血管瘤临床路径.doc

血管瘤临床路径（2016年版）一、血管瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为血管瘤。行血管瘤切除术。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-手外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），手外科学（第二版）（北京大学医学出版社）1.病史：手和前臂的任何部位、任何组织内，大小不一肿物，一般为先天性。2.体征：肿瘤表面为蓝色或紫红色，其范围不规则，随血管瘤所侵及的组织范围而异。肿瘤呈可压缩性，即大小呈可变性。用力压迫肿瘤或抬高患肢肿瘤体积缩小，反之则恢复原状，患肢下垂时体积还可增大。3.超声、血管造影、MRI检查。5.病理组织学检查确诊。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床诊疗指南-手外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），手外科学（第二版）（北京大学医学出版社）1.血管瘤。2.保守治疗无效时选择手术治疗。（四）标准住院日为7-15天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合血管瘤诊断标准。2.当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.病情需手术治疗。（六）术前准备3-5天。1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图；（6）局部X线片、彩超、MRI。2.根据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；（2）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。（七）选择用药。无（八）手术日为入院第4-6天。1.麻醉方式：局麻强化或全麻。  2.手术方式：肿物局部切口。3.输血：视术中情况而定。（九）术后住院恢复5-11天。1.术后处理：（1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）执行；（2）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议；（3）术后康复：支具保护下逐渐进行功能锻炼。（十）出院标准。1.体温正常，常规化验指标无明显异常。2.伤口情况良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1并发症：手术的一些并发症而延期治疗，如局部神经血管损伤、血肿、感染等情况；2合并症：如患者自身有及较多合并症，如糖尿病、心脑血管疾病等，手术后这些疾病可能加重，需同时治疗，或需延期治疗并增加费用；3病理情况：若病理回报结果与血管瘤不符合，则需要退出临床路径。二、血管瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为血管瘤的患者患者姓名：         性别：      年龄：        门诊号：         住院号：                    住院日期：    年   月   日     出院日期：    年   月   日   标准住院日：715日 日期           住院第1天住院第2天住院第3天(手术日前1天)主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及相关检查单 上级医师查房与术前评估 上级医师查房 根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要者请相关科室会诊 上级医师查房 继续完成术前化验检查 完成必要的相关科室会诊 根据病史、体检、平片、彩超、MRI等，行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 完成术前准备与术前评估 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 向患者及家属交待病情及围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱： 护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 血常规、尿常规 凝血功能 肝肾功能、电解质、血糖 感染性疾病筛查 胸片、心电图 局部平片、彩超、MRI 心肌酶、肺功能、超声心动图（根据病情需要决定） 请相关科室会诊长期医嘱： 护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 根据会诊科室要求安排检查和化验单临时医嘱： 术前医嘱： 常规准备明日在全麻/局麻+强化下行肿物切除术 术前禁食水 抗生素皮试 配血 一次性导尿包主要护理工作 介绍病区环境、设施 介绍患者主管医生和责任护士 入院常规宣教 患肢皮肤评估 告知辅检的注意事项 护理等级评定 药物过敏史 既往病史 在陪检护士指导下完成辅检 做好晨晚间护理 定期巡视病房 术前常规准备（腕带、对接单） 术区备皮 术前宣教 心理护理； 造影护理病情变异记录无  有，原因：1.2.无  有，原因：1.2.无  有，原因：1.2.护士签名医师签名日期          住院第4天(手术日)住院第5天（术后第1日）住院第6天（术后第2日）主要诊疗工作 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 注意出血 血运 向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项 上级医师查房，注意病情变化 完成常规病历书写 注意引流量 注意观察体温 注意神经功能变化 上级医师查房 完成常规病历书写 根据引流情况明确是否拔除引流管 注意观察体温 注意神经功能变化 注意伤口情况重点医嘱长期医嘱： 全麻/局麻+强化后护理常规 一级护理 明日普食糖尿病饮食低盐低脂饮食 伤口引流记量 留置尿管 抗生素 激素 神经营养药物临时医嘱： 心电血压监护、吸氧 补液（根据病情） 其他特殊医嘱长期医嘱： 饮食 一级护理 脱水（根据情况） 激素 神经营养药物 消炎止痛药物 雾化吸入（根据情况） 抗凝治疗（根据情况）临时医嘱： 通便 镇痛 补液长期医嘱： 饮食 一级护理 拔除尿管 拔除引流（根据情况）临时医嘱： 换药（根据情况） 补液（根据情况）主要护理工作 基础护理：根据麻醉方式做好口腔、拍背等基础护理。患肢舒适卧位。 血运观察：观察患肢血运及渗出情况，植皮患者注意供皮区切口护理。 疼痛护理：根据疼痛程度，选择合理镇痛方法。 饮食指导：禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物，给予适度补钙。 切口护理：为减少出血倾向，加压包扎时，注意血运的观察。 心理护理 饮食指导：禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物，给予适度补钙。 切口护理：为减少出血倾向，加压包扎时，注意血运的观察。 心理护理病情变异记录无  有，原因：1.2.无  有，原因：1.2.无  有，原因：1.2.护士签名医师签名日期          住院第7天（术后第3日）住院第8天（出院前1日）住院第9天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 完成常规病历书写 注意观察体温 注意伤口情况 根据引流情况明确是否拔除引流管 上级医师查房 完成常规病历书写 注意观察体温 注意伤口情况 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱： 饮食 一级护理 拔除引流（根据情况）临时医嘱： 换药（根据情况） 补液（根据情况）长期医嘱： 饮食 二级护理临时医嘱： 换药（根据情况）出院医嘱： 出院带药：神经营养药物、消炎止痛药、 预约拆线时间主要护理工作 饮食指导：禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物，给予适度补钙。 切口护理：为减少出血倾向，加压包扎时，注意血运的观察。 心理护理 饮食指导：禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物，给予适度补钙。 切口护理：为减少出血倾向，加压包扎时，注意血运的观察。 心理护理 出院指导：根据病理结果，告知相关注意事项。预防瘢痕以及血管瘤复发。 告知随诊的意义 告知出院流程病情变异记录无  有，原因：1.2.无  有，原因：1.2.无  有，原因：1.2.护士签名医师签名10