法医-临床法医学.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,第一节 概 述,一、概 念,临床法医学（,Clinical forensic medicine,）又称法医临床学、活体法医学(,forensic medicine of living body)。,以,活体,为研究对象，应用临床医学和法医学的理论与技术，研究和解决与法律有关的人体伤害、伤残及其它生理、病理等医学问题的一门学科。是法医学的一个重要分支。,二、法医临床学的内容和任务,（一）损伤方面,损伤类型、成伤机制、致伤物推断、损伤时间、损伤与疾病的关系、损伤程度鉴定等,（二）生理状态方面,年龄、性别、精神状态、性成熟度等,到底谁开车,现场重建找出肇事者,2004,年某日凌晨，在一市区某地段一辆,红色,轿车见车辆稀少，为图方便，忽然掉转车头，由南往北越过双实线开始逆向行驶，夜色中一辆相向而行的,白色,轿车悄然而至，等两车主发现时已躲闪不及，两车迎面相撞，造成,白色,轿车驾驶员死亡、车内乘客受伤、两车均受不同程度损害的重大交通事故。交警接警后迅速对现场进行勘验，并带事故当事人文某（女，,25,岁，,红色,轿车车主）抽血化验，查得血液中酒精含量为,85mg/100ml,，因此认定文某酒后驾车，越双实线逆向行驶，负事故主要责任。,事情本应到此为止，给双方都留下一个惨痛的教训。但是，文某此时忽然提出，事故发生时她坐在,副驾驶位上,，并申请省公安厅进行鉴定。省公安厅调查后第一次得出的鉴定结论支持文某发生事故时坐在副驾驶位上，而如果按照此鉴定结论处理事故，文某将免于刑事处罚。,到底谁开车？市公安局交警支队,交通事故责任重新认定委员会,认为省公安厅的结论与事实不符，要求省公安厅重新鉴定。,省公安厅再次调查，重新鉴定后结论如下：、撤消第一次鉴定结论；、事故发生时，文某坐在主、副驾驶位哪个位置上不能肯定。,由于该结论难以处置，决定再次鉴定,(,第,4,次,),。法医首先对文某受伤部位确认：,事故所致文某皮肤挫伤和擦伤共有五处，分布于：,1,、头额部右侧偏外；,2,、右腹股沟下外侧；,3,、左大腿下段前侧；,4,、右膝前下外侧；,5,、左内踝下方,（见示意图之文某损伤）。,分析此案特点，首先，,文某,的致伤过程简单，所受损伤仅仅是因为刹车时的惯性力和两车碰撞时的冲击力作用形成，而且经过分析证实此惯性力与冲击力的作用方向一致；其次，损伤较轻，而且是在没有系安全带的情况下，说明致伤力较小；再次，因为车是逆向行驶，所以速度并不是很快。经过精心策划，决定采用模拟实验进行,现场重建,找出肇事者。,1,、选与,文某,相同类型轿车，把主、副驾位的高度、座位及靠背距方向盘的距离调整到事故发生时相同的状况，将主副驾驶室内的方向盘、点烟装置突出物、中控台、储物盒等突出位置均涂上兰色显色剂。,2,、选用与文某体态相似的模特、模特分别坐在主、副驾驶位上进行损伤对应实验。,3,、根据现场勘察结果推断事故发生时肇事车的车速（,50km/h,）和事故发生时的其他状况，让模特以同样的车速驾驶并紧急刹车，同时方向盘猛然向左转，让模特的身体与主、副驾驶室内前部的突出物发生惯性碰撞，制动后观察模特身上的损伤特征。,示意图：文某事故损伤部位分布及实验后模特模拟损伤部位分布,二法医临床学的内容和任务,（一）损伤方面,损伤类型、成伤机制、致伤物推断、损伤时间、损伤与疾病的关系、损伤程度鉴定等,（二）生理状态方面,年龄、性别、精神状态、性成熟度等,（三）病理状态方面,疾病、生理发育障碍或异常、性功能障碍及性变态等,（四）其他方面,性犯罪、诈病（伤）、造作病（伤）、医疗纠纷、劳动能力及伤残程度、与伤病有关的赔偿问题,三、法医临床学鉴定,（一）程 序,1案件受理,2了解案情,3法医临床学检查：体格、损伤、,仪器、实验室,4现场勘验,5制作鉴定书,湖北同济法医学司法鉴定中心鉴 定 报 告 书 20,10-0056,号,一、一般项目,委托单位：,武汉市公安局解放分局,委托时间：,20,10,年1月2日,鉴定项目：,损伤程度,被鉴定人：,，男，19岁，学生,送检材料：,武汉中原医院门诊病历一份，武汉市职工医院病历一册，,X,光片3张；武汉市公安局解放分局200,9,武公解法（03）号法医鉴定书,鉴定方式：,文证审核及活体检查,二、情况简介,据自诉：200,9,年4月19日中午12时许，在滨江公园防汛纪念碑附近因纠纷被人用砖头、木棍、拳、足打伤头、胸等处。,三,、,病历摘要,1、武汉三九中原医院门诊病历载（200,9,年3月19日）：头部、背部及左上肢被砖头击伤10分钟。当时剧痛，自诉无昏迷史，无恶心、呕吐，头部血流不止。体检：神清，,GCS15,分，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口、耳、鼻无异常分泌物。头顶部有5,cm、6cm、3cm,三个裂口，血流不止。,2、武汉市职工医院住院病历：200,9,年4月19日记：主诉打伤后头部，胸部疼痛7小时。体检：,T37，P80,次/分，,R20,次/分，,BP100/60mmHg。,神清，,头,顶部见长约5,cm、4cm、3cm,伤口，已缝合，无渗血，周围微肿。双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏。面部、胸背部少许挫伤痕，呼吸运动正常。无反常呼吸，左肺上外侧叩诊过清音，余部叩诊正常，过清音范围呼吸音稍减弱。,X,片示：左胸外侧见弧形影，外侧无肺纹理，无肋骨骨折，肺压缩约25。,CT,片示：头颅,CT,无异常。,该院200,9,年4月21日手术记录载：见胸腔积液约100毫升，色红，左肺尖0.50.5,cm,2,肺大疱，已破裂。分两次切除肺大疱及基底部。,该院出院记录（住院号166807）载：入、出院日期200,9,年4月19日4月30日。入院后急行胸腔镜肺大疱切除术。术后恢复好，左肺复张，引流管拔除。,出院诊断：外伤性气胸，左肺大疱破裂并气胸，头皮裂伤，胸背部及头面部软组织损伤。,3、武汉市公安局200,9,武公法（03）号鉴定书载：头顶部分别有长3,cm、4cm、5cm,三处头皮缝合伤口，伤口已愈合，疤痕已形成。,四、法医门诊检查（20,10,年1月2日）,神清，自行步入门诊，能完整叙述受伤经过。右顶部见2.5,cm、3cm、2cm,长三处条状愈合疤痕，疤痕不显，表面平整。颅神经征（）。左胸背部第四、七肋间分别见三处2.5,cm,长条状手术疤痕，疤痕局部稍凹陷。胸廓正常，呼吸平稳。余无特殊。,阅送检200,9,年4月19日及20日胸部,X,光片（850605号）示：左侧气胸，肺组织压缩约1525；左侧胸腔少量积液。200,9,年4月22日胸部,X,光（850605号）示：左侧液气胸术后，左肺压缩约510，,左下肺少许感染。,五、分析说明,1、据送检病历记载伤情、,X,光片及法医门诊检查，认为被鉴定人200,9,年4月19日外伤史属实，其主要损伤为头皮挫裂伤，左肺大疱破裂并血气胸，头面部及胸背部等处软组织挫伤。损伤特征符合钝性暴力作用所致，自述受伤方式可以形成,。,2、肺大疱指大疱性肺气肿，有特发性和继发性两种，前者是由于发育异常所致，后者是在其他肺部疾患（如慢性气管炎和支气管哮喘、晚期尘肺等）的基础上形成。被鉴定人既往无明显肺部疾患，应属特发性肺大疱。肺大疱局部壁薄，容易发生自发性破裂或在外力作用下诱发肺大疱破裂，结合其外伤过程，被鉴定人此次外伤以头部为重，胸部次之，分析胸部损伤诱发肺大疱破裂后合并左侧血气胸，同时肺压缩约1025，病历上亦无呼吸困难的症状和体征记载，根据人体重伤鉴定标准第五十八条之规定，未达,到重伤范畴。另外，据病历记载及既往法医门诊活体检查记载（200,9,武公法03号鉴定书），其三,处头皮挫裂伤累计长度超过6,cm。,依照人体轻伤鉴定标准（试行）第六条、第三十条之规定，评定其损伤程度为轻伤。,六、结论,xx,所受伤，损伤程度为轻伤。,法医学鉴定人,：,20,10,年1月14日,湖北同济法医学司法鉴定中心鉴 定 报 告 书,同济法医临床 20,10,0071号,一、一般项目,委托单位：,市司法鉴定中心,委托时间：,20,10,年,2,月1日,鉴定项目：,外伤性脾破裂伤残程度、后期医疗费,被鉴定人：,李，男，9岁，小学生,送检材料：,市人民医院手术记录，出院小结,市妇幼保健院门诊病历,市中心医院门诊病历,市第一人民医院门诊病历,鉴定方式：,文证审核及活体检查,二、情况简介,据自诉：200,9,年9月15日下午3时左右，在市实验小学上体育课时，被高年级（五年级）同学用拳头打伤左腹部后致脾破裂。,三、病历摘要,市中心医院出院小结：入、出院日期200,9,年9月15日10月31日。患者因左上腹部外伤后疼痛不适6小时，恶心、呕吐胃内容物一次。查体：,BP120/70mmHg，,心肺无异常，全腹微隆，左上腹侧壁可见一约56,cm,大小的皮下瘀斑，局部肿胀、压痛、腹肌紧张，移动性浊音阳性，腹穿抽出不凝血，经积极准备后手术剖腹探查，脾切除术术后给予抗炎、补液处理。,200,9,年9月15日人民医院手术提示：上腹正中切口，长约12,cm，,进腹探查见腹腔内积血较多，约1000,ml，,脾脏明显肿大，下极近平脐，其内侧近脾蒂处可见约5,cm,长横形裂口，见活动性出血，,脾脏周围粘连较重，检查肝、肾、胃肠等脏器未见明显损伤。,四、法医门诊检查（20,10,年1月7日）,一般情况好，腹部脐上见约13,cm,长条状手术缝合疤痕，腹软，无压痛。余无异常。,五、分析说明,1、据法医门诊检查所见，结合送检病历记载，认为被鉴定人200,9,年9月15日左腹部外伤后脾脏破裂。,2、被鉴定人年仅9岁，脾破裂手术摘除后，参照,GB/T16180-2006,职工工伤与职业病致残程度鉴定,e),五级 40）款之规定，构成五级残。,3、被鉴定人脾切除术后对其机体免疫功能有一定影响，建议后期予以适当对症、支持等治疗，估计后期医疗费肆仟元。,六、结 论,李脾破裂摘除后，构成五级残，后期医疗费肆仟元。,法医学鉴定人,：,20,10,年,2,月14日,湖北同济法医学司法鉴定中心 鉴 定 报 告书,同济法医临床 20,10,0160号,一、一般项目,委托单位：,湖北交警总队高管支队三大队,委托书号：,3003035,委托时间：,20,10,年2月6日,鉴定项目：,损伤、伤残程度、后期医疗费用、治疗终结,时间,被鉴定人：,，男，41岁，司机,送检材料：,武汉市职工医院出院记录、,X,光片,鉴定方式：,文证审核及活体检查,二、情况简介,据自诉：200,9,年12月23日上午11时左右，驾驶货车行至汉宜高速公路104,Km,处，因车辆翻倒而受伤。,三、病历摘要,武汉市职工医院出院记录载：入、出院日期200,9,年12月23日20,10,年1月7日。因车祸致左胸疼痛八小时入院。左肋骨处疼痛、胸廓挤压征阳性，左侧肋骨8、9、10肋骨处肿胀，复查,X,片示：左侧510肋骨骨折并皮下积气，给予抗炎、止血、绷带外固定治疗。,四、法医门诊检查（20,10,年2月9日）,一般情况尚可，自行步入门诊，左侧胸部局部压痛（+）,。,余处未见明显外伤征。诉胸痛，起床时为重。,阅送检1591号系列,X,光片，见左510肋骨骨折，第8 肋骨折错位明显。,五、分析说明,1、据法医门诊审阅送检病历、,X,光片及活体检查所见，认为被鉴定人200,9,年12月23日主要外伤为左第510肋骨骨折并皮下积气。损伤程度属轻伤。,2、被鉴定人肋骨骨折共6根，达到,GB186672002,道路交通事故受伤人员伤残评定标准4.10.5,b,款所规定的程度，构成级残。,3、后期可适当行对症治疗，以利骨折愈合，定期门诊拍片复查，后期医疗费给予柒佰元，继续休息,3,个月。,六、结 论,被鉴定人交通事故所受伤属轻伤，,X（,十）级伤残，后期医疗费,3000,元，继续休息时间,3,个月。,法医学鉴定人,：,20,10,年2月10日,（三）特点,、临床法医学属性仍是医学，是一门特殊的应用医学,、临床法医学鉴定内容涉及面广、难度大；,、社会因素、人为因素复杂。,第二节 活体损伤检验与鉴定,（,examination and expertise of living body injury),一、,损伤程度的鉴定,（一）,重伤（,Serious wound),1,概念：,指使人肢体残废、毁人容貌、丧失听觉、丧失视觉、丧失其他器官功能或者是其他对于人身健康有重大伤害的损伤。,1,重伤的范围,：,1）、可危及生命的损伤：,如心、脑、肝、脾、肾破裂，,颅内血肿等。,脑内血肿,外伤性右颈内动脉海绵窦瘘,2）、可直接引起危及生命的严重并发症的损伤：,严重血气胸、失血性休克、损伤后腹膜炎等。,气胸,3）、可直接引起严重后遗症的损伤：,外伤性癫痫、外伤性脑积水、器质性精神病、痴呆等。,脑积水,4）、可致重要器官功能丧失的损伤,：,如听觉丧失、视觉丧失、性功能障碍、生育能力丧失等。,网脱黄斑裂孔,外伤性白内障（右）,继发性视神经萎缩,原发性视神经萎缩,ABR,检查,5）可致残废的损伤,肢体残缺，大关节活动度丧失50%以上，骨不连，骨折畸形愈合（缩短大于5,cm，,成角超过30度等）,6）、可致毁容的损伤：,如眼球缺失、耳廓缺失、面部瘢痕等。,、重伤的评定原则,凡是有危及生命的损伤应已受伤当时的原发性损伤为主进行评定，明确诊断后即可作出结论；,对于毁容、肢体残废的损伤，则以治愈后的结果进行鉴定。,（二）,轻伤(,Slight wound,),1、概念：指各种因素作用于人体，造成组织、器官结构一定程度的损害或部分功能障碍，尚未构成重伤，又不属于轻微伤的伤害。,2、轻伤的范围,（三）轻微伤(,minimal wound),1、,概念：,各种因素作用于人体，造成局部组织结构、器官的轻微损害，或轻度且短暂的功能障碍，达不到轻伤标准的损伤。,2、范围：,视网膜震荡,耳廓挫伤,眼钝挫伤,（四）小结,重伤、轻伤,是按刑法处罚的伤害，属,犯罪,；,轻微伤,是按治安处罚条件处罚的伤害，为,非罪,。故鉴定时应严格掌握标准规定，既要对伤者负责，也要对加害人负责，以事实为依据，以法律为准绳，实事求是鉴定。,二劳动能力或伤残程度的鉴定,（一）概念,1、,劳动能力（,ability,):,是一切劳动能力的总和（脑力的、体力的），也是人的工作能力的总和。,一般劳动能力：,指日常生活活动能力和进行非专业性工作的能力。,职业劳动能力：,指经过专业训练，从事专门职业的劳动能力。,2劳动能力丧失（,disability,),亦称劳动能力障碍。指损伤或疾病引起的原有劳动能力部分下降或完全丧失。,暂时性：,伤后或疾病期间影响日常生活和工作能力，可恢复。,永久性：,指损伤或疾病治疗终结后劳动能力仍不能恢复，或经长时间治疗仅能部分恢复者。又称残废。,（二）劳动能力鉴定内容,1.劳动能力丧失程度；,（,GB18667-2002,道路交通事故受伤人员伤残评定、,GB/T16180-2006,职工工伤与职业病致残程度鉴定）,2.劳动能力丧失与外伤、疾病或其他,情况之间的因果关系认定；,3.其他：如护理依赖、医疗依赖、后期医疗费等；,三性犯罪与性功能障碍,（一）性犯罪(,sexual offence,sexual crime,),1、概念,：,法律所容许的性行为只限于婚姻法规定的夫妻之间。一切违反法律、法规的性行为称为性犯罪。包括强奸、猥亵行为及变态性行为。,、强奸（,rape）,1）,概念,：男子违反妇女的意愿，采用暴力、胁迫、利诱、欺骗、药物或其他手段，使其不敢或不能抵抗，强行与之发生婚姻以外的性交行为称为强奸。,（未满14岁的幼女、精神病、痴呆者、弱智妇女）,）法医学鉴定,女子性成熟度判断,A,生殖器发育状况,B,第二性征的发育状况,C,妊娠能力,D,分娩能力,处女膜：破裂多发生在点范围。,强奸的鉴定,A.,案情调查,B.,现场勘察,C.,检查被害人,a.,性交的证明：处女膜破裂，精液、精斑，妊娠，感染性病。,b.,强奸手段的证明：主要检查被强奸人。,、变态性行为（,sexual deviation）,(1),猥亵,indecency：,凡是以正常性交以外的各种手段在他人身上实施以满足性欲的行为，称为猥亵。,(2),同性恋(,homosexuality)：,指同性之间的性爱行为。以男性同性恋为多。,（二）性功能障碍,、性交不能,阳痿（,erectile dysfunction，ED,）：,心理性、器质性,1）概念：,是指阴茎不能勃起、或虽然勃起但勃起不坚、或勃起不能维持，以致不能完成性交的情况。,）病因,（）心理性阳痿：指患者无明显器质性病因而出现的一种勃起障碍现象。,（）器质性阳痿,生殖系统疾患,神经系统疾患,血管因素,内分泌因素,创伤和手术、其他,）法医学鉴定,（1）一般检查：,体格检查，神经系统检查，第二性征等。,（2）阴茎勃起试验：,硬度70%，勃起角90度，抗弯折力500克，持续分钟以上。,（3）夜间阴茎勃起测定（,NPT）,（4）实验室检查：,促卵泡素（,FSH）、,黄体生成素（,LH）、,睾酮（,T）、,催乳激素（,PRL）。,（5）,阴茎海绵体注药试验：,罂粟碱实验,（6）超声多普勒,（7）阴茎海绵体造影,（8）神经功能检查,阴茎球海绵体肌反射（,BCR),神经电生理检查(,SRL、CPEP、SPEP、CMEP、SMEP）,、生育不能,又称不孕症（,infertility),指夫妇同居两年以上，未采取避孕措施而未妊娠者。,1)病因,（,）所有引起性交不能的因素都可导 致生育不能,（）遗传性疾病,（）免疫功能异常,（）生殖系统感染,（）输精道梗阻,（）精索静脉曲张（影响睾丸生精功能）,）临床法医学检查鉴定,、病史询问,、体格检查,、特殊检查：前述检查、精液分析,诊断指标：,精子总数2000/,ml;,精子存活率50%;,精子活动率40%;,精液量少于1,ml,或超过8,ml,PH,值低于7.0或高于8.9,排精后1小时精液液化不全者。,有三项以上符合上述标准者，为无生育力；两项以下符合者，为生育力低下。,四诈病、造作病（伤）,（一）诈病（伤）,simulation,（injury),1、,概念：,）诈病：,指身体无病的人，为达到某种目的，假装患病。,）匿病：,与诈病相反，指确实患有某种疾病，却故意假装健康无病。,）夸大病情：,指虽然患有疾病，却故意夸大疾病的症状和体征，使较轻的病情装成重病。,）诈伤：,指身体无伤，伪装有伤。,2、诈病的一般表现,（,1,）伪装运动功能障碍,（,2,）伪装感觉功能障碍,（,3,）伪装内脏疾病,（,4,）伪装精神障碍,3、特点,（,1,）有明确的目的,（,2,）症状混乱而矛盾,（,3,）过分夸大症状,（,4,）不正常的病程,（,5,）检查不合作,（,6,）同一人群常伪装相同的或不易检,查的疾病,（,7,）突然恢复,4、法医学鉴定注意事项,（,1,）,查询病情：耐心、详细、避免先入 为主；,(2),审阅案卷：注意有无冒名顶替、涂 改、伪造等；,（,3,）检查：客观检查为主；,（,4,）注意诈病与癔病的鉴别,（二）,造作病（伤,）,artificial disease(injury,),1、,概念：,运用各种物理、化学或生物学的方法，故意损害自己的身体，或授意他人损害自己身体，称之。法医鉴定中以造作伤多见。,2、,造作伤特征,1）部位,1手可及处,2无生命危险的部位,3不毁容的部位,4损伤位于与目的有关的部位,2）损伤特征,1,伤数多、大小相近,2,密度大、间距小,3,排列整齐、方向一致,4,程度轻、浅表均匀,5,随体表弧度而弯曲,6,有试刀痕,3）衣服多不破损，也无血污,4）现场特点：,多整齐不乱，保持原状,3、法医学鉴定：,）案情调查,）损伤检查,）衣服检查,）现场勘查,）事件重建,案 例,1、简要案情,200,8,年冬季的某日早晨，张某（男，45岁）报称：1小时前，在一树林中，三个男子抢走其4万元人民币，并用匕首猛刺其右大腿后逃离现场。接案后，办案人员调查未果，并对伤者经济情况产生疑问，怀疑报假案，遂委托对张某进行损伤鉴定。,2、损伤情况：张某右大腿前侧中段有纵行裂创一处，少量活动性出血，未缝合，,创口长3.2,cm，,创口哆开呈菱形，创缘不平整略有起伏，闭合创口，,创口不呈一条直线，,两创角锐，,无拖刀痕，创壁起伏不在一个平面，创壁间无组织间,桥，,创腔深1,cm，,创底长度与创口接近且较平整。,（照片1）,3,、裤子上裂痕情况,3,、,1,外裤 与右大腿裂创对应处检见纵形裂痕一处，周围见血迹，此裂痕长,3.5,cm,，,两角锐，边缘粗糙不整齐,，,有纤维游离。,3,、,2,毛绒裤 与右大腿裂创对应处检见纵形裂痕一处，,周围见血迹，此裂痕长,3.6,cm,，,两角及边缘均粗糙，线头从断处脱落。（照片2）,3,、,3,棉线衬裤 与右大腿裂创对应处检见纵形裂痕两处，周围见血迹，两处裂痕相距1,cm，,分别长6.6,cm,和 1,cm，,边缘不整齐，有半岛形布条突出（长1.4,cm,宽0.2,cm）。（,照片3）,分 析 讨 论,张某的损伤位于右大腿前侧中段，本人可以造成，且在顺手部位，损伤程度轻微，符合造作伤的规律。,匕首刺戳形成的裂创创缘光滑平直，创壁基本在同一平面，创底多呈“,V”,字形且长度明显短于创口，一般创口长度小于创腔深度。,而张某右大腿的裂创创底缘不整齐且不成一条直线，创壁起伏不在一个平面，创底长度与创口接近。即使考虑因躲避导致损伤形态改变的因素，张某的损伤仍不符合匕首一次性刺戳的特征。而,切割创的长度与创口相近且较平整，创口长度多大于创腔深度。故分析,张某右大腿的裂创特征符合造作伤时怕痛不能狠心，力量轻微且均匀忍痛用匕首尖部在同一部位多次缓慢割切的特征。,五医疗纠纷,概念：,在医院诊疗护理过程中，因患方对医方的工作不满意，发生争执、甚至上诉，要求追究医务人员或有关部门的责任。在事实真相未查明之前，统称为医疗纠纷（,medical tangle)。,医疗纠纷的特点,1,、,患方,确实或者怀疑发生了不良治疗结果,，如死亡、残废、器官功能障碍、增加痛苦、延长治疗时间或增加了病人费用以及其它的用以及其他的人身伤害；,2,、,不良治疗结果发生在患者,就诊期间,；,3、,医患双方的,意见分歧,不能通过协商解决；,4、,患者,就诊,的地方可以是各级医疗机构、个体诊所和非法行医诊所。,医疗纠纷的结果：,医疗纠纷不等于医疗事故,医疗纠纷包含了医疗事故,医疗事故,的定义：,医疗事故（,medical negligence,）,指医疗机构及其,医务人员,在诊疗活动中,违反了,医疗卫生管理法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，,过失,造成患者,人身损伤,的事故。,有关的法律、法规、规章制度,主要有,：,医疗事故处理条例,执业医师法,卫生主管部门的规章制度、常规,医学教科书的诊疗常规,构成医疗事故必须具备下列条件,1,、造成严重不良医疗结果的,行为主体,必须是医,疗机构及其医务人员；,2、医疗机构及其及其医务人员必须有诊疗护理,过失行为,，,包括疏忽大意过失,和,过于自信的,过失,；,3,、过失行为必须同时具有,违法性,，指过失行为,违反了有关的法律、法规、诊疗护理制度或,技术操作规程；,4、不良医疗结果与诊疗过失行为之间必须,有因,果关系。,二、医疗事故发生的原因,医疗事故可发生于每个科室诊疗活动,中的各个环节：,诊断,治疗（手术、用药）,输血输液,护理,医院管理,三、,25,例医疗纠纷的临床法医学鉴定分析,本组共,25,例，,其中男性,14,例，女性,11,例，年龄范围,2-77,岁。,所有案例,结果分为二类,：,1,、,有医疗失误；,2,、,无医疗失误。,首先，,依照相关专业的诊疗常规、规章制度进行分析，对违反诊疗常规、规章制度的视为医疗失误;,另外,，根据每例医疗失误的原因，分析与不良后果的因果关系;,然后,，对产生不良后果者，同时参照卫生部,2002,年颁布的,“,医疗事故技术鉴定暂行办法,”,规定，按完全责任、主要责任、次要责任、轻微责任（,100,25%,）,4,个等级进行责任程度评定。,25,例医疗纠纷的临床法医学鉴定分析,25,例中（,表,1,），,医疗失误,16,例，多发生于手术科室，其中,责任心不强,2,例，,技术不精、临床经验不足,7,例，,规章制度不健全,1,例，,病历书写不规范,4,例，,术前检查不完善,2,例。,无医疗失误,9,例，其中,医疗并发症,3,例，,医疗意外,1,例，病人,原有疾病自然转归,2,例，,病人隐瞒过去病史,1,例，其它如家属对医疗过程不理解、服务态度差，对,医务人员有误解,2,例。,16,例医疗失误的主要原因和不良后果及责任程度见（,表,2,）。,表一,表,1,25,例医疗纠纷发生科室分布及鉴定结果,科别 例数 有医疗失误 （有不良后果 无不良后果）无医疗失误,外科 15 11 (9 2 )4,内科 3 1 (0 1 )2,妇科 3 2 (1 1 )1,儿科 2 1 (0 1 )1,眼科 2 1 (0 1 )1,总计 25 16 (10 6 )9,科别,序号,失误原因,原因分类,不良后果,责任程度,外科,1,骨折内固定选择钢板强度不够,经验不足,骨折畸形愈合,完全,2,腹股沟疝修补术误将膀胱壁缝入,技术不精,膀胱结石,完全,3,椎管探查减压术时机不够及时,经验不足,截瘫,次要,4,胆囊切除术后,“,T,”,管过早拔除,经验不足,胆汁淤滞性肝硬化,完全,5,误将右肾巨大囊肿作为积水,的肾脏切除及输尿管离断,经验不足,合并感染，右肾切除,主要,6,胆囊切除术后腹腔引流管盖帽未拔,责任心不强,阻塞性黄疸,完全,7,取石手术同时行双肾取石方案欠合理,规章制度不健全,合并感染，右肾切除,次要,8,骨折内固定选择钢板强度不够,经验不足,骨折畸形愈合,主要,9,阑尾炎手术切口缝合不良,经验不足,腹部巨大切口疝,次要,10,肾切除术前未查肾功能,规章制度不健全,无,无,11,骨折手术复位前未拍片检查,规章制度不健全,无,无,妇科,12,产褥期并发症处理不力,经验不足,腹壁子宫瘘,次要,13,分娩过程病历记载不全,规章制度不健全,无,无,儿科,14,出院病历与住院病历诊断不一致,责任心不强,无,无,眼科,15,左右眼病历书写错误,责任心不强,无,无,内科,16,抢救用药无医嘱,规章制度不健全,无,无,表,2 16,例医疗失误原因、原因分类及不良后果,二、医疗失误的原因,存在于医疗活动的各个环节中，所有临床各科室均可发生，又以,手术科室发生为多,。如本组鉴定案中，均发生于手术科室（,外科,9,例，妇产科,1,例,），其原因除了可能与案件的来源有关外，主要,与手术科室的特殊性和高风险性有关。,通过法医鉴定，有必要提醒临床医务工作者尤其是手术科室医务人员注意,正确掌握手术适应症、严格手术操作规程、合理制定手术方案、加强术后管理及密切观察病情，,以防范医疗事故的发生。,三、法医学鉴定过程中的几个重要环节,医疗失误的分析判断,医疗失误与不良后果的因果关系分析及责任程度的评定,医疗并发症和医疗意外的认定,1、,医疗失误的分析判断,首先,要明确病人治疗前的病情状况、治疗过程、治疗后的结果，除了注意解决纠纷双方的争议焦点外，也要注意医疗过程的各个环节，从治疗方案的制定、实施、完成以及临床效果，是否符合诊疗、护理规范及常规。,科别,序号,失误原因,原因分类,不良后果,责任程度,外科,1,骨折内固定选择钢板强度不够,经验不足,骨折畸形愈合,完全,2,腹股沟疝修补术误将膀胱壁缝入,技术不精,膀胱结石,完全,3,椎管探查减压术时机不够及时,经验不足,截瘫,次要,4,胆囊切除术后,“,T,”,管过早拔除,经验不足,胆汁淤滞性肝硬化,完全,5,误将右肾巨大囊肿作为积水,的肾脏切除及输尿管离断,经验不足,合并感染，右肾切除,主要,6,胆囊切除术后腹腔引流管盖帽未拔,责任心不强,阻塞性黄疸,完全,7,取石手术同时行双肾取石方案欠合理,规章制度不健全,合并感染，右肾切除,次要,8,骨折内固定选择钢板强度不够,经验不足,骨折畸形愈合,主要,9,阑尾炎手术切口缝合不良,经验不足,腹部巨大切口疝,次要,10,肾切除术前未查肾功能,规章制度不健全,无,无,11,骨折手术复位前未拍片检查,规章制度不健全,无,无,妇科,12,产褥期并发症处理不力,经验不足,腹壁子宫瘘,次要,13,分娩过程病历记载不全,规章制度不健全,无,无,儿科,14,出院病历与住院病历诊断不一致,责任心不强,无,无,眼科,15,左右眼病历书写错误,责任心不强,无,无,内科,16,抢救用药无医嘱,规章制度不健全,无,无,表,2 16,例医疗失误原因、原因分类及不良后果,Tab 2 Cause,、,classify and bad result in 16 cases of medical muff,如（,表,2,）例,4,，因慢性结石性胆囊炎、,胆总管结石行胆囊切除术、胆总管探查,+,T,管引,流，术后黄疸消退，症状好转，后在,T,管照影显,示“胆总管进入肠腔处狭窄”时，仍将,T,管拔除，,该例,失误的原因在于，没有认识到,T,管造影结果提示应进一步检查胆总管下段，明确狭窄的原因，而不该将,T,管拔除，,故认定有医疗失误。,医疗失误的分析判断是鉴定工作的基础,2、,医疗失误与不良后果因果关系分析及责任程度评定,医疗失误认定后,，进一步根据病人目前后果，如伤残、病情加重、治疗效果不理想、治疗时间延长等，结合失误的原因及发生的环节，,确定医疗失误与不良后果的关系，同时分析责任程度,。二者之间如是直接因果关系，则应付完全责任。,科别,序号,失误原因,原因分类,不良后果,责任程度,外科,1,骨折内固定选择钢板强度不够,经验不足,骨折畸形愈合,完全,2,腹股沟疝修补术误将膀胱壁缝入,技术不精,膀胱结石,完全,3,椎管探查减压术时机不够及时,经验不足,截瘫,次要,4,胆囊切除术后,“,T,”,管过早拔除,经验不足,胆汁淤滞性肝硬化,完全,5,误将右肾巨大囊肿作为积水,的肾脏切除及输尿管离断,经验不足,合并感染，右肾切除,主要,6,胆囊切除术后腹腔引流管盖帽未拔,责任心不强,阻塞性黄疸,完全,7,取石手术同时行双肾取石方案欠合理,规章制度不健全,合并感染，右肾切除,次要,8,骨折内固定选择钢板强度不够,经验不足,骨折畸形愈合,主要,9,阑尾炎手术切口缝合不良,经验不足,腹部巨大切口疝,次要,10,肾切除术前未查肾功能,规章制度不健全,无,无,11,骨折手术复位前未拍片检查,规章制度不健全,无,无,妇科,12,产褥期并发症处理不力,经验不足,腹壁子宫瘘,次要,13,分娩过程病历记载不全,规章制度不健全,无,无,儿科,14,出院病历与住院病历诊断不一致,责任心不强,无,无,眼科,15,左右眼病历书写错误,责任心不强,无,无,内科,16,抢救用药无医嘱,规章制度不健全,无,无,表,2 16,例医疗失误原因、原因分类及不良后果,Tab 2 Cause,、,classify and bad result in 16 cases of medical muff,如本文（,表,2,）例,1,，因股骨中下段粉碎性骨折伴骨质小范围缺损，用,8,孔、厚,3,、非加压型钢板内固定，三个月后,x,光拍片复查发现，内固定钢板断裂，骨折畸形愈合。分析该例,失误的原因是没有考虑到粉碎性骨折属于不稳定性骨折，同时伴有骨质小范围缺损愈合慢，故可能较长时间内稳定性差，这些使骨折断端内固定钢板须承受较大剪切力，如钢板的强度不够，可在骨折未愈合期间发生断裂,，合适的选择应为厚度,4.5,宽型加压钢板，,该失误是骨折畸形愈合的直接原因，所以应负全部责任。,医疗失误与不良后果因果关系分析及责任程度评定,不良后果的产生，有时医疗失误是唯一原,因，而更多时候是医疗失误和其它因素的共同作,用。如自身疾病因素、对药物的敏感程度、以及,治疗时机等，当二者之间是间接因果关系时，其,中包括,加重因素、促进因素、诱发因素,等鉴定时,则考虑为,部分责任,（一般为,75%,25%,之,间）。,科别,序号,失误原因,原因分类,不良后果,责任程度,外科,1,骨折内固定选择钢板强度不够,经验不足,骨折畸形愈合,完全,2,腹股沟疝修补术误将膀胱壁缝入,技术不精,膀胱结石,完全,3,椎管探查减压术时机不够及时,经验不足,截瘫,次要,4,胆囊切除术后,“,T,”,管过早拔除,经验不足,胆汁淤滞性肝硬化,完全,5,误将右肾巨大囊肿作为积水,的肾脏切除及输尿管离断,经验不足,合并感染，右肾切除,主要,6,胆囊切除术后腹腔引流管盖帽未拔,责任心不强,阻塞性黄疸,完全,7,取石手术同时行双肾取石方案欠合理,规章制度不健全,合并感染，右肾切除,次要,8,骨折内固定选择钢板强度不够,经验不足,骨折畸形愈合,主要,9,阑尾炎手术切口缝合不良,经验不足,腹部巨大切口疝,次要,10,肾切除术前未查肾功能,规章制度不健全,无,无,11,骨折手术复位前未拍片检查,规章制度不健全,无,无,妇科,12,产褥期并发症处理不力,经验不足,腹壁子宫瘘,次要,13,分娩过程病历记载不全,规章制度不健全,无,无,儿科,14,出院病历与住院病历诊断不一致,责任心不强,无,无,眼科,15,左右眼病历书写错误,责任心不强,无,无,内科,16,抢救用药无医嘱,规章制度不健全,无,无,表,2 16,例医疗失误原因、原因分类及不良后果,Tab 2 Cause,、,classify and bad result in 16 cases of medical muff,如,（表,2,）,例,7,，因双肾多发性铸型结石行双肾取石术，术后,20,天出现右肾残留结石合并感染，右肾周积脓，右肾积脓。分析该例,失误的原因,是：,（,1,）,没有按照“,双肾均须手术时，原则上如总肾功能尚好时，应先行梗阻严重的一侧”的治疗原则,制定手术方案，根据术前检查结果，最佳的治疗方案应先行右肾取石术，以避免手术创伤太大，严重降低病人抵抗力，不利于术后的康复，而影响手术效果；,（,2,）,分析术后感染与铸型结石系感染性结石有重要的关系，感染性结石的治疗历来是一个棘手的问题，病人结石既多又大，手术很难取干净，残余结石带有残余细菌感染，可并发肾炎及肾盂肾炎，即便是取干净也难以消除结石周围的感染灶，因此术后结石复发率极高，速度极快。同时病人手术后机体抵抗力低下也是造成感染的因素之一。,鉴于此，故评定为轻微责任（,2,5%,）。责任程度的划分，关系到对当事人的处理和对病人的赔偿问题。目前的评定方法受人为因素影响较大，有时影响鉴定结论，,如何建立科学的评定方法，有待于法医工作者进一步的摸索和探讨。,医疗失误与不良后果的因果关系分析及责任程度的划分是鉴定的关键,3、,医疗并发症和医疗意外的认定,一般情况下，医疗并发症和医疗意外指,“在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果”。,有时尽管医务人员在诊疗护理过程中忠于职守、竭尽全力，但还是不可避免的出现了严重的不良后果，此时不能认定为医疗失误。如果医务人员在诊疗护理过程中未尽到应尽的注意，来阻止某些不良后果的发生，此时则可以认定为医疗失误或医疗差错。,例如,甲状腺部分切除术,者，术后并发,甲状旁腺功能低下是教科书上记载的手术并发症，,但鉴定中应注意审核手术记录，看手术过程中手术者注意避免损伤甲状旁腺及其营养血管没有，如手术操作过程中尽到了应尽的注意，还是发生了甲状旁腺功能低下的不良后果，则不属于医疗失误；如果没有，则不能认定是并发症。又如,羊水栓塞,，如发生的原因与滥用催产素有关，也不应定为医疗意外。,医疗并发症和医疗意外的认定是鉴定质量的保证,总之，,医疗纠纷的法医学鉴定是一个复杂的过程，要抓住其重点、难点进行分析，所提的观点除了,要有理论依据，还要与临床工作的实际相吻合，,避免将与临床实际完全脱离或不可能实践的理论作为鉴定的依据，真正做到,结论的科学性和实用性。,否则导致鉴定结果得不到医患双方，或者是法庭的认可。,四、侵权责任法,（,2010,、,7,、,1,施行）,第七章 医疗损害责任,第五十四条,患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员