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1、卫生保健资料登记常用表 表1 晨午检及全日观察健康问题记录表 日期 姓名 班级 晨检情况 全日健康观察 （症状与体检） 处理 检查者 家长主诉与检查
2、 备注：1。此记录供园所保教人员使用，为保教人员对儿童日常疾病处理的记录。 2.记录内容：晨午检和全日健康观察中发现的儿童健康问题. 3。晨检应在园所大门口处，是对每位儿童进行入园的检查。检查时严格按照一摸、二看、三问、四查(内容）的规定进行.发现患病儿童要进一步检查、处理、观察、登记,发现传染病必须做好隔离、消毒记录。 表2 在园儿童带药服药记
3、录表 日期 班级 姓名 药物名称 服用剂量和 时间 家长签字 喂药时间及 签字
4、 表3 儿童出勤登记表 班级： 年 月 姓名 日期 备注 1 2 3 4 5 … … 31
5、
6、 备注:1.此表由班级老师填写。 2。按下列符号填写出勤: ①“√"代表出勤 “×”代表病假 “— ”代表事假 ②缺勤儿童先划“〇”,待三天内查明原因后在圆圈内补全相应的符号。 表4 缺勤儿童家长联系登记表 日期 儿童姓名 班级 家长姓名 联 系 内 容
7、 表5 儿童传染病登记表 姓 名 性 别 年 龄 发病 日 期 传染病名称 诊断单 位 诊断日 期 处 置 手足口 水痘 流行性腮腺炎 猩红热 急性出血性结膜炎 菌
8、痢 麻疹 风疹 传染性肝炎 其它
9、
10、 合计 备注：患某种传染病在该栏内划“√"。检疫期不收新入托儿童。本年度无传染病发生的园所，应在登记
11、本上注明。 表6 儿童传染病登记及管理表 登记日期 姓名 班级 性别 年龄 发病日期 诊断日期 报告日期 离所日期 病名 回园日期 个人管理情况 园内疫情隔离消毒管理情况 备注
12、
13、
14、
15、 表7 高危儿童专案管理记录表 班级 姓名 性别 出生年月 既往史 过敏史 诊断 诊断单位 诊断日期 立案时间 立案时儿童主要症状及体征 结案时间 结案时儿童主要症状及体征 日期 主要症状及体征 治疗方案及保健指导内容 转归情况 签名
16、 备注：管理范围包括营养不良、贫血、单纯性肥胖、维生素D缺乏性佝偻病、反复（呼吸道、消化道)感染、先心病、哮喘、癫痫、听力障碍、神经精神发育迟缓、常见畸形等。 表8 疾病及缺点矫治情况登记表 日期 班级 姓名 性别 年龄 诊断名称 矫治及保健指导
17、内容 矫治情况
18、
19、 备注：凡入托及在园儿童体检时发现的疾病、缺点，都要登记、矫治,并做好矫治情况总结。 表9 班级卫生消毒检查记录表 日期 班级 消毒物体 开窗 通风 门把手 厕所 图书 晾晒 被褥 晾晒 水龙头 玩具 午点盘 餐桌 ┄
20、
21、 备注： 以“√”的方式完成此表。 表10 卫生检查记录表 年 月 日 班级 环境
22、卫生 物品消毒 个人 卫生 安全检查 得分 备注 活动室 寝室 厕所便盆 盥洗室 餐具 喝水杯 毛巾 玩具 桌椅 被褥晒洗 儿童手指 保教人员 玩具 电器 设施 10分 10分 10分 10分 7分 7分 7分 5分 5分 10分 2分 2分 5分 5分 5分 100分
23、
24、
25、 检查人员签名： 备注：要求每周查一次。 1. 环境卫生：儿童活动室、卧室、厕所、盥洗室应每天进行一次预防性消毒. 2. 物品消毒：儿童常用的餐具、喝水杯、毛巾、桌椅，每天
26、定时消毒，桌面玩具、图书每周定期消毒，被褥床垫每半月暴晒一次，保持干燥,每月洗1～2次。 3. 个人卫生:儿童饭前便后用肥皂流动水洗手，早晚洗脸,饭后漱口，勤剪指甲，保持衣服整洁；保教人员保持仪表整洁,注意个人卫生,上班不戴戒指，园内禁止吸烟。 4. 安全检查：定期检查班级门窗、电源插座、流动水设施、饮水设施、大型玩具连接处是否有松动等安全隐患。 表11 培训及健康教育记录表 日期 地点 内容 形式 对象
27、 备注： 填写园内各项健康教育活动的主要内容。 表12 膳食委员会会议记录表 时间： 出席会议人员： 主持人： 会议议题： 会议记录:
28、 注： 1.由负责召开伙委会会议人员记录。 2。会议议题：简单注明主要讨论及需解决的问题。 会议记录：记录围绕会议议题讨论的主要内容。 表13 儿童伤害登记表 年 月 日 姓名： 性别： 年龄: 班级： 伤害发生日期： 年 月 日 伤害发生时间：_____:____（用24小时记时法） 当班责任人：
29、 填表人： 伤害类型： 1=交通事故 2=跌伤（跌、摔、滑、绊） 3=被下落物击中(高处落下物） 4=锐器伤（刺、割、扎、划） 5=钝器伤（碰、砸） 6=烧烫伤(火焰、高温固/液体、化学物质、锅炉、烟火、爆竹炸伤） 7=溺水(经医护人员救治存活）8=动物伤害（狗、猫、蛇等咬伤、蜜蜂、黄蜂等刺蜇） 9=窒息（异物，压、闷、捂窒息，鱼刺/骨头卡喉） 10=中毒（药品、化学物质、一氧化碳等有毒气体,农药,鼠药,杀虫剂，腐败变质食物除外） 11=电击伤(触电、雷电) 12=他伤/攻击伤 伤害发生地点： 1=户外活动场 2=活动室 3=寝室 4=卫生
30、间 5=盥洗室 6=其他（请说明 ） 伤害发生时活动： 1=玩耍娱乐 2=吃饭 3=睡觉 4=上厕所 5=洗澡 6=行走 7=乘车 8=其他（请说明_________) 9=不知道 伤害发生时和谁在一起： 1=独自一人 2=老师 3=小伙伴 4=其他（请说明 ） 5=不知道 受伤后处理方式（最后处理方式） ：
31、 1=自行处理（保健人员）且未再就诊 2=医疗卫生机构就诊 3=其他（请说明 ） 如果就诊，诊断是：________________________ 因伤害休息多长时间（包括节日、假期及周末)：_______天 转归:1=痊愈 2=好转 3=残疾 4=死亡 简述伤害发生经过（对损伤过程作综合描述）： 表14 入托、入学儿童预防接种证查验登记表 市 县(市、区） 乡镇(街道） 托儿所（幼儿园、小学） 班 编号 儿童姓名 出生
32、年月 家长联系电话 预防接种证 接种记录 需补证/补种 复验情况 卡介苗 脊髓灰质炎疫苗 百白破疫苗 麻疹疫苗 乙肝疫苗 白破疫苗 乙脑疫苗 流脑疫苗 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2 3 4
33、
34、
35、
36、
37、 单位负责人签字： 登记查验人签字： 登记验证时间： 年 月 日 复验人签字： 复验时间： 年 月 日 注：1.此表由托幼机构和学校填
38、写，复印一份上报当地接种单位或疾病预防控制机构。 2。查验儿童预防接种证和接种记录;有无预防接种证用“√”表示有、是，“×”表示无、否；接种记录应具体填写接种日期。 3. 1.5～2周岁接种麻疹疫苗第2针、百白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针；3周岁接种流脑疫苗第3针；4周岁接种脊髓灰质炎疫苗第4针；6周岁接种白破疫苗、乙脑疫苗第3针、流脑疫苗第4针,未达到接种年龄记“〇”. 4.需通知补证/补种栏填写1,2，3分别表示“需补证”、 “需补种”、“需补证、补种"。 5。复验情况栏根据“入托、入学儿童补证/补种反馈单”填写1，2分别表示“已种"、“未种”。 儿童入园（所）健康检查表 姓名
39、 性别 年龄 出生日期 年 月 日 既往病史 1。先天性心脏病 2.癫痫 3。高热惊厥 4。哮喘 5.其他 过敏史 儿童家长确认签名 体格检查 体重 kg 评价 身长(高） cm 评价 皮肤 眼 左 视力 左 耳 左 口腔 牙齿数 右 右 右 龋齿数 头颅 胸廓 脊柱四肢 咽部 心肺 肝脾 外生殖器 其他 辅助检查 血红蛋白（Hb） 丙氨酸氨基转移酶(ALT） 其他 检查
40、结果 医生意见 医生签名: 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章） 儿童转园(所）健康证明 （留存单） 儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日 离园日期 转入新园名称 既往病史 目前健康状况 家长签名 卫生保健人员签名： 转出单位: 日 期： 年 月 日
41、 （转出单位盖章） 备注：自儿童离园之日起有效期3个月。 儿童转园（所）健康证明 儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日 离园日期 转入新园名称 既往病史 目前健康状况 家长签名 卫生保健人员签名: 转出单位： 日 期： 年 月 日 （转出单位盖章） 备注：自儿童离园之日起有效期3个月。 托幼机构工作人员健康检查表 姓名 性别 年龄 婚否 编号 照 片 单位 岗位
42、 民族 既往史 1.肝炎 2。结核 3.皮肤病 4. 性传播性疾病 5。 精神病 6。其他 受检者确认签字: 身份证号 体格检查 血压 心肺 肝脾 皮肤 五官 其他 化验检查 丙氨酸氨基转移酶（ALT) 滴 虫 淋球菌 梅毒螺旋体 外阴阴道假丝酵母菌 （念珠菌) 其他 胸片检查 其他检查 检查结果 医生意见 医生签名：
43、 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章) 备注：1。滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目. 2。胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。 3.凡体检合格者，由健康检查单位签发健康合格证。 托幼机构工作人员健康合格证 一、《托幼机构工作人员健康合格证》使用期3年，每年经体检合格后，由检查机构签发1次。 二、《托幼机构工作人员健康合格证》应妥善保存，如有遗失，应重新检查,并申请补发。 中华人民共和国卫生部监制 托幼机构工作人员健康
44、合格证 姓名 性别 照 片 年龄 婚否 岗位 民族 工作单位 身份证号 年度 年度 体检结果 医生签名 年 月 日 体检结果 医生签名 年 月 日 检查单位盖章 检查单位盖章 年度 年度 体检结果 医生签名 年 月 日 体检结果
45、 医生签名 年 月 日 检查单位盖章 检查单位盖章 托幼机构卫生评价申请书 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿妇幼保健机构： 本园（所）拟于 年 月开始招生,依据《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》的要求，特向您单位申请对我园(所）进行卫生评估。 申请单位地址： 申请单位电话： 申请单位(签章）： 申请人： 托幼机构卫生评价报告 ＿＿＿＿＿幼儿园(托儿所）： 根据你园申请，按照《托儿所幼儿园卫生保健工作规范》的卫生评价基本要求，我单位组织专家于 年 月 日对你园招生前的卫生保健状况进行评价. 评价结果： 1．合格 2．不合格 评价意见:
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