肤红肿、发热、压痛明显，患侧前庭大腺开口处有时可见白色小点。脓肿形成后，可有波动感，脓肿直径可达3~6cm，疼痛加重，有时患者可有全身症状，腹股沟淋巴结肿大。脓肿压力增大时可自行破溃、引流，炎症自行消退。破孔小，引流不畅可反复发作。
3、治疗：炎症急性发作时，须卧床休息，局部保持清洁。可取开口处分泌物做细菌培养，确定病原体。根据病原体选择抗生素。可采用清热、解毒中药局部热敷或坐浴。脓肿形成后，可行脓肿切开引流或造口术。

三、前庭大腺囊肿 ( Bartholin cyst )
1、病因：前庭大腺囊肿系因前庭大腺管开口部阻塞，分泌物积聚于腺腔而形成。
前庭大腺管阻塞的原因：①前庭大腺脓肿消退后，腺管阻塞，脓液吸收后由粘液分泌物所代替。②先天性腺管狭窄或腺腔内粘液浓稠，分泌物排出不畅，导致囊肿形成。③前庭大腺管损伤，如分娩时会阴与阴道裂伤后疤痕阻塞腺管口，或会阴后-侧切开术损伤腺管。前庭大腺囊肿可继发感染形成脓肿并反复发作。
2、临床表现：前庭大腺囊肿多由小逐渐增大，囊肿多为单侧，也可为双侧。若囊肿小且无感染，患者可无自觉症状，往往于妇科检查时方被发现；若囊肿大，患者可有外阴坠胀感或性交不适。检查囊肿多呈椭圆形，大小不等，位于外阴部后下方，可向大阴唇外侧突起。
3、治疗：前庭大腺囊肿造口术：方法简单，损伤小，术后还可保留腺体功能。还可采用CO2激光或微波造口。
四、 滴虫性阴道炎
1、临床表现：潜伏期为4~28天，主要症状是阴道分泌物增多及外阴搔痒，间或有灼热、疼痛、性交痛等。搔痒部位主要是阴道口及外阴。若合并尿道感染，可有尿频、尿痛、血尿。可致不孕。
典型分泌物特点是：稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味 。
妇科检查：阴道粘膜充血、严重者有散在的出血点，宫颈甚至有出血斑点，形成“草莓样”宫颈，后穹隆有多量白带。带虫者阴道粘膜无异常改变。
2、诊断：典型病例容易诊断，若在阴道分泌物中找到滴虫即可确诊。目前聚合酶链反应（PCR）也可用于滴虫的诊断，敏感性90%，特异性99.8%。
3、治疗： 因滴虫阴道炎可同时有尿道、尿道旁腺、前庭大腺滴虫感染，欲治愈此病，需全身用药，主要治疗药物为甲硝唑及替硝唑。   
全身用药：2003年WHO性传播疾病诊治指南中对初次治疗者推荐甲硝唑2g，单次口服；或替硝唑2g，单次口服。也可选用甲硝唑500mg，每日2次，连服7日；或替硝唑500mg，每日2次，连服7日。女性患者口服药物的治愈率为82%-89%，若性伴侣同时治疗，治愈率达95%。   
局部用药：不能耐受口服药物或不适宜全身用药者，可选择阴道局部用药。局部用药有效率≤50%。甲硝唑阴道泡腾片200mg，每晚1次，连用7日。   
性伴侣的治疗：滴虫阴道炎主要由性行为传播，性伴侣应同时进行治疗，治疗期间禁止性交。
随访：部分滴虫阴道炎治疗后可发生再次感染或于月经后复发，治疗后需随访至症状消失。对症状持续存在者，治疗后7日复诊。初次治疗失败患者增加药物剂量及疗程仍有效。初次治疗失败者可重复应用甲硝唑400mg，每日2-3次，连服7日。若治疗仍失败，给予甲硝唑2g，每日1次，连服3-5日。
治疗中的注意事项：有复发症状的病例多数为重复感染，故内裤及洗涤用的毛巾应煮沸5-10分钟以消灭病原体，并应对其性伴侣进行治疗。
五、外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）也称外阴阴道念珠菌病，曾称霉菌阴道炎，念珠菌阴道炎。
1、病因：病原体：多数为白假丝酵母菌，白假丝酵母菌是条件致病菌，在全身及阴道局部细胞免疫能力下降，假丝酵母菌大量繁殖，转变成菌丝相时才出现症状。
常见的发病诱因：妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素，胃肠道假丝酵母菌、应用避孕药、穿紧身化纤 内裤、肥胖等。
传染途径：内源性传染，假菌丝酵母菌可寄生于阴道、口腔、肠道，条件适宜三者可以相互传染；性交直接传染；接触间接传染。
2、临床表现： 主要表现为外阴瘙痒、灼痛，还可伴有尿频、尿痛及性交痛，部分患者阴道分泌物增多。阴道分泌物由脱落上皮细胞和菌丝体、酵母菌和假菌丝组成，其特征是白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样。若为外阴炎，妇科检查外阴可见地图样红斑，即在界限清楚的大红斑周围有小的卫星病灶，另可见外阴水肿，常伴有抓痕。若为阴道炎，阴道粘膜可见水肿、红斑，小阴唇内侧及阴道粘膜上附有白色块状物。
3、诊断：  10%KOH湿片上，显微镜检查分泌物中找到白假丝酵母菌的芽孢及菌丝即可确诊。此外，可用革兰染色检查。若有症状而多次湿片检查为阴性；或为顽固病例，为确诊是否为非白假丝酵母菌感染，可采用培养法。pH值测定具有重要鉴别意义，若pH＜4.5，可能为单纯假丝酵母菌感染，若pH＞4.5，并且涂片中有多量白细胞，可能存在混合感染。
  4、治疗：消除诱因；选择局部或全身应用抗真菌药物；根据患者的临床分类，决定疗程的长短。
      单纯性VVC的治疗：局部用药（咪康唑栓、克霉唑栓、制霉菌素栓），口服药物：氟康唑150mg，顿服。也可选用伊曲康唑每次200mg，每日1次，连用3-5日；或用1日疗法，每日口服400mg，分2次服用。对单纯性外阴阴道假丝酵母菌病选择以上局部用药或全身用药疗效相似，一般用药后2-3日症状减轻或消失，有效率80%-90%。      
复杂性VVC的治疗 ：选择的药物基本同单纯性VVC，无论局部用药或全身用药，均应适当延长治疗时间。
       严重的VVC：延长局部治疗时间至7-14日；或首次口服氟康唑150mg，72小时后再服1次。
       不良宿主VVC：如未控制的糖尿病或免疫抑制剂者，控制原发病，抗真菌治疗同严重的VVC。
       非白假丝酵母菌VVC：治疗效果差。可选择非氟康唑的唑类药物作为一线药物，若出现复发，可选用硼酸胶囊放于阴道，每日1次，用2周，有效率70%。        
性伴侣治疗 ：约15%男性与女性患者接触后患有龟头炎，对有症状男性应进行假丝酵母菌检查及治疗，预防女性重复感染。

六、细菌性阴道病  ( bacterial vaginosis )
1、临床表现：10~40%患者无临床症状，有症状者表现为阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，性交后加重，可伴有外阴轻度搔痒或烧灼感。
典型分泌物特点：灰白色，均匀一致，稀薄。
妇科检查：阴道粘膜无充血的炎症表现，分泌物粘度低，易从阴道壁拭去。
2、诊断：下列四项由三项阳性就可临床做出诊断。
（1）、匀质、稀薄、白色阴道分泌物，常粘附于阴道壁。
（ 2）、阴道PH>4.5（PH值通常为4.7~5.7，多为5.0~5.5）。
（ 3）、胺臭味试验（whiff  test）阳性。
（4）、线索细胞（clue cell）
3、治疗：治疗原则：应用抗厌氧菌药物，如甲硝唑、克林霉素等。
首选治疗方案：甲硝唑400mg，每日2~3次，连服7天；2%克林霉素软膏阴道内涂布，每次5g，每晚1次，连用7天；或0.75%甲硝唑软膏，每次5g，每日2次，共7日。性伴侣治疗：不需常规治疗。
妊娠期细菌性阴道病：本病与不良妊娠结局如羊膜绒毛膜炎、胎膜早破、早产有关，因此任何有症状的孕妇及无症状的高危孕妇（胎膜早破、早产史）均需治疗。多选择口服用药，甲硝唑200mg，每日3~4次，连服7日；或克林霉素300mg ，每日2次，连服7日。
七、老年性阴道炎 ( senile  vaginitis )
1、病因：自然绝经及卵巢去势后的妇女，因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道壁萎缩，粘膜变薄，上皮细胞内糖原减少，阴道内PH值增高，局部抵抗力降低，致病菌容易入侵繁殖引起炎症。
2、临床表现：主要症状为阴道分泌物增多及外阴搔痒、灼热感。阴道分泌物稀薄，呈淡黄色，感染严重者呈脓血性白带。可有性交痛。
妇科检查：阴道呈老年性改变，上皮皱襞消失，萎缩，菲薄阴道粘膜充血，有散在小出血点或点状出血斑，有时可见浅表溃疡。溃疡可引起阴道壁粘连、狭窄甚至闭锁造成阴道积脓或宫腔积脓。
3、诊断：绝经、卵巢手术或盆腔放射治疗史及临床表现做出诊断。
注意排除其他疾病如子宫恶性肿瘤，常规做宫颈刮片，必要时分段诊刮。为排除阴道癌可于可疑处做活组织检查。
阴道分泌物检查：显微镜下可见大量基底层细胞及白细胞而无滴虫及假丝酵母菌。
4、治疗原则：增强阴道抵抗力，抑制细菌生长。
增加阴道抵抗力：可全身或局部应用雌激素。己烯雌酚0.125~0.25mg，每晚放入阴道深部，7天为1疗程；或0.5%己烯雌酚软膏，或妊马雌酮软膏，每日2次。全身用药可选用尼尔雌醇，首次4mg，以后每2~4周1次，每次2mg维持2~3个月。 或选用其他性激素替代治疗，注意用药适应征。
抑制细菌生长：1%乳酸或0.5%醋酸冲洗阴道，每日1次。可同时局部应用抗生素如甲硝唑200mg 或诺氟沙星100mg，每日1次，连用7~10日。
八、婴幼儿外阴阴道炎（ infantile  vaginitis ）
1、病因：常见于五岁以下幼女，多与外阴炎合并。由于下列解剖、生理特点，容易发生炎症：①解剖特点为外阴发育差；②阴道PH值接近中性；③卫生习惯不良；④阴道异物；⑤ 间接传播性传播疾病。
2、临床表现：主要症状为阴道分泌物增多，呈脓性。大量分泌物刺激引起外阴搔痒，患儿哭闹、烦躁不安或手抓外阴。部分可合并泌尿系感染症状。
检查可见，外阴、阴蒂、尿道口、阴道口粘膜充血、水肿，有时可见脓性分泌物自阴道口流出。病变严重者，外阴可见溃疡，小阴唇粘连，可遮盖尿道口及阴道口。注意排除阴道异物、肿瘤，外生殖器畸形。
3、诊断：采集病史应详细询问母亲，询问母亲有无阴道炎病史，结合症状及查体所见常可初步做出诊断。可用细棉拭子或吸管取阴道分泌物查找病原体，必要时做细菌培养。
4、治疗原则：保持外阴清洁、干燥，减少摩擦。针对病原体全身或局部应用抗生素。对症处理。