第六章-病例对照研究.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病例对照研究,（,Case-Control Stud,y,）,教学目的,通过本章的教学，帮助学生掌握病例对照研究这种最常用的病因研究方法，学会其设计原则与基本分析步骤,教学要求,掌握病例对照研究的概念和特点,，,优缺点,熟悉病例对照研究样本含量的估计；资料的分析方法、指标及其意义；常见偏倚及其控制,了解病例对照研究的实施过程,教学内容,复习（,5,分钟）,病例对照研究概述（,30,分钟）,概念、,基本原理、,特点,，用途、研究类型,研究实例：,吸烟与肺癌（,15,分钟）,研究设计与实施：,研究目的与类型,、,研究因素、研究对象、,估计样本含量、,资料收集,（,40,分钟）,资料分析：,描述性分析、推断性分析（,30,分钟）,偏倚及其控制：,选择偏倚、信息偏倚（,15,）,优点与局限性（,10,分钟）,小结（,5,分钟）,流行病学研究方法,描述性研究,分析,性研究,现况调查,个例调查与病例报告,生态学研究,队列研究,病例对照研究,随机对照,研究,非随机对照,研究,随机分配？,实验性,研究,观察性,研究,复习内容,是否有人为干预,否,是,是否设立对照组,是,否,否,是,第一节 概述,一、概念,病例对照研究是按照有无所研究的疾病或某种卫生事件，将研究对象分为,病例组,和,对照组,，分别追溯其既往所研究因素的暴露情况，并进行比较，以推测疾病与因素之间有无关联及关联强度大小的一种,观察性研究。,研究对象所具有的与结局有关的特征或状态，或曾接触与结局有关的某种因素,有害的、有益的,时间顺序,因,果,回顾性研究方法,例如：,用病例对照研究方法研究吸烟和肺癌之间的联系,第一节 概述,病,例,组,肺癌患者,对,照,组,未患肺癌,分别调查他们过去的吸烟（暴露）历史,包括现在吸烟否，过去吸过烟否，开始吸烟年龄，吸烟年数，最近每天吸烟支数；如已戒烟则为戒烟前每日吸烟支数，已戒烟年数，等等,通过比较两组吸烟史的差别，检验吸烟与肺癌有因果联系的假设,以确诊患某种特定疾病的病人作为,病例,以不患该病但具有可比性的个体作为,对照,通过询问、实验室检查或复查病史，搜集,既往,危险因素暴露史,比较两组各因素的,暴露比例,，经统计学检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联,二、基本原理与特点,a/(a+c),b/(b+d),研究对象,暴露,未暴露,暴露,未暴露,某病患者,(,病例,),非患者,(,对照,),可 比,a,c,b,d,比 较,工作时序,发病时序,过去,现在基本原理示意图,病例对照研究特点,属于观察性研究：,客观地收集暴露情况，暴露因素是自然存在而非人为控制的,设立对照：,平衡研究因素以外的因素对研究结果的影响，使其与病例组之间进行有比较的研究,由,果推因的研究：,回顾性，疾病 暴露,论证强度：,不强，为队列研究或实验性研究提供研究线索和方向，一般不能确定因果关系,二、基本原理与特点,描述流行病学的研究类型,过去 现在,将来,现况研究,（描述疾病与研究因素在,一个时点上的相互关系）,观察性研究的时间顺序,病例对照研究,（描述既往疾病与研究因素的相互关系）,队列研究,（描述将来疾病与研究因素的相互关系）,三、用 途,广泛探索影响因素：,从可疑因素中筛选相关因素,深入检验某个或某几个病因假说：,在描述性研究初步形成病因假说的基础上，进一步检验假设,研究健康状态等事件发生的影响因素,疾病预后因素的研究：,同一疾病不同结局的影响因素,临床疗效影响因素的研究：,相同治疗方法不同疗效的影响因素,四、研究类型,1,非匹配病例对照研究,匹配病例对照研究,2,病例的选择,对照的选择,是否匹配,频数匹配：成组匹配,个体匹配：,1M,非匹配病例对照研究,病例与对照之间的关系不作限定,从设计所规定病例和对照人群中，分别抽取一定量的研究对象,对照组人数,病例组人数,四、研究类型,病例组,对照组,研究对象,患病人群,未患病人群,1,说明疾病的危险度因暴露而增加暴露与疾病之间为,“正”关联,OR6.63,，则,p0.01,暴露与疾病的联系强度,OR,=2.204,Var(lnOR)=1/a+1/b+1/c+1/d,=0.0826,反自然对数,exp,(1.3218,，,0.2252)=3.75,，,1.25,意义：口服避孕药者患心肌梗死的危险性是不服药的,2.204,倍，,95%,的可信范围是在,1.263.84,之间,第四节 资料分析,11,配对病例对照研究资料分析,对照,病例,对子数,有暴露史,无暴露史,有暴露史,无暴露史,对子数,a,c,b,d,a+b,c+d,a+c,b+d,t,2,=（b-c）,2,/（b+c）,当b+c40时，用校正公式第四节 资料分析,食管癌发病因素的研究中发现，男性吸烟与发病有关的资料,2,=11.28,OR=4.33,表明男性吸烟者患食管癌的危险性是不吸烟者的,4.3,倍,OR95%,可信限,第四节 资料分析,第五节 偏倚及其控制,回顾性观察,B,C,A,选择性偏倚,信息偏倚,混杂偏倚,一、选择性偏倚,1,2,3,4,入院率偏倚,检出症候偏倚,时间效应偏倚,现患病例,-,新发病例偏倚,第五节 偏倚及其控制,1.,入院率偏倚：,Berkon,偏倚。由于患某病的人及具有某特征的人住院机会不一样，就可能使与疾病无关的某特征与疾病出现假关联。,控制,：在多个医院选择病例，同时选择医院和社区的对象。,第五节 偏倚及其控制,2.,现患病例新发病例偏倚：,Neyman bias,病例对照研究或横断面研究中，尤其是病死率高的疾病研究对象通常只是那些存活的病例，这些幸存者，可能会改变他们原来的暴露状况，如改变其生活习惯。,由此造成的偏倚就是,现患病例新发病例偏倚。,控制,：选用新发病例,与队列研究结合起来进行,第五节 偏倚及其控制,3,、检出症候偏倚：,病人因某些与致病无关的症状而就医，从而提高了早期病例的检出率，导致过高地估计了暴露程度，而产生的偏倚。,控制：,选择中、晚期病例作为对象。,第五节 偏倚及其控制,4,、时间效应偏倚：,将处于潜伏期或疾病早期的病人选为对照所造成的偏倚。,控制：,采用敏感的疾病早期检查技术；,开展观察期充分长的纵向调查。,第五节 偏倚及其控制,二、信息偏倚,（,information bias,）,回忆偏倚,病例对照研究的主要弱点，很难完全避免,调查偏倚,调查对象,调查者,第五节 偏倚及其控制,回忆偏倚,病例对照研究主要是调查研究对象,既往的暴露情况,，由于被调查者,记忆失真,或,不完整,造成结论的系统误差。,原因,与调查时间和事件发生的时间间隔、事件的重要性、被调查者的构成以及询问技术有关,控制,选择不易为人们所忘记的重要指标做调查,重视问卷的提问方式和调查技术,三、混杂偏倚,（,confounding bias,）,病例对照研究遇到很多混杂因素,不易识别,不易确定,控制,混杂因素作为匹配因素,分层分析,进行多因素分析,(,限制）,第五节 偏倚及其控制,病例对照研究的优点,特别适用于少见病、罕见病的研究,省力、省钱、省时间，并易于组织实施,还可用于疫苗免疫学效果考核及暴发调查等,可同时研究多个因素与某种疾病的联系,对研究对象多无损害,第六节 优点与局限性,病例对照研究的局限性,不适于研究暴露比例很低的因素,选择偏倚难以避免,暴露与疾病时间先后难以判断，信息真实性差,存在回忆偏倚,不能测定暴露和非暴露组疾病的率,第六节 优点与局限性,实施病例对照研究应注意的问题,假设目的是否清楚？,疾病与暴露变量的定义明确？,病例与对照的来源，诊断方法？,新发病例还是现患病例？,排除标准是否明确？,抽样的方法与样本大小的估计是否恰当？,调查表是否经过试用？,调查表的真实性与可靠性是否经过评估？,资料整理、统计方法及分析内容是否明确？,如何控制或调整偏倚？,结论的真实性如何？,实施病例对照研究应注意的问题,1.,病例对照研究（,case-control study,case reference study,）,是分析流行病学最基本、最重要的研究类型之一,回顾性,从果查因,的研究方法，是在疾病发生之后去追溯假定的病因因素,2.,病例对照研究的四大要素,人群,、,对照,、,病例,和,暴露,明确产生病例的人群，从中正确地挑选对照，并正确地收集暴露资料是病例对照研究的精髓,小 结,3.,对照,不必代表所有未患研究疾病的病人，同样也不必代表所有总体人群,病例,不必代表患有该种疾病的全部病人，也不可能做到这一点,4.,选择病例原则,符合病例的定义，就应当收入病例组，不受其暴露状态的影响，避免产生选择偏倚,小 结,5.,新发病例比现患病例好,回忆暴露及暴露与疾病的时序关系时更明确,新发病例与现患病例暴露分布没有差别，也可用现患病例,研究先天畸形和某些非致死性慢性疾病，如肥胖、糖尿病等用现患病例,死亡病例省时省钱，很快可以提供研究线索,小 结,6.,正确地选择对照是病例对照研究成败的关键,病例的来源决定了对照的来源,可比性比代表性更重要,7.,资料质量,的可比性与病例和对照成员之间的可比性一样重要,注意两组收集资料时资料质量的可比性，以保证研究的,真实性,小 结,8.,基本分析方法是比较两组暴露比例，计算暴露,优势比,，估计患病的优势比，在发病率低的情况下估计相对危险度,9.,对照所患疾病不应与研究的暴露因素有关,对照疾病的发病率在暴露的各类别或各水平上都一样,病例是新诊断的病例，对照不应是慢性病患者,小 结,习 题,1.,调查者事先知道谁是病例，谁是对照易发生,A,选择偏倚,B,信息偏倚,C,混杂偏倚,D,信息偏倚和混杂偏倚,2.,一项病例对照研究得到如下资料，其,OR,值为,3.,在一项,200,名病例与,200,名对照的匹配病例对照研究中，有,160,名病例与,50,名对照具有暴露史，其中病例和对照均有暴露史的对子为,30,对。据此可计算出其,OR,值为,A,12B,6.5C,3.1E,不能计算,对照,病例,是,否,合计,是,30(a),20（b),50（a+b),否,130(c),20(d）,150（c+d),合计,160（a+c),40(b+d),200(T),练习,某人研究新生儿黄疸的病因，他研究的条件是：选择,100,例确诊新生儿黄疸病例和同期同医院确诊没有黄疸的新生儿,100,例，然后调查产妇的分娩卡片，了解产前及产时各种暴露情况，这种研究方法是,A,回顾性研究,B,前瞻性研究,C,临床随访研究,D,现况调查研究,习题,2病例对照研究主要用于探索或验证疾病的病因假设，它的研究对象为,A,暴露组与非暴露组,B,试验组与非试验组,C,患病组与非患该病组,D,试验组与对照组,习题,3.在病例对照研究中，选择对照的要求是（）,A,未患病的人,B,病例来源的人群中未患某病，其他特征与病例,组相同,C,病例来源的人群中未患所研究的疾病，某些可,能影响患病的因素与病例组具有可比性的人,D,未患某病，其他特征与病例组相同,习题,习题,4.在病例对照研究中，匹配是指：（）,A,在安排病例和对照组时，使两者的某些特征或,变量相一致的方法,B,在安排病例和对照时，使两者的研究因素相一,致的方法,C,在安排病例和对照时，使两者的所有特征或变,量相一致的方法,D,病例组的研究因素的数量与对照组完全一致,5.在病例对照研究中，匹配的主要目的是：（）,A,提高统计效率，控制混杂因素的作用,B,保证病例组与对照组有相同的样本量,C,保证病例组与对照组有一致的研究因素,D,便于选择对照组,6.关于病例对照研究的叙述，下列哪些是正确的？,A,比较的是暴露与暴露两组,B,时间下是回顾性的，是从果求因的,C,研究结果可靠，可用于验证病因,D,研究可用成组比较，亦可以采用匹配比较,E,常用于对工作假设的初步验证,1.,一项关于高血压与青光眼关系的病例对照研究中，青光眼病例和对照有高血压者,14,对，青光眼病例和对照均无高血压者,13,对，青光眼病例有高血压，对照无高压者,28,对，青光眼病例无高血压，对照有高血压者,8,对。请回答,:,（,1,）高血压与青光眼的发生有无统计学联系？（,2,）如果有统计学联系，高血压患者发生青光眼的危险性是无高血压人的几倍？,习题,（,1,）,b+c40,所以用校正公式 ,2,=(28-8-1),/,（,28+8,）,=10.03,0.01(1)=6.63,故,p,0.01,，,说明高血压与青光眼的发生有统计学联系,（,2,）,OR=28/8=3.5,高血压病患者发生青光眼的危险性是无高血压的者的,3.5,倍。,2.,一项关于放射线照射与白血病关系的病例对照研究得知,白血病患者和对照均有放射线照射者,10,对,白血病患者和对照均无放射线照射者,20,对,白血病患者有放射线照射,对照无放射线照射者,15,对,白血病患者无放射线照射,对照有放射线照射者,5,对,.,请计算,2,值、,O,值并作解释。,习题,2,=4.05,P0.05,放射线照射与白血病的关联在,=0.05,水平上有统计学意义。,OR=3,放射线照射者发生白血病的危险是未用放射线照射者的,3,倍。,3.,在检验雌激素可能对肺癌危险度产生影响的病例对照研究中，选择了,93,例肺癌病人和,93,例对照进行,11,配对，在所调查的女性月经和生育史因素中，初潮年龄与肺癌关系如下表：,习题,请对此资料：,（,1,）作假设检验（计算,2,值，判断,p,值）,（,2,）求,OR,值,（,3,）计算结果说明了什么？,（,1,）,2,=,（,b-c-1,）,2,/(b+c),=,（,6-26-1,）,/(6+26)=11.28,2,2,0.05(1),P,0.05,，,表明初潮年龄与肺癌有统计学关联,（,2,）,OR=c/b=26/6=4.33,（,3,）,表明初潮年龄,17,岁者患肺癌的危险性是初潮年龄,17,岁者的,4.33,倍,4.戴口罩与SARS感染1：1配对病例对照研究资料分析,95%的可信范围是在0.130.94之间,结果表明,，医务人员进入病区戴口罩与SARS感染有关，戴口罩是防止SARS院内感染的保护因素。,对照病例,是,否,合计,是,43(a),17,（,b),60,（,a+b),否,6(c),5(d,）,11,（,c+d),合计,49,（,a+c),22(b+d),70(T),5.研究男、女吸烟与不吸烟对肺癌的影响，将表中资料按是否吸烟整理成四格表形式计算,2,、,OR,、,OR,的,95%CI,说明各指标的含义？,表,1,成组病例对照研究资料的整理表,病例,对照,合计,吸烟,82(a),54(b),136,不吸烟,31(c),59(d),90,合计,113,113,226,2,0.05,(1)=3.84,本例,2,=14.48,3.84,，则,P,0.05,结论为拒绝无效假设，即两组暴露率在统计学上有显著性差异。,OR=ad/bc,OR95%CI=,OR=ad/bc=2.89,说明吸烟组患肺癌的危险性为不吸烟组的,2.89,倍,OR95%CI=(1.661,、,5.030),，可信区间中不包括,1.0,，即可认为该,OR,值在,0.05,水平上有显著性。,该计算结果能否说明吸烟与肺癌之间的真实联系程度？为什么？,该计算结果,不可以,说明吸烟与肺癌之间的真实联系程度，可能有,混杂,存在。,（二）分层资料分析结果,表,2,按性别分层的结果,男,女,吸烟,不吸烟,合计,吸烟,不吸烟,合计,病例,59(a,1,),21(b,1,),80(m,11,),23(a,2,),14(b,2,),37(m,12,),对照,40(c,1,),40(d,1,),80(m,01,),10(c,2,),19(d,2,),29(m,02,),合计,99(n,11,),61(n,01,),160(n,1,),33(n,12,),33(n,02,),66(n,2,),OR,1,=2.81,，说明男性中吸烟者患肺癌的危险性为不吸烟男性的,2.81,倍,.,OR,2,=3.12,，说明女性中吸烟者患肺癌的危险性为不吸烟女性的,3.12,倍。,OR95%CI=(1.67,、,5.04,），可信区间不包括,1.0,，即可认为,OR,值在,0.05,水平有显著性差异。,按性别分层后，计算总,OR,值，,即,ORM-H=2.92,。分层前,OR,值为,2.89,，表明年龄是混杂因素，但混杂作用不大。,6.有人曾对口服避孕药与血栓栓塞症的关系进行研究，共观察病例175例，对照175例。在住院前一个月内，67例病例及23例对照曾服用过避孕药。在配对的175个对子中，双方均服用避孕药者有10对。仅病例服避孕药者有57对，仅对照服避孕药者有13对，双方均未服用避孕药者有95对。试用,分组,及,配对,两种方法来估计其相对危险度。（要求列表计算）,（,1,）,OR=4.10,暴露,病例组,对照组,合计,服用避孕药,67,23,90,未服用避孕药,108,152,260,合计,175,175,350,（,2,）,OR=4.38,对照,血栓栓塞症,合计,服用避孕药,未服用避孕药,服用避孕药,10,13,23,未服用避孕药,57,95,152,合计,67,108,175,（,3,）口服避孕药者发生血栓栓塞症的危险性是未服避孕药者,4.10,或,4.38,倍。,7.一项关于出生体重与新生儿死亡之间的病例对照研究，得到以下结果。新生儿死亡与出生体重的关系,出生体重,新生儿,合计,死亡,存活,低出生体重,100,900,1000,正常出生体重,10,990,1000,合计,110,1890,2000,计算相应指标，并对结果进行解释。,(1),2,=,(100990-10900),2,2000/110189010001000=77.92,P0.05 说明出生体重与新生儿死亡的发生之间有关联,(2)OR=100,990/10,900=11,说明低出身体重者发生新生儿死亡的危险是正常出生体重者的11倍,Thanks,