基本医保、补充医保培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医疗保险问题讲解,2018.12,人力资源处,医疗保险,职工医保,城乡居民医保,居民医保（城镇）,新农合,（农村）,基本医保,补充医保,中线局补充医保管理办法（修订）,基本医疗保险,社会保障卡,社会保障业务,金融业务,新卡必须启用,社保卡的开通和补办,社保业,务开通,初始密码：,123456,开通地点：,郑州市,定点医疗机构、定点药店,金融业,务开通,河南省社会保险局：交通银行,其他参保机构发放：左上角指定银行,挂失,补办,挂失电话：,12333,补办地址：,1.,经三路红专路远洋大厦,4,楼（医保中心）,2.,农业南路与祥盛街交叉口东,200,米路北中原出版传媒集团,A,座,1,楼,社保卡的两个账户,医保个人账户,金融账户,（同普通银行卡功能）,郑州市定点医院,住院：身份证、社保卡,个人账户：可冲抵自付、自费费用,报销比例：医保范围内,85%,出院时在医院实时结算,住院报销,医保,基本医保,个人账户,社保基金管理机构为参保职工和退休人员建立的，用于参保人员生病或是受到伤害时而支付符合医疗保险规定范围内的医疗费用。,医保卡金额,一、异地就医,1,、异地就医是什么,参保人在其参保,统筹地区以外,发生的就医行为。,对分局职工来说：,就是在郑州市以外就医,报销：,只针对住院,(,河南省）,2,、异地就医备案范围,1,、,异地安置,退休人员,：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员,2,、异地长期,居住人员,：指在异地居住生活且符合参保地规定的人员,3,、,常驻异地,工作人员,：指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员,3,、异地就医登记备案流程,本人填写,河南省省直职工基本医保异地就医备案表,异地医保经办机构盖章,交人力资源处，人力资源处审核盖章根据,备案表,生成数据库,人力资源报送数据至河南省社保局,生成医保系统备案,职工在备案医院就医,备案医院开通异地就医实时结算的，出院实时结算,未开通实时结算的，住院费用由本人垫付，出院后提交相关资料至社保局，按规定审核报销,4,、异地就医,实时结算,的条件,所住医院已开通异地结算平台,患者已经办理相关备案，并已上传国家结算平台,社保卡已经激活（包括金融和社保账户），并能正常使用,5,、异地就医,手工结算,进行异地就医备案的职工，在出院结算时，医院未进行实时结算，,职工全额支付住院所有费用,，职工需本人提交相关资料到河南省医保中心进行手工结算。,手工结算提供报销材料,出院后,一个月内,向河南省医保中心提供以下资料：,1,、有效收费票据（原件）；,2,、住院医疗费用汇总清单（需加盖就诊医疗机构印章）；,3,、病案首页、入院记录、手术记录、出院记录、相关检查报告单复印件（需加盖就诊医疗机构印章）；,4,、社会保障卡、身份证（原件和复印件）；,5,、出院证明；,6,、因发生急、危重疾病就近住院（非选定的三家医院）的，需在,7,个工作日之内持急诊备案证明到省社会保障局,(,经三路,),登记备案。,职工本人或家属将以上资料报送河南省医保中心,（经三路红专路交叉口北,50,米）,异地就医注意事项（一）,1,、二代社会保障卡,开通金融账户；,2,、在非选定的医疗机构,住院：,降低,20,个百分点报销,；,3,、异地备案人员回郑期间患病,：医保卡先,解锁,；,4,、跨年度住院,：,在当年,12,月,31,日前办理出院结算（,12,月,31,日之前和出院之前各结算一次）,异地就医注意事项（二）,6,、,异地备案人员发生的,门诊医疗费用，由个人现金支付,，统筹基金不予支付。,7,、基本医保,手工结算,金额到账后，职工到医保中心,取回,基本医保结算单,（凭结算单进行补充医保报销,）,无结算单补充医保无法二次报销,实时计算与手工结算,-,案例,某职工患病住院，共花费,10000,元，参加职工医保，出院时假如统筹报销,6000,元，个人只需再支付,4000,元（若在郑州市看病，医保卡余额若有,4000,元，则可以直接刷卡支付，如在异地住院实时结算，则,4000,元需现金垫付），若出院时医疗直接统筹报销的,6000,元，这就是已进行了实时结算。,若异地住院出院时职工需全额支付,10000,元，则需要本人按以上讲解内容进行手工计算，提送上述材料，医保中心审核后支付统筹报销的金额，也就是上述的,6000,元。,二、转诊转院,1,、转诊条件,1,、,参保人员所患疾病在省直医保定点医疗机构,不能确诊,的；,2,、确诊后在省直医保定点医疗机构,无条件治疗,的,;,3,、,备案人员,所选定点医疗机构无条件治疗的。,2,、转诊原则,上转,是指参保人员在定点医疗机构门诊或住院治疗时，定点医疗机构服务条件和能力不足，无法确诊或治疗需转入上一级医疗机构或有诊疗优势的同级医疗机构进一步诊治的医疗行为；,下转,是指上级医疗机构诊断明确、治疗后病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者等转至基层卫生机构进行治疗、康复和护理的医疗行为。,四、生育保险,一、待遇类型,生育保险,女职工,围产保健,生育住院相关费用,计划生育手术相关费用,生育津贴,男职工,围产保健,生育住院相关费用,二、申报时间,郑州市生育,住院、围保费用由医院结算,医保中心于职工生育后第,7,个月后向单位结算生育津贴,其他地区生育,职工生育后第,7,个月向单位提交相关材料,医保中心审核材料后向单位结算所有费用,三、生育保险不予支付项目,（一）不孕症治疗发生的费用；,（二）因医疗事故发生的费用；,（三）治疗生育合并症的费用；,（四）婴儿发生的各项费用；,（五）实施辅助生殖术（如试管婴儿）发生的费用；,（六）违反国家和省计划生育政策规定及其他不符,合规定的医疗费用。,补充医保医疗保险,谁能享受,正式,在编人员,及其,子女,外聘人员（与河南分局签订外聘合同）,注意：不含配偶、父母、其他亲属,一、职工,补充,医保,对应关系,基本医保,个人账户,补充医保,个人限额,一、文件依据,南水北调中线干线工程建设管理局企业补充医疗保险管理办法（修订）,只适用于,职工本人,二、补充医保基金管理,单位上年度工资总额,5%,计提进入补充医保专项基金,钱从哪来？,个人不缴费,三、补充医保保障项目,商业保险,专项报销,特殊救助报销,个人限额报销,基本医保补充报销,1,、基本医保补充报销,报销经基本医保报销后,剩余,的医疗费,二次报销,非首次报销,基本医保补充报销,门、急诊,起付线：,800,元,起付线下：报销,90%,（退休报销,95%,）,起付线上：,800,元以上,100%,自费费用除外,住院,起付线：,900,元,/450,元,起付线下：报销,90%,（退休报销,95%,）,起付线上：基本医保报销后，,100%,自费费用除外,2,、个人限额报销,1.,基本医保补充报销后仍有剩余的医疗费（起付线以下的,10%,或,5%,）,2.,自费费用,3.,药店购药费用,4.,最高支付限额以上的费用,3,、特殊救助报销（病种）,恶性肿瘤,急性心肌梗塞,脑中风后遗症,重大器官移植或造血干细胞移植,冠状静脉搭桥,终末期肾病,多个肢体缺失,重症肝炎,良性脑肿瘤,慢性肝功能衰竭,脑炎后遗症,深度昏迷,双耳失聪,双目失明,瘫痪,心脏瓣膜手术,严重阿尔兹海默症,严重脑损伤,严重帕金森病,严重,度烧伤,严重原发性动脉高压,严重运动神经元病,语言能力丧失,重型再生性贫血,主动脉手术,特殊救助报销,1.,重病人员经基本医保补充报销、个人限额报销后，仍有剩余的医疗费。,2.,按剩余医疗费的,95%,报销，,20,万封顶。,4,、专项报销,女职工生育医疗费,符合国家生育政策,围产保健、生育住院等医疗费经生育保险报销后的,余额,每次最高报销,6000,元,工伤医疗费,社保部门认定为工伤,经工伤保险报销后的,余额,，按,100%,报销,每次最高报销,20,万,5,、不予报销的项目,1,、因故意犯罪、违法、醉酒、吸毒、自残或自杀发生的医疗费；,2,、在国外或港澳台地区就医的医疗费（工伤急诊除外）；,3,、根据病情可以出院，但不遵医嘱拒不出院者，自院方开出出院通知单的第三天后的一切费用；,4,、就医期间产生的其他费用，例如：护工、陪护、交通、住宿等；,5,、各类医疗咨询费、体格检查分析费，例如：中风预测、健康预测、基因分型检测等；,6,、各种气功疗法、保健性营养疗法等辅助性治疗费用；,7,、各类医学美容（整容）类项目、生理性缺陷等，例如：配眼镜、护发、,牙科美容类（如种植牙、牙齿矫正）,等；,8,、按国家和河南省规定不能报销的医疗费。,6,、职工补充医保报销项目,一、门诊费用,二、住院费用（基本医保报销后）,三、药店购药费用,注：异地就医手工结算人员请留存好相关票据（医保中心结算单原件，其他资料在提交省医保前请复印留存）,（,1,）门诊费用提供单据,药费,处方,检查费,检查结果单据,治疗费,治疗相关单据,化验费,化验结果单据,发票,（,2,）住院费用提供单据,1,、发票原件（如为异地住院手工结算，则提供医保中心出具的结算单原件）,2,、出院证原件,3,、诊断证明原件,4,、住院明细汇总清单原件,（,3,）药店购药提供单据,1,、发票原件,2,、购药清单（如发票已标明药品名称，则无需提供）,二、子女补充医保,子女补充医保报销项目,1,、门诊费用,2,、住院费用,注意,：,子女,购药,费用不能报销,文件依据,:,中线局人,【2007】30,号,报销提供材料同职工补充医保一致,谢谢,！,