青光眼的药物治疗.ppt

青光眼的药物治疗n青光眼是一种常见的不可逆性致盲眼病。眼压升高、视乳头和视功能青光眼是一种常见的不可逆性致盲眼病。眼压升高、视乳头和视功能损害是主要的临床特征。采用药物和手术治疗降低眼压是青光眼手术损害是主要的临床特征。采用药物和手术治疗降低眼压是青光眼手术治疗主要措施。治疗主要措施。青光眼药物治疗适应症n原发性开角型青光眼（首选）原发性开角型青光眼（首选）n原发性闭角型青光眼（术前）原发性闭角型青光眼（术前）n残余青光眼，术后眼压失控残余青光眼，术后眼压失控n继发性青光眼继发性青光眼n全身和局部手术禁忌全身和局部手术禁忌n高眼压症，高眼压症，cct25mmhgn 药物常伴随青光眼患者一生药物常伴随青光眼患者一生抗青光眼药物分类n1.受体阻滞剂受体阻滞剂n2.前列腺素类制剂前列腺素类制剂n3.肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂n4.碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂n5.胆碱能药物胆碱能药物n6.高渗剂高渗剂1.受体阻滞剂n作用机制：通过阻断位于睫状体非色素上皮的作用机制：通过阻断位于睫状体非色素上皮的肾上腺素受体而抑制肾上腺素受体而抑制房水生成房水生成n代表药物：噻吗洛尔、卡替洛尔代表药物：噻吗洛尔、卡替洛尔受体阻滞剂n优势优势n 治疗青光眼历史悠久（治疗青光眼历史悠久（30年）年）n 每日两次每日两次n 价格便宜价格便宜n劣势劣势n 充血性心力衰竭、窦性心动过缓、呼吸道疾病（尤其老年患者）的充血性心力衰竭、窦性心动过缓、呼吸道疾病（尤其老年患者）的禁忌症禁忌症n 夜间夜间IOP的控制差的控制差2.前列腺素类制剂n作用机制：通过作用睫状体的平滑肌细胞，激活前列腺素作用机制：通过作用睫状体的平滑肌细胞，激活前列腺素FP受体，使受体，使金属蛋白酶释放，降解睫状肌组织的细胞外间质，增宽睫状肌肌束之金属蛋白酶释放，降解睫状肌组织的细胞外间质，增宽睫状肌肌束之间间隙来促进房水外流，不减少房水生成间间隙来促进房水外流，不减少房水生成n代表药物：拉坦前列腺素（适利达），曲伏前列腺素（苏为坦）代表药物：拉坦前列腺素（适利达），曲伏前列腺素（苏为坦）前列腺素类制剂n优势优势n 降眼压幅度大降眼压幅度大n 24小时持续降低眼压小时持续降低眼压n 局部全身副作用小局部全身副作用小n 每日一次每日一次n劣势劣势n 价格偏贵价格偏贵3.肾上腺素受体激动剂（溴莫尼定）n作用机制：刺激作用机制：刺激2肾上腺素受体，同时减少房水生成和促进房水经葡肾上腺素受体，同时减少房水生成和促进房水经葡萄膜巩膜外流通道排出萄膜巩膜外流通道排出肾上腺素受体激动剂（溴莫尼定）n优势优势n 与前列腺素类药物合用时有联合降压作用与前列腺素类药物合用时有联合降压作用n 为不能使用为不能使用受体阻滞剂的充血性心力衰竭、窦性心动过缓和呼吸道疾受体阻滞剂的充血性心力衰竭、窦性心动过缓和呼吸道疾病患者的替代病患者的替代n 通过神经保护机制防止视神经损伤通过神经保护机制防止视神经损伤n劣势劣势 n 每日三次每日三次n 过敏反应发生率高过敏反应发生率高n 可能导致疲劳和意识障碍（特别是老年患者）可能导致疲劳和意识障碍（特别是老年患者）4.碳酸酐酶抑制剂n作用机制：通过抑制睫状体非色素上皮细胞内碳酸酐酶以减少房水生作用机制：通过抑制睫状体非色素上皮细胞内碳酸酐酶以减少房水生成成n代表药物：布林佐胺、乙酰脞胺、尼莫克司代表药物：布林佐胺、乙酰脞胺、尼莫克司局部用碳酸酐酶抑制剂n优势优势n 前列腺素类药物的有效联合用药前列腺素类药物的有效联合用药n 与前列腺素类药物合用时效果较与前列腺素类药物合用时效果较受体阻滞剂和受体阻滞剂和肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂好好n 出色的全身安全性出色的全身安全性n劣势劣势 n 磺胺类药物，可能引起全身性磺胺类药物，可能引起全身性“磺胺反应磺胺反应”（未见文献报道）（未见文献报道）n局部过敏或不能耐受，较局部过敏或不能耐受，较受体阻滞剂但较耐受性好受体阻滞剂但较耐受性好肾上腺素受体激动肾上腺素受体激动剂剂5.胆碱能药物n作用机制：作用于胆碱能神经支配作用机制：作用于胆碱能神经支配M受体，使睫状肌、瞳孔收缩，增受体，使睫状肌、瞳孔收缩，增加房水流出易度加房水流出易度n代表代表药物：毛果芸香碱药物：毛果芸香碱n副作用副作用n 1.全身毒性（毒覃碱样全身反应）：出汗、平滑肌收缩、刺激腺体全身毒性（毒覃碱样全身反应）：出汗、平滑肌收缩、刺激腺体分泌分泌n 2.眼部副作用：眉弓区疼痛、视物模糊、视野改变、过敏反应眼部副作用：眉弓区疼痛、视物模糊、视野改变、过敏反应 由于胆碱能药物的全身毒性和眼部副作用，已降为第二线用药由于胆碱能药物的全身毒性和眼部副作用，已降为第二线用药6.高渗剂n作用机制：通过改变血液和眼内组织渗透压梯度，将液体从眼内抽出，作用机制：通过改变血液和眼内组织渗透压梯度，将液体从眼内抽出，降低玻璃体腔容积，从而降低眼压降低玻璃体腔容积，从而降低眼压n代表药物：甘露醇、甘油代表药物：甘露醇、甘油高渗剂n多作为局部用药不能良好控制眼压的补充或手术前用药，剂量和时间多作为局部用药不能良好控制眼压的补充或手术前用药，剂量和时间不能过大过长，以免引起全身更多不良反应（全身脱水、电解质紊乱）不能过大过长，以免引起全身更多不良反应（全身脱水、电解质紊乱）。目标眼压n目标眼压是一个眼压范围上限，能使病变发展速度降到足够低，患者目标眼压是一个眼压范围上限，能使病变发展速度降到足够低，患者预期寿命内维持与视觉相关的生活质量，当病情进展，应重新评估预期寿命内维持与视觉相关的生活质量，当病情进展，应重新评估（欧洲青光眼指南（欧洲青光眼指南 2014）n早期患者早期患者18mmhgn中期患者中期患者15mmhgn晚期患者晚期患者12mmhg青光眼药物治疗流程n1.首选单药治疗（前列腺素类药物，首选单药治疗（前列腺素类药物，受体阻滞剂，碳酸酐酶抑制剂，受体阻滞剂，碳酸酐酶抑制剂，肾上腺素受体激动剂），耐受良好，降眼压有效达到目标眼压，定期检肾上腺素受体激动剂），耐受良好，降眼压有效达到目标眼压，定期检查查n2.单药治疗，耐受良好，降眼压有效未达到目标眼压，联合第二种药达到单药治疗，耐受良好，降眼压有效未达到目标眼压，联合第二种药达到目标眼压，定期检查目标眼压，定期检查n3.单药治疗，耐受良好，降眼压有效未达到目标眼压，联合第二种药未达单药治疗，耐受良好，降眼压有效未达到目标眼压，联合第二种药未达到目标眼压替换第二种药或其他治疗方案（手术或激光）到目标眼压替换第二种药或其他治疗方案（手术或激光）n4.单药治疗，耐受差，降眼压无效，替换单药。单药治疗，耐受差，降眼压无效，替换单药。联合用药是青光眼的重要治疗方案n2014年我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识年我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识n 1.建议前列腺素类衍生物作为建议前列腺素类衍生物作为POAG一线用药一线用药n 2.根据患者目标眼压的需要，选择单一或者联合药物治疗根据患者目标眼压的需要，选择单一或者联合药物治疗n 3.单独用药不能达到目标眼压，可联合不同作用机制的药物治疗单独用药不能达到目标眼压，可联合不同作用机制的药物治疗不同作用机制的药物联合，累加降眼压作用增加房水流出增加房水流出n前列腺素类药物前列腺素类药物n胆碱能药物胆碱能药物减少房水生成减少房水生成n受体阻滞剂受体阻滞剂n肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂n碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂青光眼联合治疗用药基本准则n不使用两种同一类作用机制药物不使用两种同一类作用机制药物n当一线药物作用消失，更换药物比增加药物更好当一线药物作用消失，更换药物比增加药物更好n如果一种联合用药方案效果不满意，更换成另一种联合用药方案如果一种联合用药方案效果不满意，更换成另一种联合用药方案n联合用药目的是达到目标眼压，避免过度用药联合用药目的是达到目标眼压，避免过度用药n如果药物治疗不能达到目标眼压，及时激光及手术如果药物治疗不能达到目标眼压，及时激光及手术联合用药注意事项n避免使用缩瞳剂（葡萄膜炎、新生血管性青光眼）避免使用缩瞳剂（葡萄膜炎、新生血管性青光眼）n最好不用缩瞳剂（高度近视、核性白内障）最好不用缩瞳剂（高度近视、核性白内障）n避免使用前列腺素类药物（葡萄膜炎、新生血管性青光眼、青睫综合避免使用前列腺素类药物（葡萄膜炎、新生血管性青光眼、青睫综合征）征）n尽量注意全身情况尽量注意全身情况n儿童禁忌（阿法根、阿法舒）儿童禁忌（阿法根、阿法舒）n孕妇用药慎之又慎孕妇用药慎之又慎新的固定配方复合制剂n受体阻滞剂受体阻滞剂+前列腺素类药物前列腺素类药物n 拉坦前列腺素拉坦前列腺素+噻吗洛尔：适利加噻吗洛尔：适利加n 曲伏前列腺素曲伏前列腺素+噻吗洛尔：苏为坦噻吗洛尔：苏为坦n 贝美前列腺素贝美前列腺素+噻吗洛尔：克法特噻吗洛尔：克法特n 布林佐胺布林佐胺+噻吗洛尔：派立噻噻吗洛尔：派立噻欧洲青光眼指南 2014与非固定联合用药相比，我们更推荐使用固定复方合剂n优势优势n 减少用药次数，避免用药方案复杂减少用药次数，避免用药方案复杂n 减少药物洗脱效果，确保药物疗效减少药物洗脱效果，确保药物疗效n 减少防腐剂暴露，降低副作用减少防腐剂暴露，降低副作用合理用药的临床实践n综合考虑以下因素综合考虑以下因素n 青光眼类型（原发、继发，闭角、开角）青光眼类型（原发、继发，闭角、开角）n 青光眼损害程度（眼压、视功能；早期、晚期）青光眼损害程度（眼压、视功能；早期、晚期）n 患者身体情况（年龄、伴随疾病、其他用药等）患者身体情况（年龄、伴随疾病、其他用药等）n 患者经济条件患者经济条件小结n青光眼是慢性神经致盲性疾病，呈逐年增长趋势青光眼是慢性神经致盲性疾病，呈逐年增长趋势n中国青光眼专家共识推荐前列腺素类药物作为一线用药中国青光眼专家共识推荐前列腺素类药物作为一线用药n固定联合制剂是联合用药方向固定联合制剂是联合用药方向n根据患者情况制定个体化药物治疗方案根据患者情况制定个体化药物治疗方案n药物治疗无法控制进展，应及时修改治疗方案药物治疗无法控制进展，应及时修改治疗方案