1、
河南省建筑施工企业
主要负责人、项目负责人和专职安全生产
管理人员安全生产考核申请表
企业名称
申请人姓名
身份证件号
申请时间 年 月 日
申请类别 首次申请[ ] 延期申请[ ]
中华人民共和国建设部编制
填 写 说 明
1．本申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写，内容要具体，申请表封面应有申请人签名，所在单
2、位签署意见并盖企业公章。
2．封面部分“申请人姓名”一栏由申请人用蓝色或黑色钢笔或签字笔签名。申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
3．“基本情况”部分，“专业”、“学历”栏中应填写符合考核条件的专业、学历，未获学位的，不应自行填写学位；“证件类型”首次申请的在身份证前打“√”，申请延期的在“考核合格证书”前打“√”。“执业资格”应由项目负责人填写取得建筑施工企业项目经理资质证书或建造师执业资格证书情况。
4．“工作简历”、“安全生产业绩”应按时间顺序分别填写，“工作简历”一项最多填5项；“安全生产业绩”栏的“受处罚情
3、况”填写主要为事故处罚情况。
5．“证书使用情况”填写证书被注销、变更和延期等情况。
基 本 情 况
姓名
王新宽
性别
男
出生日期
1965年11月
照片
证件号
412328196511121276
证件类别
√身份证
□ 考核合格证书
人员
类别
□企业主要负责人
√项目负责人
□专职安全生产管理人员
参加考试时间
考试成绩
所在企业名称
永城市永安建筑安装工程有限公司
企业联系电话
18736872557
资质等级
三级
通讯地址
永城市光明高中南路东
邮政编码
476600
电子邮箱
毕业
4、院校
郑州建校
毕业时间
1988年
专业
土木工程
职 称
工程师
学 历
大专
学位
执业资格
二级建造师
参加工作时间
1990年
累计从事安全生
产管理工作年限
16
接受安全教育、培训及考核情况
每年接受企业年度教育培训成绩合格
证书
使用
情况
无
工 作 简 历
序
号
聘用起止时间
工作单位
职务
1
1990年-2006年
永城市高庄镇建筑公司
技术员
2
2006年-2009年
永城市永安建筑安装工程有限公司
项目经理
3
2009年-至今
永城市永安建筑安装工程
5、有限公司
二级建造师
4
5
安全生产业绩
受
表
彰
情
况
无
受
处
罚
情
况
无
企
业
审
核
意
见
负责人（签字）
单 位（公章）
年 月 日
省辖市建设行政主管部门
负责人（签字）
单 位（公章）
年 月 日
建
设
厅
审
查
意
见
负责人（签字）
单 位（公章）
年 月 日
备
注
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