感染性心内膜炎.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,感染性心内膜炎,infective endocarditis,感染性心内膜炎,第1页,概 述,感染性心内膜炎为心脏内膜面微生物感染,赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜,依据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜，人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎,感染性心内膜炎,第2页,Infective endocarditis,（,IE,）,概念：,微生物,microbe,心内膜,endocardium,赘生物,vegetation,瓣膜,间隔缺损 腱索 心壁内膜,动脉内膜,感染性心内膜炎,第3页,感染性心内膜炎,第4页,Infective endocarditis,（,IE,）,分类,：,特 征,急 性,acute,亚 急 性,subacute,中毒症状,明 显,轻,病 程,数天至数周,数周至数月,感染迁移,多见,少见,病 原 体,金葡菌,草绿色链球菌,感染性心内膜炎,第5页,Infective endocarditis,（,IE,）,自体瓣膜心內膜炎,native valve endocarditis,人工瓣膜心内膜炎,prothetic valve endocarditis,静脉药瘾者心内膜炎,endocarditis in intravenous drug abusers,感染性心内膜炎,第6页,自体瓣膜心内膜炎,病因,链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎病原微生物65%和25%,急性者,主要由金黄色葡萄球菌引发,亚急性者,草绿色链球菌最常见,其次：肺炎球菌，淋球菌，流感杆菌，肠球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次体、依原体。,感染性心内膜炎,第7页,人工瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎,人工瓣膜心内膜炎,术后,60,天以内,:,早期人工瓣膜心内膜炎,(,葡萄球菌多见,),。,术后,60,天以后,:,晚期人工瓣膜心内膜炎,（草绿色链球菌常见）,除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。,最常累及主动脉瓣,感染性心内膜炎,第8页,静脉药瘾者心内膜炎,多见于年轻男性。致病菌最常起源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌,大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占,50%,以上,感染性心内膜炎,第9页,自体瓣膜心内膜炎,发病机制,一、亚急性 最少占据2/3病例，发病与以下原因相关：,1.血液动力原因 亚急性者主要发生于器质性心脏病，心脏瓣膜病(尤其是二尖瓣和主动脉瓣)；先天性心血管病(如室间隔缺损)等;赘生物附着在高速射流和湍流下游。,感染性心内膜炎,第10页,高压腔,瓣口,先天缺损,低压腔,1,、血流动力学,(,下游）,主动脉,主动脉瓣关闭不全,瓣叶,心室面,赘生物形成,感染性心内膜炎,第11页,感染性心内膜炎,第12页,2.非细菌性血栓心膜炎 血小板微血栓和纤维蛋白从容，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜表面主要原因，常见于湍流区、瘢痕处、内膜受损区。,NBTE（非细菌性心内膜炎）：内皮,受损胶原暴露血小板聚集血小,板沉积非细菌赘生物形成,感染性心内膜炎,第13页,3.短暂性菌血症,各种感染或细菌借居皮肤黏膜创伤（如手术、器械操作等）常造成暂时性菌血症,循环中细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生,感染性心内膜炎,第14页,4.细菌感染无菌性赘生物,发生菌血症之频度和循环中细菌数量,细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白能力。草绿色链球菌从口腔进入血流机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎最常见致病菌,感染性心内膜炎,第15页,二、急性,发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜,病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，含有高度侵袭性和粘附于内膜能力。主动脉瓣常受累,感染性心内膜炎,第16页,病 理,:,心内感染和局部扩散,赘生物碎片脱落致栓塞,血源性播散,免疫系统激活,脾大,肾小球肾炎,关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎,感染性心内膜炎,第17页,感染性心内膜炎,二尖瓣之赘生物,感染性心内膜炎,第18页,临床表现,:,发烧,全身不适、食欲不振、盗汗、,头痛、背痛、心衰和栓塞症状心脏杂音,8085%,基础心脏病,继发瓣膜损害,感染性心内膜炎,第19页,线状出血,Osler,结节,Janeway,损害,Roth,斑,瘀点,周围体征,三、,周围体征,已不多见,Roth,斑，为视网膜卵圆形出血斑,Osler,结节，为指（趾）垫出现豌豆大红或紫色痛性结节,Janeway,损害,为手掌和足底处直径,1,4mm,出血红斑,引发这些周围体征原因可能是微血管炎或微血栓,感染性心内膜炎,第20页,瘀点：,以锁骨以上皮肤及口腔、睑结膜常见,指和趾甲下线状出血,感染性心内膜炎,第21页,Roth斑:,视网膜卵圆出血斑，中央为白色,感染性心内膜炎,第22页,Osler结节,指（趾）垫处红紫色痛性结节,Janeway,损害,手掌、足底无痛性出血斑,感染性心内膜炎,第23页,动脉栓塞,2040,脑、心脏、脾、肾、肠系膜、四肢、肺,非特异性症状,1 脾大,见于15%50%、病程6周患者，急性者少见,2 贫血,较常见，为慢性疾病性贫血,3 杵状指/趾,感染性心内膜炎,第24页,并发症,急性,心肌梗死,化脓性,心包炎,心肌炎,心肌脓肿,心力衰竭,心脏,一、,心脏,感染性心内膜炎,第25页,二、细菌性动脉瘤,多见于亚急性患者,脑、内脏、四肢,近端主动脉,晚期，无症状，为可们及,搏动性肿块，,如发生在脑、肠系膜动脉或其它深部组织动脉时，往往直动脉瘤破裂出血时，方可确诊。,感染性心内膜炎,第26页,三、迁移性脓肿,多见于急性患者,肝、脾、骨髓、神经系统,感染性心内膜炎,第27页,四、神经系统:,脑栓塞；,脑细菌性动脉瘤；,脑出血；,中毒性脑病；,脑脓肿；,化脓性脑膜炎,后三种情况主要见于急性患者，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎,感染性心内膜炎,第28页,五、,肾脏,大多数患者有肾损害，包含：,肾动脉栓塞和肾梗死 多见于急性患者,免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎 常见于亚急性患者,肾脓肿，不多见,感染性心内膜炎,第29页,试验室和其它检验,常规检验,1、血尿、轻度蛋白尿,2、贫血、血沉增快,免疫学,25%高免疫球蛋白血症,80%免疫复合物阳性,50%类风湿因子阳性,感染性心内膜炎,第30页,血培养,诊疗菌血症和感染性心内膜炎最主要方法,每次采血1020ml作需氧和厌氧培养，而且作药敏试验,亚急性,未经治疗：第1日间隔1小时采血3次培养,次日无细菌生长再采血3次即开始治疗,已用抗生素：停药2,7日后采血；,急性：入院即采血3次，之后马上治疗。,感染性心内膜炎,第31页,四、X线检验,肺部多处,小片状浸润阴影,提醒脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有,肺淤血,或,肺水肿,征,主动脉细菌性动脉瘤可致,主动脉增宽,感染性心内膜炎,第32页,五、心电图,偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞,六、超声心动图,经胸超声检验可诊疗出,50%75%,赘生物，经,食管超声,可检出5mm赘生物，敏感性高达95%以上。赘生物10mm时，易发生动脉栓塞,UCG还可明确基础心脏病,(瓣膜病、先心病）,和心内并发症,(瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液),感染性心内膜炎,第33页,感染性心内膜炎,第34页,感染性心内膜炎,第35页,感染性心内膜炎,第36页,阳性血培养,对本病诊疗有主要价值。凡有细菌性心内膜炎临床表现，如发烧伴有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血，血尿，脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊疗本病,超声心动图检出,赘生物,对明确诊疗有主要价值,诊疗标准,感染性心内膜炎,第37页,Duke,诊疗标准,主要诊疗标准,两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为经典感染性心内膜炎致病菌。,超声心动图发觉赘生物，或新瓣膜关闭不全,感染性心内膜炎,第38页,次要诊疗标准,：,基础心脏病或静脉滥用药品史,发烧，体温,38,血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害,免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性,血培养阳性，但不符合主要诊疗标准,超声心动图发觉符合IE,但不符合主要诊疗标准,感染性心内膜炎,第39页,确诊：,2项主要标准,或1项主要标准十3项次要标准,或5项次要标准,疑诊：,1项主要标准+1项次要标准,或3项次要标准,感染性心内膜炎,第40页,判别诊疗,急 性金黄色葡萄球菌、淋球菌肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌,败血症,亚急性急性风湿热、系统性红斑狼疮、,左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、,结核病等,感染性心内膜炎,第41页,治 疗,一、抗微生物药品治疗标准：,早期,应用：3次血培养后即开始治疗,充分,用药：,杀菌性、大剂量、长疗程,静脉,用药为主,病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌都有效广谱抗生素,病原微生物已分离时，据药敏结果,感染性心内膜炎,第42页,经验治疗：,急性 萘呋西林 2g q 4h iv/ivgtt,加氨苄西林 2g q 4h iv 或,庆大霉素 160240mg qd iv,亚急性 青霉素 320400万 q 46h,或加庆大霉素,感染性心内膜炎,第43页,已知致病微生物,金黄色葡萄球菌,（急性者常见致病菌）,苯唑西林（oxacillin，新青号）,如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林,如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素,感染性心内膜炎,第44页,草绿色链球菌,(亚急性者常见致病菌),青霉素 敏感,首选青,1200万,u,-1800万,u,/d，4-6周,过敏 选择头孢三嗪,耐药 青霉素加庆大、万古霉素,真菌感染,两性霉素B或氟康唑,感染性心内膜炎,第45页,二、,外科治疗,人工瓣膜置换术适应症,严重瓣膜反流致心力衰竭,真菌性内膜炎,血培养连续阳性或重复复发,重复发作大动脉栓塞，赘生物,10mm,主动脉受累致房室传导阻滞,心肌或瓣环脓肿需手术引流,感染性心内膜炎,第46页,预 后,自然病程：急性 4周内死亡,亚急性,6月,细菌学治愈后 五年存活率 60%,70%,复发：10%在治疗后数月或多年再发,感染性心内膜炎,第47页,不良原因：,心力衰竭,主动脉瓣损害,肾功效衰竭,革兰阴性杆菌或真菌致病,瓣环或心肌脓肿,老年,感染性心内膜炎,第48页,死亡原因：,心力衰竭,肾功效衰竭,栓塞,细菌性动脉瘤破裂,严重感染,感染性心内膜炎,第49页,预 防,有易患原因（人工瓣膜置换术后，IE史，心脏瓣膜病和先天性心脏病等）患者，接收可因出血或显著创伤而致短暂性菌血症手术和器械操作时，应予防IE,一、口腔、上呼吸道手术或操作,预防药品应针对草绿色链球菌,二、泌尿、生殖和消化道手术或操作,预防药品应针对肠球菌,感染性心内膜炎,第50页,易患原因,短暂性菌血症,预防,人工瓣膜置换术后,感染性心内膜炎史,体,-,肺循环分流术后,心脏瓣膜病,先天性心脏病,链球菌,口腔、上呼吸道,泌尿、生殖、消化道,肠球菌,感染性心内膜炎,第51页,人工瓣膜心内膜炎,早期,晚期,时 间,术后60天内,术后60天以后,致病菌,葡萄球菌,表皮多于金黄,链球菌,草绿色,起 病,急性暴发,亚急性,感染性心内膜炎,第52页,诊疗：发烧、新杂音、脾大或周围栓塞征,血培养同一个细菌阳性结果最少2次,预后不良,难治愈：延长疗程，加庆大,早期手术,感染性心内膜炎,第53页,静脉药瘾者心内膜炎,年轻男性,皮肤 金黄色葡萄球菌,正常瓣膜，三尖瓣50%,急性 迁移性感染灶,脓毒性肺栓塞,感染性心内膜炎,第54页,再见！,感染性心内膜炎,第55页,