高血压的规范治疗(基层版).ppt

高血压的规范治疗高血压的规范治疗我国高血压的流行特点我国高血压的流行特点存在存在“三高三高”和和“三低三低”现象现象:患病率、致残率和死亡率高;知晓率、服药率和控制率低。高血压的危害高血压的危害 大动脉及周围动脉病变大动脉及周围动脉病变危险增加危险增加脑卒中脑卒中发病和死亡增加发病和死亡增加冠心病冠心病发病和死亡增加发病和死亡增加肾脏疾病肾脏疾病发生危险增加发生危险增加 心力衰竭心力衰竭发病和死亡增加发病和死亡增加血压水血压水平升高平升高高血压的危害高血压的危害血压升高是脑卒中和冠心病脑卒中和冠心病发病的独立危险因素。基线收缩压每升高10mmHg，脑卒中发生相对危险增加49%49%49%49%舒张压每升高5mmHg，脑卒中危险增加46%46%46%46%1收缩压120139mmHg时，冠心病相对危险比120mmHg者增高40%40%40%40%，在140149mmHg 则增高130%130%130%130%21.我国10 组人群研究2.首钢公司男性冠心病危险因素的前瞻性研究几次全国普查显示几次全国普查显示高血压患病率不断升高高血压患病率不断升高w我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计目前全国有高血压患者近近近近3 3亿?14*0.23=314*0.23=3目前我国高血压患者的高血压目前我国高血压患者的高血压目前我国高血压患者的高血压目前我国高血压患者的高血压知晓率、治疗率和控制率都很低知晓率、治疗率和控制率都很低知晓率、治疗率和控制率都很低知晓率、治疗率和控制率都很低2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，高血压患者的知晓率、服药率和控制率较1991年普查数据有所提高，但仍处于非常低的水平。而2000年美国以上三率已分别达70%，59%和34%。美国2000年高血压防治的高血压防治的“三个三个1/3”1/3”高血压患者群，有近1/3的人不知道自己有高血压；高血压患者群，不到1/3的人是吃药的；吃药的人群里面，不到1/3的患者高血压得到控制；高血压的定义高血压的定义在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg 和/或舒张压90mmHg为高血压，按血压水平将高血压分为1、2、3 级。收缩压140mmHg 和舒张压55岁，女性65岁w吸烟w血脂异常w早发心血管病家族史w腹型肥胖或肥胖 w缺乏体力活动其他危险因素w脑血管病w心脏疾病w肾脏疾病w外周血管疾病w视网膜病变并存的其它疾病w左心室肥厚w动脉壁增厚w血清肌酐轻度升高w微量蛋白尿w糖尿病靶器官损害注：血脂异常：总胆固醇5.72mmol/L；左心室肥厚（根据心电图、超声心动图或X线来判定）；血浆肌酐浓度轻度升高：160177mol/L；脑血管疾病（缺血性脑卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作）；心脏疾病（心肌梗死、心绞痛）；肾脏疾病（糖尿病肾病、肾功能衰竭）；重度高血压性视网膜病变（出血或渗出、视乳头水肿）。高血压的分层治疗高血压的分层治疗高血压诊治流程图高血压诊治流程图于不同日多次测量收缩压于不同日多次测量收缩压140179或或90109mmHg评估评估心血管病危险因素心血管病危险因素、靶器官损害靶器官损害及及并存的其它疾病并存的其它疾病开始改善生活方式开始改善生活方式危险分层危险分层高高/很高危很高危中危中危低危低危立即药物治疗立即药物治疗随访观察随访观察3 3个月后未达个月后未达标，即开始药物治疗标，即开始药物治疗随访观察随访观察6 6个月后未达个月后未达标，即开始药物治疗标，即开始药物治疗各危险分层的治疗策略各危险分层的治疗策略危险因素 血压(mmHg)1级高血压SBP140159或DBP90992级高血压SBP160179或DBP1001093级高血压SBP180或DBP110无其它危险因素改变生活方式，改变生活方式，6 6个月观个月观察未达标需药物治疗察未达标需药物治疗改变生活方式，改变生活方式，3 3个月后个月后若血压未控制则给予药若血压未控制则给予药物治疗物治疗12个危险因素3个危险因素、靶器官损害或糖尿病改变生活方式并立即药物治疗改变生活方式并立即药物治疗改变生活方式并立刻药改变生活方式并立刻药物治疗物治疗并存的临床情况抗高血压治疗的分层绝对效益抗高血压治疗的分层绝对效益危险分层危险分层未来10年发生主要心血管事件*的概率 治疗的绝对效益治疗的绝对效益（每治疗1000病人/年防止的主要心血管事件）血压每降低血压每降低 10/5mmHg低危病人15155中危病人1515202057高危病人20203030710很高危病人303010*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死高血压治疗目标高血压治疗目标高高血血压压治治疗疗主主要要目目标标是是血血压压达达标标，以以便便最最大大限限度度地地降降低低心心脑脑血血管管病病发发病病率率及及死亡率；死亡率；目标血压：目标血压：正正常常血血压压高高值值（130139/8589mmHg）的的患患者者，无无论论其其危危险险分分层层如如何，均不建议进行降压药物治疗何，均不建议进行降压药物治疗（欧洲（欧洲JNC8JNC8）；普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至 140/90mmHg140/90mmHg以下；以下；老老年年收收缩缩性性高高血血压压患患者者推推荐荐收收缩缩压压降降至至140150mmHg之之间间,舒舒张张压压 9090mmHgmmHg但不低于但不低于656570mmHg；一一般般糖糖尿尿病病或或慢慢性性肾肾病病患患者者血血压压目目标标140/85mmHg140/85mmHg以以下下；如如能能耐耐受受可可降降至至130/80mmHg130/80mmHg以下以下。在在治治疗疗高高血血压压的的同同时时，干干预预患患者者检检查查出出来来的的所所有有危危险险因因素素，并并适适当当处处理理病病人人同时存在的各种临床情况。同时存在的各种临床情况。非药物疗法内容和目标非药物疗法内容和目标内内 容容目目 标标减少钠盐摄入 每人每日食盐小于6克；合理饮食减少膳食脂肪；营养均衡，控制总热量；规律运动每周57次中量运动，持续每30min/次；控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女50%，如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。常用的降压药常用的降压药1.1.钙拮抗剂钙拮抗剂(CCB)(CCB)：非洛地平、氨氯地平、硝苯地平中国最多使用的降压药物2.2.受体阻滞受体阻滞剂剂：美托洛尔、阿替洛尔33.利尿剂：利尿剂：双氢氯噻嗪、吲哒帕胺、呋噻米4.4.血管血管紧张紧张素素转换转换酶酶抑制抑制剂剂(ACEI)(ACEI)：卡托普利、依那普利、贝那普利5.5.血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂(ARB)(ARB)：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦6.6.固定复方制固定复方制剂剂 掌握各药物特性（作用机制、适应范围、药效时间等）掌握各药物特性（作用机制、适应范围、药效时间等）常用降压药常用降压药-钙拮抗剂钙拮抗剂适应症禁忌症常用药物钙拮抗剂（二氢吡啶）老年高血压周围血管病妊娠单纯收缩期高血压心绞痛颈动脉粥样硬化失代偿性心衰、非洛地平氨氯地平硝苯地平钙拮抗剂（非二氢吡啶）心绞痛颈动脉粥样硬化23度房室传导阻滞、病窦综合征维拉帕米地尔硫卓钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB）CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响；我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合。可单用或与其它4种药合用，慎用于心衰，心动过速；少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生。常用降压药常用降压药受体受体阻滞剂阻滞剂适应症适应症禁忌症禁忌症常用药物常用药物阻滞剂心绞痛心梗后快速心律失常充血性心力衰竭支气管痉挛性疾病、心动过缓、II度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）美托洛尔阿替洛尔比索洛尔 受体受体阻滞剂阻滞剂适用于各种不同程度的高血压，尤其是心率较快的中青年患者或合并心绞痛患者，对老年人高血压疗效较差。受体阻滞剂除了具备降压作用还具备心血管保护作用。对合并快速性心律失常，冠心病，慢性心力衰竭或交感神经活性增高的高血压患者，可优先使用受体阻滞剂 常用降压药常用降压药 -ACEI-ACEI 和和ARBARB适应症适应症禁忌症禁忌症常用药物常用药物血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)充血性心力衰竭心梗后左室功能不全非糖尿病肾病1 型糖尿病肾病蛋白尿妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄血肌酐超过265mol/L（3mg/dl）慎用卡托普利依那普利贝那普利血管紧张素II 受体拮抗剂(ARB)2 型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI 所致咳嗽同上厄贝沙坦氯沙坦缬沙坦常用降压药常用降压药 -ACEI-ACEI 和和ARBARB血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：不但不激活交感神经系统，也不影响心率。ACEI对高、低及正常肾素水平的高血压病均有效。血管紧张素II 受体拮抗剂(ARB)：在强效降压之外,可对靶器官进行保护。ARB其耐受性好、不良反应少见。利尿剂利尿剂包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力；适用于轻、中度高血压、老年人高血压、高血压合并心功能不全者，能增强其他降压药物的疗效；副作用：低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢；推荐小剂量，禁用于痛风，妊娠者慎用。保钾利尿剂（螺内酯）可引起高血钾，不宜与ACEI/ARB合用，肾功能不全、高钾者禁用；袢利尿剂（速尿）主要用于肾功能不全、充血性心衰时。受体阻滞剂受体阻滞剂适用于高血压伴前列腺增生；开始用药在睡前也用于难治性高血压禁用于体位性低血压，心力衰竭使用前、中测坐立位血压，常见副作用是体位性血压。固定复方制剂固定复方制剂 为常用一类高血压治疗药，可用于1-2级高血压。优点是使用方便，改善治疗依从性 缺点是不易调整剂量 注意相应组成成份的禁忌症及不良反应单药与联合治疗的考虑单药与联合治疗的考虑初始单药治疗用于：有低或中度心血管危险因子的高血压患者初始联合用药可用于：2或3级高血压或有心血管风险高危或很高危者初始治疗单药治疗，2-4周未达标，建议：小剂量的两种药物合用，以后逐渐加量或加其它药抗高血压药物的联合治疗抗高血压药物的联合治疗抗高血压药物的联合治疗抗高血压药物的联合治疗Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187 ACE抑制剂钙拮抗剂受体阻滞剂 血管紧张素I受体拮抗剂 受体阻滞剂 利尿剂 实线 表示普通高血压患者首选的联合治疗虚线 表示不推荐用于联合治疗降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考C+A A+D C+D C+B FC+A A+D C+D C+B FC+D+A C+A+B C+A+C+D+A C+A+B C+A+C+D+A C+A+B D+A+C+D+A C+A+B D+A+C+B C+D C+A D+A FC+B C+D C+A D+A FC A D BC A D B确诊高血压确诊高血压血压65岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标150mmHg；特殊人群高血压的处理（特殊人群高血压的处理（2 2）糖尿病首选ACEI或ARB，常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量受体阻滞剂，同时要积极控制血糖；脑血管病后常用利尿剂、钙拮抗剂、ACEI或ARB慢性肾脏病首选ACEI或ARB，必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂；难治性高血压用长效钙拮抗剂、利尿剂、ARB或ACEI、受体阻滞剂等联合治疗；冠心病心绞痛常用受体阻滞剂，或长效钙拮抗剂；周围血管病常用钙拮抗剂等。w高血压防治误区w误区之一 没有症状不用药 1.高血压病人症状的轻重与血压高低程度不一定成正比，有些病人血压很高，但其血压是长期慢性增高，病人已经完全耐受了这种状况，一般不会有什么症状；2.相反，有些病人血压短期内快速增高，虽然仅轻度升高，症状却很明显。3.这是个体对血压升高的耐受性问题。另外，有无脏器损害以及脏器官损害程度与血压高低叠加在一起的综合因素，也会呈现不同的症状。4.因此，凭自我感觉来估计血压的高低，往往是错误的，也容易延误治疗。w误区之二：过分害怕药物的副作用1.有些高血压病患者在治疗时害怕药物的副作用，怕服药损害脑、肝、肾等器官，而惧怕用药物治疗。2.总以为，是药三分毒，长期服药对身体无益。但是，作为高血压病患者，绝大多数是需要长期甚至终生服药，不能顾此失彼，因噎废食。3.但对于肝肾功能不全的患者，由于药物在体内代谢受到障碍，加之药物原形及代谢产物在体内积聚，更加重肝肾负担，故肝肾功能不全者，用药时要格外慎重。w误区之三：道听途说滥用药 1.人体血压有节律性的变化，一般在上午和下午有两次高峰，夜间血压较白昼低。而高血压病人往往这种节律消失，血压变化大，清晨醒后变化最大，患者容易在早晨和夜间发生脑卒。2.传统降压药多为短效制剂，需每日3次服用，维持作用时间短，无法使24小时的血压均控制在正常范围内。3.目前多主张应用长效降压药物。由于高血压病人个体差异，药物的选择应该听取医师的建议，不要随便参照他人的治疗方法。w误区之四：只知道服药，不知道复查w经常复查可以了解药物的疗效，其结果也可以作为选择药物及调整药物剂量的重要依据。w误区之五：降压过快过低 1.一些高血压病人希望血压降得越快越好，这种认识是错误的。因为，血压降得过快或过低会使病人感到头晕、乏力，还可诱发脑血栓形成等严重后果。2.尤其是老年人要注意平稳降压。w误区之六：擅自停药1.有的高血压病患者，经药物控制症状缓解或消失，血压降至正常以后，误认为病已治好，擅自停用降压药物。2.其实，高血压病是不能治愈的疾病，绝大多数需终生服药。即使通过药物治疗血压降至正常以后，仍需用药物进行维持，仍需进行生活习惯的改善和运动锻炼。3.否则会造成高血压卷土重来，这样血压上下波动太大，既造成药物控制难度，也容易造成对身体的伤害。w误区之七：频繁换药1.药物效能的发挥有一个循序渐进的过程，随着用药时间的延长药效才逐渐显现出来一点，服药没几天，见血压控制不理想，既认为所服药物无效，或者见某些高血压病患者用某种药物效果好，就急于换药。2.其实，有些降压药物服用一段时间后，才能达到最大降压效果，频繁换药对血压控制并无好处。3.正规治疗应该是，根据病情进行个体化治疗，用药剂量应从小剂量开始，并根据血压控制情况，对药物的剂量和种类适时进行调整，使其血压既能得到有效控制，又使药物的副作用降到最低。w误区之八：单纯依靠药物，忽视生活习惯和运动治疗1.高血压病的治疗是一个综合治疗过程，生活习惯改善、运动锻炼和药物治疗缺一不可。2.只有在生活习惯的改善和运动锻炼治疗的配合下，才能取得良好的治疗效果，否则，药物再好也很难有良效。3.有些患者对此不甚了解，认为用药之后就百事大吉，吸烟、饮酒、食盐量大等不良习惯不加以控制，这样做的结果是不利于血压控制，有损于身体健康的。w误区之九：服药方法不当1.高血压患者24小时内血压波动相对较大，常用降压药物也有长效、短效之分，服药时间也有时效之别。2.但是，有些高血压患者，服药不注意峰、谷规律，不按药物半衰期长短，不注意服药时间，致使血压得不到有效控制，达不到平稳降压的目的。总总 结结高血压危害大；总体降压治疗效果好；提高人群高血压的知晓率、治疗率、控制率是当前的主要任务；测量血压，利用各种机会把高血压检测出来；诊断评估：根据现有资源进行评估；简化危险分层；治疗：坚持非药物和药物疗法，降压治疗要达标；管理：科学分级管理：重点管理高危患者预防教育：易患高血压人群每6个月测血压一次