“建设群众满意的乡镇卫生院”测评标准.doc

附件1
“建设群众满意的乡镇卫生院”测评标准（2014年版）
指标体系
分类指标
重点指标内容
分值
评分办法

一、活动组织严谨务实 （200分）

1、组织动员 （40分）
1、成立县级政府领导为组长、相关部门负责同志参加的建设活动领导小组。
10
查阅资料档案。未成立领导小组扣10分；成立小组但没有政府领导参与或相关部门负责人不全的扣5分。
2、制定活动实施具体方案，并进行广泛动员部署。
10
查阅资料档案。未制定具体方案及评价指标的扣10分；未进行动员部署的扣5分。
3、将建设工作纳入卫生院重点管理目标，明确院长负总责，并制定详细工作推进计划 。
10
查阅资料档案和访谈。未纳入年度重点工作任务的扣10分；没有专人负责或计划的扣5分。
4、采取多种形式宣传，做到卫生院职工踊跃参加、辖区内居民积极响应支持。
10
查阅资料档案和访谈。宣传方式少于3种的扣5分；职工认同度和群众知晓率低于80%扣5分
2、查找问题 （60分）
1、通过设立群众意见箱，公布投诉电话，发放征求意见表，召开医务卫生人员和群众座谈会等形式，广泛听取方方面面的意见和建议。
20
采取资料查阅、实物查看和访谈相结合的方式。一项未做到扣5分，扣完为止。
2、重点查找群众最关心的突出问题，并进行梳理分类造册。
30
查阅资料档案。未查找的扣30分；未进行分类及造册的扣10分。
3、认真梳理制约乡镇卫生院发展的体制机制方面的矛盾和问题及其建议。
10
查阅资料档案。未梳理归类的扣10分 。
3、整改提高 （60分）
1、整改阶段持续时间不少于4个月。
10
查阅资料档案和访谈。持续时间少于4个月不得分。
2、对于属于卫生院自身问题的，按照整改有目标、推进有措施、落实有责任、完成有时限的“四有”要求，逐个制定整改任务书、时间表，切实做到整改到位。
20
查阅资料档案和访谈。“四有”一项未做到的扣10，扣完为止。其他一项未做到的扣5分。
3、对于涉及到体制机制上的一些重大问题，有分类整理档案并及时报送县级领导小组研究协调解决。
20
查阅资料档案，不落实的不得分。
4、及时落实县级活动领导小组作出的相关决策和工作部署。
10
查阅资料档案，不落实的不得分。
4、总结评估 （40分）
1、制定合理易行的活动实施效果自评方案，并对自评中发现的问题及时整改 。
15
查阅资料档案和访谈。没有自评方案的扣15分；没有组织自评的扣10分；没有发现问题及整改的扣5分。
2、遴选并树立先进典型，加强宣传引导。
10
查阅资料档案和访谈。没有树立先进典型的扣10分；没有组织宣传先进典型的扣5分。
3、整个活动过程目标任务明确、亮点突出、典型做法较多、社会群众参与度较高。
15
查阅资料档案和访谈。有1项未做到扣5分。

二、群众看病就医方便经济（150分）

5、基本建设（50分）
1、基础设施建设达到和超过《江苏省基层医疗卫生服务体系建设与发展规划》（苏卫规财【2010】103号）一般乡镇卫生院（附件2）和中心乡镇卫生院（附件3）的标准。
15
对照省标准实地查看。1项未达标扣1分，扣完为止。
2、卫生院整体功能分区合理，科室设置齐全，医疗和预防保健区域相对分设，流程科学，符合国家卫生学标准。
10
实地查看。1项不符合要求的扣5分，扣完为止。
3、基本医疗设备配备齐全,符合《江苏省乡镇卫生院基本设备装备参考标准》，并与医技人员的技术水平、开展的业务项目及工作量相适应。
10
对照省标准实地查看。1项未达标的扣2分，扣完为止。
4、建有医生工作站、护士工作站，并与居民电子健康档案建档无缝连接。
10
实地查看。1项未达标的扣5分。
5、院内环境优美，路径指示清晰，绿化率到达40%。
5
实地查看。1项未达标的扣5分。
6、人员配备 （40分）
1、人员配备达到省定标准。其中卫生专业技术人员所占编制不低于编制总额的90%。
20
查看档案资料和访谈。职工编制总数低于13人/万服务人口的扣10分；卫生专业技术人员所占编制低于编制总额90%的，每下降1%扣1分。
2、卫技队伍中,配有2名副主任及以上职称的执业医师,中级职称以上人员≥45%,至少有1名中医执业医师；专兼职从事公共卫生人员不低于卫生技术人员的25%；配备1名以上经过培训合格的全科医生；护士配置满足临床护理需求，且不少于0.3名／床。
20
查看档案资料和访谈。1项不达标的扣3分。
7、服务绩效 （60分）
1、门诊、住院次均费用低于当地同类医疗机构平均水平。
10
查看上年度统计报表。1项达不到扣5分。
2、辖区内参合（保）人员在乡村两级卫生机构就诊率达到80%。
30
查看上年度统计报表。每低1%扣2分。
3、参合（保）人员本院平均住院费用实际补偿比达到65%以上。
20
查看上年度统计报表。每低1%扣3分。

三、医疗服务安全可靠（100分）

8、服务能力（20分）
1、能承担常见病、多发病的门诊和住院诊疗。
7
现场查看和调阅门诊、住院病历。1项达不到的扣3分，扣完为止。
2、能开展院内外急诊急救、康复、计划生育技术服务。
6
现场查看和调阅门诊、住院病历。1项达不到的扣2分，扣完为止。
3、有特色科室建设规划和具体建设措施。纳入市、县级特色科室重点建设单位，并有具体特色科室建设计划和举措。
7
查阅资料和现场查看 。1项达不到的扣3分，扣完为止。
9、医护质量管理（20分）
1、建立健全并严格执行医疗质量管理核心制度、医疗护理技术操作规程和规范。
3
查阅档案资料。1项没有落实的扣1分。
2、住院诊疗管理。有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范等，用于指导医生诊疗活动；建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并认真落实。
3
查阅档案资料。1项没有落实的扣1分。
3、加强手术管理。为每位手术患者制订手术治疗计划或方案；有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。
3
查阅档案资料。1项没有落实的扣1分。
4、质量控制指标。门诊处方合格率≥95%；住院病历书写合格率≥95%；入院与出院诊断符合率≥90%。
6
分别抽查30张门诊处方和住院病历。门诊处方合格率、住院病历书写合格率、入院与出院诊断符合率每低于标准1%扣0.5分，扣完为止。
5、有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。
3
查阅档案资料。1项不符合的扣1分。
6、开展医护人员在职继续教育培训和考评。
2
查阅档案资料。没有开展的扣2分。
10、检验放射管理（12分）
1、能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。
3
查阅档案资料和现场查看。未做到的扣3分。
2、由具备临床检验和放射专业资质的人员进行质量控制活动，检查阳性率达到县定标准。
3
查阅档案资料。未做到的扣3分。
3、医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，在许可范围内开展放射诊疗工作。
2
查阅档案资料。1项未做到扣1分。
4、提供规范的医学影像诊断报告。落实审核制度、疑难病例分析与读片制度、重点病例随访与反馈制度。
2
查阅档案资料。1项未做到扣0.5分。
5、放射诊疗设备和场所设置规范醒目的电离辐射标示标志。
1
现场查看。未做到的扣1分。
6、依据《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》等有关规章、规范、标准，制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、工作人员职业健康防护等相关制度，并有执行记录。
1
查阅档案资料和现场查看。1项未做到的扣0.5分，扣完为止。

11、医院感染管理（8分）

1、建立医院感染管理组织，有专人管理。开展医院感染管理知识培训与教育。医疗废物处置符合国家规定。
2
查阅档案资料和现场查看。1项未做到的扣1分。
2、医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品。消毒供应室、手术室、处置室、治疗室（换药室）、产房等医院感染重点部门管理规范。
2
查阅档案资料和现场查看。1项未做到的扣0.5分，扣完为止。
3、建立健全一次性使用医疗物品消毒产品进货验货登记制度和使用管理制度。
2
查阅档案资料和现场查看。1项未做到的扣1分。
4、严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”。
2
查阅档案资料和现场查看。 未做到的扣2分。
12、药事管理 （10分）
1、建立药事管理制度并落实。所有药品通过省级药品集中采购平台开展采购。有适宜的药品储备。药品的保管和使用符合规定。
1
查阅档案资料和现场查看。 1项未做到的扣0.5分。
2、建立处方点评、审查制度并落实。强化合理用药指导培训，促进临床用药安全、有效、经济。
1
查阅档案资料和现场查看。 1项未做到的扣0.5分。
3、负责向实施乡村卫生服务一体化管理的村卫生室供应基本药物。指导村卫生室合理用药。
2
查阅档案资料和现场查看。 1项未做到的扣1分。
4、特殊药品（包括医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品）的存放和使用符合规定。疫苗的流通、储运、领发、登记及使用等符合有关规定。
1
查阅档案资料和现场查看。 1项未做到的扣0.2分。
5.药事管理有关指标。抗生素使用比例≦30%（含有抗生素处方数/抽查处方总数×100%）；注射剂使用比例≦30%（含有注射剂处方数/抽查处方总数×100%）；平均每张处方用药品种数≦5（抽查处方药品总数/抽查处方总数×100%）。
5
抽查50张处方。1项不达标的扣2分，扣完为止。
13、中医药服务（10分）
1、开展2种以上慢性病（高血压、糖尿病等）中医药预防保健服务。
4
查阅档案资料和现场查看。 每少1种扣2分。
2、开展中药饮片、针刺、艾灸、推拿、拔罐、熏洗等不少于6种中医药服务。
6
现场查看。 每少1种扣1分。
14、工作效率（20分）
1、医师日均担负诊疗人次≧15。
6
统计分析上年度报表每降低1人扣3分，扣完为止。
2、医师日均担负住院床日≧3.0。
6
统计分析上年度报表。达不到标准的扣6分。
3、病床使用率≧70%。
8
统计分析上年度报表。每降低1%扣1分，扣完为止。

四、公共卫生服务可及（100分）

15、组织管理（20分）
1、有实施国家基本公共卫生服务项目的项目管理方案、资金管理制度等制度方案并符合国家和省有关要求。
4
查阅档案资料。 每少1项扣2分。
2、成立基本公共卫生服务项目管理机构或有专人负责，开展相关工作。明确乡镇卫生院和村卫生室的职能分工，落实服务责任区域，落实项目服务内容。
4
查阅档案资料和现场查看。 1项没落实扣2分。
3、乡镇卫生院医务人员熟练掌握基本公共卫生服务基本知识和技能，并对村卫生室人员开展培训和业务指导。
6
查阅档案资料并抽查10名医务人员按照工作职责掌握国家规范程度。一项不符合要求的扣3分。
4、配合做好乡镇卫生院绩效考核。认真做好对村卫生室开展国家基本公共卫生服务项目的考核，并将绩效考核结果进行公示，将考核结果与资金分配挂钩。
6
查阅档案资料和访谈。一项不符合要求扣3分。
16、资金管理（30分）
1、基本公共卫生人均补助经费标准不低于当年度国家制定出台的标准并落实到位。人均补助经费=各级落实资金总额/服务人口数或预算安排人口数。
10
查阅会计凭证和访谈。达不到标准扣5分；落实不到位的扣5分。
2、乡镇卫生院对预算安排的考核年度项目资金的整体支出进度符合国家卫生计生委和财政部有关要求。预算执行率=（实际支出资金总额/预算安排资金）×100%。
5
查阅会计凭证和访谈。不符合要求的扣3分 。
3、乡镇卫生院按照对乡村医生完成项目工作的数量和质量的考核结果，支付相应的补助经费。
10
查阅会计凭证、档案资料和访谈。没落实的扣5分；不规范的扣5分。
4、乡镇卫生院按照有关财经制度要求，合法合规使用项目资金。合规率=1–不符合规定资金额/预算资金总额×100%。
5
查阅会计凭证、档案资料和访谈。没落实的扣5分；不合法合规的扣5分。
17、执行效果（50分）
1、按照当年度国家卫生计生委、财政部和国家中医药管理局制定的目标任务保质保量完成各项国家基本公共卫生服务项目。
10
查阅档案资料和现场查看。 1项不达标扣2分。
2、乡镇卫生院对辖区内的已建档人群，按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求，及时更新健康档案信息，推动档案的使用。
10
查阅档案资料和现场查看。 1项不达标扣2分。
3、辖区内高血压、糖尿病患者规范管理率、重性精神疾病患者稳定率不低于当年度国家卫生计生委、财政部和国家中医药管理局制定的目标任务数。
10
查阅档案资料和现场查看。 1项不达标扣2分。
4、适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率达到95%以上，按照《预防接种工作规范》要求开展预防接种服务，无相关投诉和接种事故发生。
10
查阅档案资料和现场查看。 1项不达标扣2分。
5.辖区居民对国家基本公共卫生服务项目有关服务的知晓程度以及对有关健康知识的知晓程度达到85%以上。
10
查阅档案资料和现场查看。知晓度 每下降1%扣1分，扣完为止。

五、内部管理规范有序（100分）

18、执业管理（20分）
1、严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。
8
查阅档案资料和现场查看。 1项不符合的扣2分，扣完为止。
2、独立从事医疗卫生活动的卫生技术人员均具有相应的执业资格。卫生技术人员“三基”（基本理论、基本知识、基本技能）考试考核合格。
6
查阅档案资料和现场查看。 1项不符合的扣2分，扣完为止。
3、包括全科医学在内的医疗、药学、护理、公共卫生、中医药等卫生专业技术人员必须经卫生、中医药行政部门登记注册并在规定的范围内执业。
6
查阅档案资料和现场查看。 1项不符合扣2分，扣完为止。
19、新农合管理（20分）
1、认真执行新农合（基本医保）相关规章和制度。有费用控制手段及措施。
5
查阅档案资料和现场查看。 1项未落实扣2分，扣完为止。
2、新农合（基本医保）结报手续便利、实行即时结报。
10
查阅档案资料和现场查看。 不能即时结报的扣10分。
3、建立“四公示、五合理”制度。
5
查阅档案资料和现场查看。 1项未落实的扣2分，扣完为止。
20、财务后勤管理（20分）
1、建立健全各项财务管理制度和财务人员岗位责任制。设置财务核算机构或人员，实行财务集中核算的单位应有经过培训合格的报账员。
6
查阅档案资料和现场查看。 1项未落实的扣3分，扣完为止。
2、编制年度财务收支预算，并严格执行预算。按照财务制度要求开展财务分析，并有书面财务分析报告。
8
查阅档案资料和现场查看。 1项未落实的扣2分，扣完为止。
3、严格收入和支出管理，收入全部入账，原则上当日发生的收入当日入账，现金收入不得坐支，所有支出严格执行规定的开支范围和标准。严禁卫生院、部门、科室设立账外账和“小金库”。
6
查阅档案资料和现场查看。 1项不符合要求的扣2分，扣完为止。
21、卫生管理（20分）
1、组建健康管理服务团队到村卫生室开展巡回医疗、健康管理及工作督导,每月不少于2次。
5
查阅档案资料和现场查看。 1项不符合要求的扣2分，扣完为止。

2、辖区内所有村卫生室均为乡镇卫生院领办，实施“五统一”管理。对乡村医生进行技术培训和业务指导。
5
查阅档案资料和现场查看。 1项不符合要求的扣2分，扣完为止。
3、启动或筹划乡村医生签约服务试点工作。
5
查阅档案资料和现场查看。 没有计划的扣5分。
4、乡村联动实施国家基本药物制度。认真落实对乡村医生实施基本药物专项补助、基本公共卫生服务补助和一般诊疗费新农合补偿。
5
查阅档案资料和现场查看。 1项不符合要求的扣2分，扣完为止。
22、综合管理（20分）
1、通过省示范乡镇卫生院评估或复核认定。
15
查阅省文件复印件。没有通过省确认的扣15分。
2、辖区内建成1个以上省级示范村卫生室。
5
查阅省文件复印件。达不到的扣5分。

六、改革措施到位（150分）

23、人事制度改革（30分）
1、乡镇卫生院的法人主体地位明确。
10
查阅文件。法人主体地位不明确的扣10分。
2、落实全员聘用制度和岗位责任管理制度。
10
查阅文件资料和访谈。1项没落实的扣5分。
3、乡镇卫生院院长实行公开选拔、择优聘任和任期目标责任制。院长的考核与其个人收入和任免挂钩。
10
查阅文件资料和访谈。1项没落实的扣5分，扣完为止。
24、实施绩效考核（50分）
1、对乡镇卫生院的考核以服务质量数量、患者满意度、任务完成情况等作为主要考核内容，并将考核结果与绩效工资总量、财政补助、医保支付等挂钩。
10
查阅文件资料和访谈。不符合要求的扣10分。
2、对职工建立以服务质量和服务数量为核心、以岗位责任与绩效为基础的绩效考核工资制度，并根据考核结果及时发放绩效工资。
10
查阅文件资料、绩效工资发放表和访谈。1项不符合要求的扣5分，扣完为止。
3、在核定的收支结余中提取40%左右用于职工福利基金、奖励基金。奖励性工资比例提高到50%以上。
10
查阅文件资料、绩效工资发放表和访谈。1项不符合要求的扣5分。
4、合理拉开分配差距，骨干医师收入达到职工年平均收入1.5倍以上。
20
查阅文件资料、绩效工资发放表和访谈。1项不符合要求的扣10分。
25、落实补偿政策（40分）
1、落实财政对乡镇卫生院的基本建设、设备购置、人员经费等专项补助经费，并列入财政预算。
10
查阅文件资料、会计凭证和访谈。1项不符合要求的扣5分，扣完为止。
2、基本公共卫生服务经费补助及时足额到位。实行专款专用，无截留、挪用、占用。
20
查阅文件资料、会计凭证和访谈。1项不符合要求的扣5分，扣完为止。
3、按国家规定合理确定一般诊疗费标准每人次10元。严格落实一般诊疗费医保支付政策。
10
查阅文件资料、收费凭证和访谈。1项不符合要求的扣5分。
26、加强人才队伍建设（30分）
1、制定人才培养和梯队建设规划,建立技术人员档案,建立继续教育制度并认真实施。
10
查阅档案资料和访谈。1项不符合要求的扣5分。
2、每年至少安排1名医疗骨干到县级以上医疗机构“务实进修”。
10
查阅档案资料和访谈。不符合要求的扣10分。
3、定期开展乡村医生专项培训，每年不少于4次。
10
查阅档案资料和访谈。每少1次扣5分，扣完为止。
七、农村居民满意信任（200分）
27、医德医风（60分）
1、开展“三好一满意”活动。贯彻落实《医疗机构从业人员行为规范》和《加强医疗卫生行风建设“九不准”》。
30
查阅档案资料和访谈。1项不符合要求的扣5分，扣完为止。
2、落实医德考评制度，认真开展医务人员医德考评工作。考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评优评先、绩效工资、定期考核等直接挂钩。
30
查阅档案资料和访谈。1项不符合要求的扣5分，扣完为止。
28、群众满意（140分）
1、乡镇卫生院诊疗人次连续三年稳步提高
50
分析近三年统计报表。每下降1%扣5分，扣完为止。
2、综合满意度较高≧80%
90
采用国家《“建设群众满意的乡镇卫生院”活动群众满意度调查表(2014年版)》。每个单位随机调查辖区内居民和就诊患者各50名。 综合满意=就医意愿+有效性+经济性＋安全性+方便性+舒适性。综合满意度每下降1%扣5分，扣完为止。

— 16 —

附件2
“建设群众满意的乡镇卫生院”活动
群众满意度调查表（2014年版）

一、就医意愿
1.您需要看病就医时是否愿意首先选择到乡镇卫生院就诊？
A.愿意 B.不愿意
2.您及您的家人近一年来到医疗卫生机构就诊的比率中，乡镇卫生院占比：
A.0—20% B.20%—40% C.40%—60%
D.60%—80% E.80%—100%
二、就医有效性
3.您认为乡镇卫生院对健康状况及疾病的诊断准确吗？
A.不准确 B.基本准确 C.比较准确
D.准确 E.非常准确
4.您认为乡镇卫生院对疾病的治疗有效吗？
A.没啥效果 B.基本有效 C.比较有效
D.有效 E.非常有效
三、就医经济性
5.相比去其他医疗卫生机构，您在乡镇卫生院就诊产生的医疗费用：
A.太高了，灾难性的 B.比较高 C.还可以
D.一般 E.便宜
6.相比去其他医疗卫生机构，您到乡镇卫生院就诊的成本（比如交通、就餐等）：
A.太高了 B.较高 C.差不多
D.较低 E.很低
四、就医安全性
7.您对您及家人到乡镇卫生院就诊放心吗？
A.不放心 B.一般 C.比较放心
D.放心 E.很放心
8. 如果您在乡镇卫生院就医时遇到医疗纠纷，您的看法是：
A.肯定是处置不当 B.可能是处置不当
C.不能随便下结论，由专业机构鉴定了才知道
D.卫生院的管理还算规范，应该不会是处置不当
E.卫生院的管理很规范，不会是处置不当
五、就医方便性
9.您到乡镇卫生院就诊方便吗？
A.不方便 B.一般 C.比较方便
D.方便 E.很方便
10.您在乡镇卫生院进行新农合报销方便吗？
A.不方便 B.一般 C.比较方便
D.方便 E.很方便
六、就医舒适性
11.您认为在乡镇卫生院就医环境舒适吗？
A.不舒适 B.一般 C.比较舒适
D.舒适 E很舒适
12.您在与乡镇卫生院医务人员沟通交流时顺畅吗？
A.不顺畅 B.一般 C.比较顺畅
D.顺畅 E.很顺畅
七、基本公共卫生服务知晓程度
13.您是否了解乡镇卫生院可以免费为您提供国家基本公共卫生项目服务？
A.不了解 B.听说过 C.了解，但说不出是什么项目
D.了解，能说出几个项目来
E.非常了解，能清楚说出是什么项目
14.您或您周围的人有接受过乡镇卫生院免费提供的国家基本公共卫生服务项目吗?
A.从来没有 B.偶尔接受过 C.接受过几次，不规律
D.接受过，基本规律 E.接受过，一次不落
八、健康知识储备
15.您认为您具备的健康知识中有多少比例是从乡镇卫生院获得的？
A.0—20% B.20%—40% C.40%—60%
D.60%—80% E.80%—100%
16.您认为乡镇卫生院为您提供的健康知识有用吗？
A.用处不大 B.一般 C.比较有用
D.有用 E.很有用
九、健康意识和行为养成
17.您认为乡镇卫生院在帮助您养成和提高健康意识方面发挥了作用吗？
A.用处不大 B.一般 C.发挥了作用
D.发挥了较大作用 E.发挥了很大作用
18.您认为乡镇卫生院在帮助您养成健康的行为和生活方式方面发挥了作用吗？
A.用处不大 B.一般 C.发挥了作用
D.发挥了较大作用 E.发挥了很大作用
十、基本医疗和基本公共卫生服务满意度
19.您对乡镇卫生院提供的看病就医服务满意吗？
A.不满意 B.基本满意 C.比较满意
D.满意 E.非常满意
20.您对乡镇卫生院提供的基本公共卫生服务满意吗？
A.不满意 B.基本满意 C.比较满意
D.满意 E.非常满意

评分标准：满分100分，其中第1题选A得5分，选B得0分，2—20题中，A：1分，B：2分，C：3分，D：4分，E：5分。

附件3
各市“建设群众满意的乡镇卫生院”推荐单位汇总表

市卫生计生局盖章： 审核人： 填报人： 填报日期： 年 月 日
县（市、区）名称
群众满意的乡镇卫生院名称
主要特点和亮点
主要扣分项目　
测评得分