静脉用药调配医嘱审核.ppt

静脉用静脉用药集中集中调配配医嘱医嘱审核核1.v静脉用静脉用药集中集中调配中心（配中心（pharmacy pharmacy intravenous admixture serviceintravenous admixture service，PIVASPIVAS）是一）是一种先种先进的静脉的静脉输液配置技液配置技术和管理模式。由受和管理模式。由受过专门培培训的的药学技学技术人人员在符合在符合GMPGMP标准、依准、依据据药物特性物特性设计的的洁净室内，室内，严格按照操作程格按照操作程序序进行包括全静脉行包括全静脉营养液、养液、细胞毒性胞毒性药物和抗物和抗生素等在内的静脉用生素等在内的静脉用药的集中配置。的集中配置。2.PIVASPIVAS的工作流程的工作流程v流程流程图医生开具传递医嘱药师审核医嘱打印标签摆药贴签摆药核对混合调配成品核对成品包装成品配送护士核对、签收患者用药3.卫办医政医政发201020106262号静脉用号静脉用药集中集中调配配质量管理量管理规范的范的规定定v医医师应当按照当按照处方管理方管理办法法有关有关规定开具静脉用定开具静脉用药处方或医嘱方或医嘱v药师应当按当按处方管理方管理办法法有关有关规定和定和静脉用静脉用药集集中中调配操作配操作规程程，审核用核用药医嘱所列静脉用医嘱所列静脉用药混合配混合配伍的合理性、相容性和伍的合理性、相容性和稳定性定性v对不合理用不合理用药应当与医当与医师沟通，提出沟通，提出调整建整建议v对于用于用药错误或不能保或不能保证成品成品输液液质量的量的处方或用方或用药医医嘱，嘱，药师有有权拒拒绝调配，并做配，并做记录与与签名名4.医嘱医嘱审核的目的和意核的目的和意义v充分充分发挥药学学专业优势，保障用，保障用药的安全性、的安全性、有效性、有效性、经济性性v顺应医院医院药学服学服务转型的需要，从型的需要，从传统的的药品供品供应调剂模式模式以患者以患者为中心、以合理用中心、以合理用药为核心的人性化全程核心的人性化全程药学技学技术服服务模式模式v拓展了医院拓展了医院药学服学服务的内涵，体的内涵，体现了以人了以人为本的本的药学服学服务宗旨，是医院管理宗旨，是医院管理现代化的一代化的一个个标志志5.PIVASPIVAS医嘱医嘱审核人核人员的要求的要求v应当具有当具有药学学专业本科以上学本科以上学历v5 5年以上年以上临床用床用药或或调剂工作工作经验v熟悉各熟悉各类静脉用静脉用药的的药理作用、配伍禁忌、理作用、配伍禁忌、药物物相互作用及溶媒使用等内容相互作用及溶媒使用等内容v药师以上以上专业技技术职务任任职资格格6.PIVASPIVAS医嘱医嘱审核核药师工作工作职责v在在调配中心配中心负责人人领导下下进行工作，由行工作，由负责人人选定一人定一人担任担任岗位主管，位主管，负责医嘱医嘱审核核岗位的管理位的管理v负责处方或用方或用药医嘱医嘱审核的核的药师逐一逐一审核患者静脉核患者静脉输液液处方或医嘱，确方或医嘱，确认其正确性、合理性与完整性其正确性、合理性与完整性 v对处方和用方和用药医嘱存在医嘱存在错误的，的，应当及当及时与与处方医方医师沟沟通，通，请其其调整并整并签名。名。因病情需要的超因病情需要的超剂量等特殊用量等特殊用药，医，医师应当再次当再次签名确名确认。对于用于用药错误或不能保或不能保证成品成品输液液质量的量的处方或用方或用药医嘱，医嘱，药师有有权拒拒绝调配，配，并做并做记录与与签名名。7.PIVASPIVAS医嘱医嘱审核核药师工作工作职责v医嘱医嘱审核合格后打印核合格后打印标签，一式两份，一份，一式两份，一份贴于于药袋（瓶）袋（瓶）上，另一份用于本中心上，另一份用于本中心备存，同存，同时审核人核人员在在标签上上签字字v应遵循安全、有效、遵循安全、有效、经济的原的原则，参与，参与临床静脉用床静脉用药治治疗，宣宣传合理用合理用药，为医医护人人员和患者提供相关和患者提供相关药物信息与咨物信息与咨询服服务 v工作工作经验丰富、丰富、业务能力能力强的的药学人学人员应当参加新人培当参加新人培训和和进修生、修生、实习生指生指导带教等工作教等工作v积极参加极参加专业继续教育，学教育，学习了解了解专业知知识新新进展，开展展，开展与工作相关的科学研究与工作相关的科学研究 8.医嘱医嘱审核的主要内容核的主要内容 v形式形式审查：处方或用方或用药医嘱内容医嘱内容应当符合当符合处方管理方管理办法法、病例病例书写基本写基本规范范的有关的有关规定，定，书写正确、写正确、完整、清晰，无完整、清晰，无遗漏信息漏信息 v分析分析鉴别临床床诊断与所断与所选用用药品的相符性品的相符性 v确确认遴遴选药品品种、品品种、规格、格、给药途径、用法、用量的正途径、用法、用量的正确性与适宜性，防止重复确性与适宜性，防止重复给药 9.医嘱医嘱审核的主要内容核的主要内容 v确确认静脉静脉药物配伍的适宜性，分析物配伍的适宜性，分析药物的相容性与物的相容性与稳定性定性 v确确认选用溶媒的适宜性用溶媒的适宜性 v确确认静脉用静脉用药与包装材料的适宜性与包装材料的适宜性 v确确认药物皮物皮试结果和果和药物物严重或者特殊不良反重或者特殊不良反应等等重要信息重要信息v需与医需与医师进一步核一步核实的任何疑点或未确定的内容的任何疑点或未确定的内容 10.常常见的不合理原因的不合理原因v适适应证v药品名称品名称v药品品规格格v给药途径途径v给药剂量量v给药频次次v溶媒种溶媒种类和体和体积v药物相互作用物相互作用v药物配伍禁忌物配伍禁忌11.药品名称品名称v处方管理方管理办法法规定：医定：医师开具开具处方方应当使用当使用经药品品监督管理部督管理部门批准并公布的批准并公布的药品通用名称、新品通用名称、新活性化合物的活性化合物的专利利药品名称和复方制品名称和复方制剂药品名称品名称v通通过药师审核，避免不同商品名的同一核，避免不同商品名的同一药物重复用物重复用药v如抗如抗肿瘤瘤辅助助药天地欣与香菇多糖（通用名都是注天地欣与香菇多糖（通用名都是注射用香菇多糖）射用香菇多糖）v多多烯他他赛与紫杉醇与紫杉醇为成分成分类似物似物12.药品品规格格 目前目前临床多采用床多采用电子子录入医嘱的工作模式，开具医嘱入医嘱的工作模式，开具医嘱时常存在常存在输入失入失误，如，如输入入规格格时计量量单位位g g、mgmg、ugug等往等往往因往因输入差入差错，导致致给药剂量量较正确用正确用药剂量减少或增量减少或增加。加。13.溶媒种溶媒种类v药物与溶媒的配伍常常物与溶媒的配伍常常导致致输液中微粒的累加液中微粒的累加v临床医床医师往往只关注治往往只关注治疗药物，物，对药物物载体的体的选择较为随意，易忽略主随意，易忽略主药与溶媒配伍相容性与溶媒配伍相容性v许多多药品品说明明书中中对药物物载体种体种类有明确有明确规定，定，应严格格按按药品品说明明书选择正确的溶媒正确的溶媒v静脉静脉药物配伍中要特物配伍中要特别注意注意选择正确的溶媒，保正确的溶媒，保证静脉静脉输液的安全性、有效性液的安全性、有效性14.常用的溶媒常用的溶媒品名品名PH范范围备注注葡萄糖注射液葡萄糖注射液3.2-5.5葡萄糖葡萄糖氯化化钠注射液注射液3.5-5.50.9%氯化化钠注射液注射液4.5-7.0复方复方氯化化钠注射液注射液4.5-7.0含含钙离子离子乳酸乳酸钠林格注射液林格注射液6.0-7.5含含钙离子离子复方乳酸复方乳酸钠葡萄糖注射葡萄糖注射液液3.6-6.5含含钙离子离子灭菌注射用水菌注射用水5.0-7.015.溶媒种溶媒种类-内内酰胺胺类抗生素抗生素+葡萄糖注射液葡萄糖注射液-不宜不宜 分析：分析：该类药物在物在pH4pH4的的环境中分解境中分解较快，葡萄糖快，葡萄糖pH3.25.5pH3.25.5，使溶液，使溶液稳定性降低定性降低 正确方法：正确方法：应选用用0.9%NS0.9%NS注射液，但注射液，但对于心功能不全者，于心功能不全者，为避免避免诱发心力衰竭，可使用葡萄糖注射液作溶媒，在心力衰竭，可使用葡萄糖注射液作溶媒，在2h2h内滴内滴完完16.溶媒种溶媒种类乳糖酸乳糖酸红霉素（常霉素（常见）+0.9%氯化化钠-不宜不宜v分析：弱酸弱碱分析：弱酸弱碱盐，在，在0.9%NS易被分解，析出易被分解，析出红霉素霉素结晶，晶，产生沉淀影响静脉注射生沉淀影响静脉注射v正确方法：先用无菌注射用水充分溶解后，再加入正确方法：先用无菌注射用水充分溶解后，再加入0.9%NS中。中。17.溶媒种溶媒种类喹诺酮类抗生素抗生素+氯化化钠注射液注射液-不宜不宜v分析：分析：该类药物与物与氯化化钠注射液中的注射液中的氯离子离子结合会合会发生生络合反合反应，生成大分子，生成大分子络合物沉淀，影响合物沉淀，影响药物含量，治物含量，治疗作用减弱作用减弱v正确方法：正确方法：应选用用5%葡萄糖注射液作溶媒。葡萄糖注射液作溶媒。18.溶媒种溶媒种类依达拉奉依达拉奉+葡萄糖注射液葡萄糖注射液-不宜不宜v分析：必分析：必须用生理用生理盐水稀水稀释，与各种含有糖分的，与各种含有糖分的输液液混合混合时，可使依达拉奉的，可使依达拉奉的浓度降低度降低v正确方法：正确方法：应使用使用0.9%NS溶解。溶解。19.溶媒种溶媒种类多柔比星脂多柔比星脂质体体+0.9%NS-不宜不宜v分析分析:电解解质输液会引起脂液会引起脂质体聚集体聚集.所有脂所有脂质体体剂型型的的药物都不能用物都不能用NS溶解溶解.v正确方法：用正确方法：用5葡萄糖注射液溶解葡萄糖注射液溶解20.为何要何要审核核输液的液的载体量？体量？v有些有些药物由于自身物由于自身稳定性差、半衰期很短、体内清除定性差、半衰期很短、体内清除率大等原因需要短率大等原因需要短时间输注注注射用注射用环磷磷酰胺胺v稳定性定性较差，配置后差，配置后应在在3 3小小时内使用，宜用内使用，宜用NSNS溶解溶解静推静推给药，若静滴溶媒不宜超，若静滴溶媒不宜超过250ml250ml盐酸吉西他酸吉西他宾注射液注射液v注射用注射用盐酸吉西他酸吉西他宾t1/2为3294 min,体内清除率体内清除率大大,需短需短时(30 min)输注。因此注。因此应选用用0.9%NS注射液注射液100 mL静滴静滴为妥。妥。21.载体量体量奥美拉奥美拉唑、泮托拉、泮托拉唑粉粉针：v结构属苯并咪构属苯并咪唑类，注射液的，注射液的PH值是其是其稳定性的主要影响定性的主要影响因素。在中性和弱酸性条件下相因素。在中性和弱酸性条件下相对稳定，在定，在强酸性条件下迅酸性条件下迅速活化。速活化。应采用采用100ml0.9%氯化化钠溶液或葡萄糖溶液稀溶液或葡萄糖溶液稀释，并在并在20-30min滴注入体内。如滴注入体内。如选用用250ml或或500ml的的载体量，体量，由于配制后由于配制后pH降低，增加了溶液不降低，增加了溶液不稳定性且滴注定性且滴注时间延延长更容易更容易变色。色。22.载体量体量亚胺培南胺培南/西司他丁西司他丁 其其输注液的配制注液的配制应为每每0.5g0.5g药物加入稀物加入稀释液液100ml100ml，否，否则药物粉末不能溶解完全，会物粉末不能溶解完全，会导致致输液中微粒数大大增加液中微粒数大大增加盐酸万古霉素酸万古霉素 每每1.0g1.0g盐酸万古霉素用至少酸万古霉素用至少200ml200ml的的输液溶解稀液溶解稀释，且要，且要缓慢滴注慢滴注23.载体量体量v很多抗生素很多抗生素为了保持体内溶度高于最低抑菌了保持体内溶度高于最低抑菌浓度（度（MICMIC），），输注注时宜宜选用少量用少量载体于短体于短时间内内输注完注完毕v无水无水头孢唑啉啉钠2.0g+0.9%NS250ml2.0g+0.9%NS250ml 【正确用法正确用法】溶媒溶媒100ml100mlv头孢替胺替胺1.0g+0.9%NS250ml 1.0g+0.9%NS250ml 【正确用法正确用法】溶媒溶媒100ml100ml24.载体量体量v有些有些药物物对静滴静滴时间、最高、最高浓度有限定，度有限定，载体量又不能体量又不能太少。太少。载体量不恰当可体量不恰当可导致致药物物浓度及度及输注注时间控制不控制不当而影响当而影响药物的物的疗效，效，选择合适的合适的载体量体量对于保于保证用用药的安全有效也是至关重要。的安全有效也是至关重要。盐酸伊立替康酸伊立替康v盐酸伊立替康酸伊立替康药品品说明明书明确指出静滴明确指出静滴时间应在在3090min,因此合适的因此合适的载体量体量应为5%GS 250ml。25.载体量体量依托泊苷注射液依托泊苷注射液v依托泊苷注射液稀依托泊苷注射液稀释液液浓度不宜超度不宜超过0.25mg/ml，且滴注，且滴注时间30min，所以使用依托泊苷，所以使用依托泊苷100mg至少需要加入到至少需要加入到400ml以上的以上的氯化化钠注注射液中。射液中。26.v有一些有一些药物物规定定输注注时的最高的最高浓度，其度，其实也就是也就是规定了溶媒量，例如：利巴定了溶媒量，例如：利巴韦林注射液的林注射液的输注液注液浓度度应1.0mg/ml1.0mg/ml；长春西汀春西汀输注液注液浓度度应0.06mg/ml0.06mg/ml（否（否则有溶血的可能）；依托泊苷稀有溶血的可能）；依托泊苷稀释液液浓度不宜度不宜超超过0.25mg/ml0.25mg/ml；阿奇霉素；阿奇霉素输注液注液浓度度应在在1.01.0一一2.0mg/ml2.0mg/mlv对于有溶媒量限制的病人原于有溶媒量限制的病人原则上按照上按照说明明书使用，使用，临床要多考床要多考虑如何减少如何减少输液而不是减少溶媒量液而不是减少溶媒量27.给药途径途径 不同的不同的给药途径，可使途径，可使药物吸收速率和程度、血物吸收速率和程度、血药浓度不同，度不同，药物的分布、消除也可能不同，甚至改物的分布、消除也可能不同，甚至改变作用作用的性的性质。吸收速度的快慢及吸收数量的多少直接影响。吸收速度的快慢及吸收数量的多少直接影响药物的起效物的起效时间及及强度。度。给药途径是决定途径是决定药物起效物起效时间及及强度的重要因素之一。度的重要因素之一。在在临床用床用药过程中程中应严格按照格按照药品品说明明书推荐推荐给药方式方式给药28.给药途径途径注射用腺苷注射用腺苷钴胺胺 错误给药途径途径-静脉注射静脉注射给药 分析分析-腺苷腺苷钴胺又称腺苷胺又称腺苷辅酶维生素生素B12B12，是，是维生生素素B12B12的活性的活性辅酶形式之一。静脉注射形式之一。静脉注射给药容易引容易引起起过敏性休克等不良反敏性休克等不良反应 正确正确给药途径途径-肌肉注射肌肉注射给药29.给药途径途径v肝素肝素钠注射液注射液 错误给药途径途径-肌肉注射肌肉注射给药 分析分析-肌肉肌肉组织毛毛细血管丰富，肌内注射肝素血管丰富，肌内注射肝素钠易致血易致血肿 正确正确给药途径途径-皮下注射皮下注射给药30.给药途径途径v奥美拉奥美拉唑钠30mg+0.9%NS100ml ivgttv发现输液管液管终端端过滤器上有大量器上有大量兰紫色沉淀紫色沉淀附附 着着v Why?31.给药途径途径 奥美拉奥美拉唑钠有供有供静脉滴注静脉滴注和和静脉推注静脉推注两种两种剂型，不型，不能相互替代。能相互替代。v如果将供静脉滴注的如果将供静脉滴注的剂型用于静脉推注型用于静脉推注时，由于溶，由于溶媒量媒量仅10ml，溶液，溶液PH过高，易引起局部的高，易引起局部的强烈刺烈刺激；如果将供静脉推注的激；如果将供静脉推注的剂型溶解，稀型溶解，稀释后用于静后用于静脉滴注，脉滴注，则由于溶液由于溶液PH较低，且不含抗氧化的低，且不含抗氧化的稳定定剂（EDTA-2Na），在配置和使用），在配置和使用过程中易出程中易出现变色、色、浑浊或或产生沉淀。生沉淀。32.给药剂量量v给药剂量会量会对药物作用物作用产生影响，生影响，剂量不同，机体量不同，机体对药物的反物的反应程度也不同程度也不同 1.1.对药物不良反物不良反应的影响：在一定的范的影响：在一定的范围内，随着内，随着给药剂量的增加，量的增加，药物作用逐物作用逐渐加加强；超；超过一定范一定范围，随着，随着给药剂量的增加可量的增加可产生生 药物的不良反物的不良反应或中毒或中毒 2.2.对药物作用物作用强度的影响：同一度的影响：同一药物在不同物在不同剂量量时，作用，作用强度不同，度不同，用途可能也不同用途可能也不同 3.3.个体化个体化给药：不同个体：不同个体对药物的反物的反应性存在差异，需注意用性存在差异，需注意用药剂量量 因此，因此，应根据根据药品品说明明书给予正确的予正确的药物物剂量，不量，不应过大或大或过小小33.给药剂量量v醒醒脑静静30ml+30ml+【正确用量正确用量】每次每次10-20ml10-20mlv胸腺五胸腺五肽2mg+2mg+【正确用量正确用量】1 1次次1mg1mg，1 1日日1-21-2次次v门冬氨酸冬氨酸钾镁4.0g+4.0g+【正确用量正确用量】1 1次次2.0g2.0gv西咪替丁西咪替丁0.8g+0.8g+【正确用量正确用量】每次每次0.2-0.6g0.2-0.6gv脑蛋白水解物蛋白水解物90mg+90mg+【正确用量正确用量】一般每日一般每日60mg 60mg v脂溶性脂溶性维生素生素（）2 2支支+【正确用量正确用量】每日每日1 1支支v葛根素葛根素0.6g+0.6g+【正确用量正确用量】每日每日0.2-0.4g0.2-0.4gv二丁二丁酰环磷腺苷磷腺苷钙80mg+80mg+【正确用量正确用量】每日每日40mg40mgv胞磷胆碱胞磷胆碱钠0.75g+0.75g+【正确用量正确用量】每日每日0.25-0.5g0.25-0.5gv氨基己酸氨基己酸8.0g+8.0g+【正确用量正确用量】初量初量2.0-6.0g2.0-6.0gv红花黄色素花黄色素氯化化钠100ml bid 100ml bid 【正确用量正确用量】每日每日100ml100ml34.给药频次次v药物的物的给药频次次应根据根据药物的消除速率、病情需要物的消除速率、病情需要而定。而定。v对半衰期短的半衰期短的药物，物，给药次数相次数相应增加；增加；对于消除于消除慢、毒性大的慢、毒性大的药物，物，应规定每日的用量和定每日的用量和疗程。程。v患者肝患者肝肾功能减低功能减低时，应适当减少适当减少给药次数，以防次数，以防止蓄止蓄积中毒中毒35.给药频次次v目前抗生素目前抗生素给药时间、给药频次不当是次不当是临床不合理治床不合理治疗方案中普遍存方案中普遍存在的在的问题v抗菌抗菌药物的物的给药间隔取决于其半衰期、隔取决于其半衰期、药动学和学和药效学特点及抗生素效学特点及抗生素后效后效应（PAEPAE）v根据抗菌根据抗菌药物的后两个特征，分物的后两个特征，分为浓度依度依赖型抗生素及型抗生素及时间依依赖型抗型抗生素两大生素两大类v原原则上上浓度依度依赖性抗菌性抗菌药物物应将其将其1 1日日剂量集中使用，适当延量集中使用，适当延长给药间隔，以提高血隔，以提高血药峰峰浓度度v时间依依赖型抗菌型抗菌药物其效果主要取决于血物其效果主要取决于血药浓度超度超过所所针对细菌的最菌的最低抑制低抑制时间（MICMIC）的）的时间，与血，与血药浓度关系不大，故其度关系不大，故其给药原原则上上应缩短短间隔隔时间，使，使24h24h内血内血药浓度高于致病菌度高于致病菌MICMIC至少至少60%60%，或者一，或者一个个给药间隔期内超隔期内超过MICMIC的的时间必必须大于大于40%-50%40%-50%，方可达到良好的，方可达到良好的杀菌效果菌效果36.给药频次次v青霉素青霉素类、头孢菌素菌素类、碳青霉、碳青霉烯类、克林霉素、部分大、克林霉素、部分大环内内酯类抗生素属抗生素属时间依依赖型抗菌型抗菌药 1.1.抗菌效果主要取决于血抗菌效果主要取决于血药浓度超度超过最低抑菌最低抑菌浓度（度（MICMIC）的）的时间 （t t），），t tMICMIC在在24h24h内超内超过50%50%的的临床有效床有效 2.2.当血当血药浓度达到度达到MICMIC的的4-54-5倍倍时，杀菌率即菌率即处于于饱和，此和，此时再提高再提高 给药剂量，不会提高量，不会提高杀菌效果，反而会增加不良反菌效果，反而会增加不良反应发生率生率 3.3.头孢曲松、阿奇霉素等因其半衰期曲松、阿奇霉素等因其半衰期较长、均可每天、均可每天1 1次次给药v时间依依赖型抗生素的用型抗生素的用药原原则是将是将给药间隔隔缩短，不必每短，不必每次大次大剂量量给药，一般，一般3-43-4个半衰期个半衰期给药1 1次，每日次，每日剂量分量分3 3或或4 4次次给药，日，日剂量量1 1次次给药无法无法满足抗菌要求且极易使足抗菌要求且极易使细菌菌产生耐生耐药性性37.给药频次次v氨基糖苷氨基糖苷类、氟、氟喹诺酮类、甲硝、甲硝唑等等PAEPAE长的抗菌的抗菌药多属于多属于浓度依度依赖型抗菌型抗菌药，其，其杀菌活性及菌活性及临床床疗效与血效与血药浓度呈正度呈正相关，相关，药物物浓度越高，度越高，杀菌范菌范围越广越广v日日剂量不量不变的情况下有的情况下有较宽的的给药间隔隔v氨基糖苷氨基糖苷类每日每日1 1次次给药方案，可以增方案，可以增强组织穿透力及感染穿透力及感染组织中抗菌中抗菌药物物浓度，同度，同时由于谷由于谷浓度降低，能减少耳、度降低，能减少耳、肾毒性等不良反毒性等不良反应的的发生率，抑制耐生率，抑制耐药菌的菌的发生生v氟氟喹诺酮类如氧氟沙星、如氧氟沙星、环丙沙星等由于半衰期丙沙星等由于半衰期较长和和较明明显的的PAEPAE，给药间隔隔时间可延可延长为12h12h，莫西沙星可每天，莫西沙星可每天1 1次次给药38.给药频次次v注射用胸腺注射用胸腺肽a1a1（日达仙）（日达仙）错误：1.6mg qd 1.6mg qd 皮下注射皮下注射 正确：每周正确：每周2 2次次v注射用香菇多糖（金陵注射用香菇多糖（金陵药业）错误：1mg+250mlNS1mg+250mlNS或或GS ivgtt qd GS ivgtt qd 正确：每周正确：每周2 2次次v克林霉素磷酸克林霉素磷酸酯 错误：1.8g+GS500ml ivgtt qd 1.8g+GS500ml ivgtt qd 正确：正确：0.6g+NS100ml ivgtt 0.6g+NS100ml ivgtt tidtidv头孢匹胺匹胺 错误：1.0g ivgtt qd 1.0g ivgtt qd 正确：正确：1g bid1g bidv头孢孟多孟多 错误：4.0g ivgtt qd 4.0g ivgtt qd 正确：正确：0.5-1.0g 0.5-1.0g 每每4-84-8小小时一一次次 39.给药顺序序v先用先用头孢曲松后用磷霉素曲松后用磷霉素-错误v分析：磷霉素和分析：磷霉素和头孢曲松的作用机制都是干曲松的作用机制都是干扰细菌菌细胞壁的胞壁的合成。由于磷霉素是作用于合成。由于磷霉素是作用于细菌菌细胞壁合成的起始胞壁合成的起始阶段，使段，使其完整性受到破坏，有利于其他抗菌其完整性受到破坏，有利于其他抗菌药物随之物随之进入菌体，通入菌体，通过不同的作用机制不同的作用机制杀灭细菌。菌。v“时间差冲差冲击疗法法”，即先用磷霉素，即先用磷霉素1小小时后再静滴后再静滴头孢曲曲松，此松，此时抗菌效果好。抗菌效果好。40.给药顺序序v先用克林霉素后用氨曲南先用克林霉素后用氨曲南-错误v分析：克林霉素分析：克林霉素为速效抑菌速效抑菌剂，而氨曲南，而氨曲南为繁殖期繁殖期杀菌菌剂。先用抑菌先用抑菌剂，使，使细菌菌处于静止状于静止状态，繁殖期，繁殖期杀菌菌剂不能不能发挥作用而降低作用而降低疗效。效。v先用大先用大剂量的氨曲南量的氨曲南1小小时后再静滴小后再静滴小剂量克林霉素。量克林霉素。41.给药顺序序v先用先用环磷磷酰胺后用胺后用长春新碱春新碱-错误v分析：先用分析：先用长春新碱后用春新碱后用环磷磷酰胺可增效，胺可增效，给药顺序相反，序相反，则减弱减弱疗效效v先用先用顺铂后用紫杉醇后用紫杉醇-错误v分析：先分析：先顺铂后后给予紫杉醇，骨髓毒性加重，故予紫杉醇，骨髓毒性加重，故应先紫杉醇先紫杉醇脂脂质体后体后顺铂。42.给药顺序序v先用氟尿先用氟尿嘧啶再用甲氨蝶呤再用甲氨蝶呤-错误v分析：若甲氨蝶呤与氟尿分析：若甲氨蝶呤与氟尿嘧啶同用或先同用或先给氟尿氟尿嘧啶再再给甲氨甲氨蝶呤，均蝶呤，均产生拮抗作用。生拮抗作用。v甲氨蝶呤滴注甲氨蝶呤滴注4-小小时后再用氟尿后再用氟尿嘧啶产生生协同作用，同作用，疗效效最好而且毒性减低；最好而且毒性减低；43.给药顺序序v先用先用长春新碱后用甲氨蝶呤，增效春新碱后用甲氨蝶呤，增效v先用福达拉先用福达拉滨小小时后用阿糖胞苷，增效后用阿糖胞苷，增效v先用先用亚叶酸叶酸钙后用氟尿后用氟尿嘧啶，增效，增效v先用大先用大剂量甲氨蝶呤后用量甲氨蝶呤后用亚叶酸叶酸钙，解救，解救v先用小先用小剂量紫杉醇量紫杉醇15分分钟后用大后用大剂量，量，观察有无反察有无反应 44.药物相互作用物相互作用v概述概述v配伍禁忌的概念配伍禁忌的概念v避免配伍禁忌避免配伍禁忌发生的方法生的方法v药物配伍合理性物配伍合理性审核核v输液管的配伍禁忌液管的配伍禁忌审核核45.药物相互作用物相互作用v概念：概念：药物相互作用是指物相互作用是指药物的作用由于受到其他物的作用由于受到其他药物或化学物物或化学物质的干的干扰，使，使该药的的疗效效发生生变化或化或产生生药物不良反物不良反应。v疗效效变化化虽然有多种多然有多种多样表表现，但其，但其结果只有两种果只有两种可能性：作用增可能性：作用增强或减弱。或减弱。46.药物相互作用物相互作用表表现形式形式v药物在物在药动学学方面的相互作用方面的相互作用氨氨苄西林西林+雌激素雌激素减少肝减少肝肠循循环，降低避孕效果，降低避孕效果环丙沙星丙沙星+茶碱茶碱增加茶碱血增加茶碱血药浓度，延度，延长半衰期，半衰期，增加不良反增加不良反应v药物在物在药效学效学方面的相互作用方面的相互作用青霉素青霉素类+氨基糖苷氨基糖苷类增增强阿奇霉素阿奇霉素+头孢菌素菌素拮抗拮抗v药物在物在体外体外的相互作用的相互作用47v向静脉向静脉输液中加入液中加入药物是物是临床常用的治床常用的治疗措施，静措施，静脉脉药物的配制从本物的配制从本质上上讲就是就是药物在体外的相互作物在体外的相互作用。除了用。除了药物与静脉物与静脉输液液产生相互作用外，有生相互作用外，有时候候加入静脉加入静脉输液中的两种或多种液中的两种或多种药物之物之间也会也会发生化生化学或物理化学的相互作用，使学或物理化学的相互作用，使药性性发生生变化，从而化，从而会涉及会涉及药物的配伍禁忌及静脉配制物的配伍禁忌及静脉配制药物的物的稳定性定性问题48.配伍禁忌配伍禁忌v概念概念 配伍禁忌是指两种或两种以上配伍禁忌是指两种或两种以上药物配伍在一起，引起物配伍在一起，引起药理上或物理化学上的理上或物理化学上的变化，影响治化，影响治疗效果甚至影响患者用效果甚至影响患者用药安全。安全。v无无论药物相互作用或配伍禁忌，都会影响物相互作用或配伍禁忌，都会影响药物的物的疗效及其安效及其安全性。全性。49.物理性配伍禁忌物理性配伍禁忌是指是指药物配伍物配伍时发生了物理性状生了物理性状变化，如化，如某些某些药物研和物研和时可形成低共溶混介物，破坏外可形成低共溶混介物，破坏外观性状，造性状，造成使用困成使用困难化学性配伍禁忌化学性配伍禁忌是指配伍是指配伍过程中程中发生了化学生了化学变化，如化，如发生生沉淀、氧化沉淀、氧化还原反原反应、变色反色反应，使，使药物分解失效物分解失效药理性配伍禁忌理性配伍禁忌是指配伍后是指配伍后发生的生的药效效变化，增加毒性等化，增加毒性等50.v药物配伍合理性物配伍合理性审核核 由于由于药物种物种类不断增多，以及疾病的多不断增多，以及疾病的多样性，性，药物物联用用越来越普遍。一袋越来越普遍。一袋输液中加有液中加有2-32-3种甚至种甚至4-54-5种种药物的物的现象屡象屡见不不鲜，多种，多种药物物间的配伍的配伍问题越来越突出。在越来越突出。在许多情况下多情况下肉眼看不出并不表示没有肉眼看不出并不表示没有发生生变化，微粒倍增化，微粒倍增现象随着添加象随着添加药物的增多或物的增多或PHPH的改的改变而出而出现，输液反液反应的的发生与此有关。生与此有关。因此因此应该尽量把尽量把药物分开放在不同袋的物分开放在不同袋的载体中，合理配伍使体中，合理配伍使用用药物。物。合理的合理的药物配伍不物配伍不仅可增可增强疗效、减效、减轻药物不良反物不良反应，而且也可减而且也可减轻患者的躯体和患者的躯体和经济负担，是担，是处方方审核的一核的一项重重要内容要内容51.输液液剂的的质量要求量要求v输液是特殊的注射液是特殊的注射剂，其特点是，其特点是使用量大使用量大且且直接直接进入血入血液循液循环，其，其质量要求除与一般注射量要求除与一般注射剂相同外更有特殊性：相同外更有特殊性：输液液剂的的pHpH应接近血液的接近血液的pHpH渗透渗透压应为等渗或偏高渗等渗或偏高渗不能引起血象的任何异常不能引起血象的任何异常变化化不得含有不得含有产生生过敏反敏反应的异性蛋白及降的异性蛋白及降压物物质不得添加任何抑菌不得添加任何抑菌剂无菌、无菌、热原、澄明度、无刺激原、澄明度、无刺激 52.静脉用药调配的特殊要求p一般一般单糖、糖、盐、高分子化合物溶液、高分子化合物溶液输液都比液都比较稳定定p因治因治疗工作的需要，工作的需要，临床上往往需添加床上往往需添加1 1种或多种种或多种药物至物至输液中液中联合合应用用v静脉用静脉用药的的相容性相容性和和稳定性定性的影响因素更的影响因素更为复复杂，要考，要考虑：药物本身的性物本身的性质添加添加药物的配伍禁忌物的配伍禁忌制制剂中的附加中的附加剂，如，如缓冲冲剂、助溶、助溶剂、抗氧、抗氧剂、稳定定剂，附，附加加剂之之间或附加或附加剂与配伍与配伍药物之物之间都可能出都可能出现配伍配伍变化化各生各生产厂家的工厂家的工艺、处方、附加方、附加剂品种、用量往往不一，也品种、用量往往不一，也应引起注意引起注意53.影响静脉影响静脉药物配置物配置稳定性的因素定性的因素v药物降解物降解v溶媒溶媒组成改成改变 vpH改改变 v缓冲冲剂 v直接反直接反应 v离子作用离子作用 v聚合反聚合反应 v盐析作用析作用 v配制量配制量 v混合的混合的顺序序 v反反应时间 v氧与二氧化碳的影响氧与二氧化碳的影响 v光敏感性光敏感性 v温度温度 v成分的成分的纯度度 v微生物的微生物的污染染 v微粒微粒 v静脉用静脉用药的的调配是一复配是一复杂的系的系统工作，从本工作，从本质上上讲静脉用静脉用药调配配过程是一个程是一个药物重配置物重配置过程程。v因此必因此必须考考虑静脉用静脉用药调配的配的相容性相容性及及稳定性定性。54.一般按照一般按照药品品说明明书、中国、中国药典典临床用床用药须知知、配伍、配伍检索表以及索表以及现有有资料料报道的配伍禁忌道的配伍禁忌进行判断行判断如果如果单加加药，该问题将将简化化为药物和溶媒之物和溶媒之间的关系。多的关系。多药的配伍禁忌的配伍禁忌较难控制，如果没有明确可配伍的控制，如果没有明确可配伍的药物，物，应该尽量尽量单独使用，独使用，抗生素、化抗生素、化疗药、中成、中成药这三三类药品品单用。用。单用加用加药注射器，避免残留液与配制注射器，避免残留液与配制药物物间反反应静滴前后用静滴前后用盐水水进行冲管，特行冲管，特别是中西是中西药之之间55.v维生素生素c+c+维生素生素k k：维生素生素c c可增加毛可增加毛细血管致密性，加速血血管致密性，加速血液凝固，刺激造血功能；液凝固，刺激造血功能；维生素生素k k可用于合成凝血因子，两者可用于合成凝血因子，两者在在药理作用上具有理作用上具有协同作用。但同作用。但维生素生素c c具有具有强还原性，与原性，与醌类药物如物如维生素生素k1k1、k3k3混合后可混合后可发生氧化生氧化还原反原反应而致而致维生生素素k1k1、k3k3疗效降低。因此两者不能配伍使用效降低。因此两者不能配伍使用v维生素生素c+c+胰胰岛素：素：维生素生素c c在体内脱在体内脱氢，形成可逆性氧化，形成可逆性氧化还原原系系统，使胰，使胰岛素失活，可素失活，可导致血糖升高致血糖升高v维生素生素c+c+氢化可的松化可的松+氯化化钠注射液注射液：氢化可的松在化可的松在pH7-8pH7-8时最最稳定，定，pHpH5 5产生沉淀，故不宜与生沉淀，故不宜与维生素生素c c配伍配伍 56.实例例-胞磷胆碱注射液胞磷胆碱注射液+注射用二丁注射用二丁酰环磷腺苷磷腺苷钙v胞磷胆碱作胞磷胆碱作为脑细胞复活胞复活药，对大大脑功能恢复、促功能恢复、促进苏醒有醒有一定作用，主要用于急性一定作用，主要用于急性颅脑外外伤和和颅脑手手术的恢复。但胞的恢复。但胞磷胆碱的化学磷胆碱的化学结构中含有磷酸根，两者合用构中含有磷酸根，两者合用时胞磷胆碱易与胞磷胆碱易与注射用二丁注射用二丁酰环磷腺苷磷腺苷钙的的钙离子生成不溶性的螯合物，造离子生成不溶性的螯合物，造成血管栓塞。此外成血管栓塞。此外还应注意，磷酸根注意，磷酸根还存在于地塞米松磷酸存在于地塞米松磷酸钠、克林霉素磷酸、克林霉素磷酸钠、三磷腺苷等、三磷腺苷等药物中，它物中，它们都易于都易于钙剂、林格液、乳酸林格液、乳酸钠林格液中的林格液中的钙离子生成溶解度极低的磷酸离子生成溶解度极低的磷酸钙沉淀，沉淀，为临床床输液造成液造成隐患，患，应避免避免联合合应用用57.实例例-甘露醇甘露醇v甘露醇注射液甘露醇注射液+地塞米松注射液地塞米松注射液：甘露醇注射液作甘露醇注射液作为高渗透高渗透组织脱水脱水剂，主要用于各种原因引起的，主要用于各种原因引起的脑水水肿，降低，降低颅内内压，防止防止脑疝。其在水中的溶解度（疝。其在水中的溶解度（2525）为1:61:6，常用，常用浓度度为20%20%，属，属过饱和溶液，容易析出沉淀，特和溶液，容易析出沉淀，特别是在室温偏低是在室温偏低时常常析出析出结晶，不宜加入其他晶，不宜加入其他药物。地塞米松是物。地塞米松是临床常用的糖皮床常用的糖皮质激素，激素，为白色或白色或类白色白色结晶性粉末，几乎不溶于水，其注晶性粉末，几乎不溶于水，其注射液射液为有机酸有机酸钠盐，内含，内含0.2%0.2%亚硫酸硫酸氢钠。与甘露醇混合使。与甘露醇混合使用用时，可能析出甘露醇的，可能析出甘露醇的结晶，患者使用后易引起晶，患者使用后易引起电解解质紊紊乱，乱，导致高血致高血钾v甘露醇注射液甘露醇注射液+氯化化钾注射液：注射液：甘露醇与甘露醇与氯化化钾等等电解解质混合，混合，会由于会由于盐析作用而引起甘露醇析作用而引起甘露醇结晶析出，静脉滴注晶析出，静脉滴注时可引起可引起小血管栓塞，故两者不可合用小血管栓塞，故两者不可合用58.v输液管的配伍禁忌液管的配伍禁忌审核核 对于于药物配伍禁忌，我物配伍禁忌，我们往往只注意到往往只注意到输液瓶中的液瓶中的配伍禁忌，而忽略了配伍禁忌，而忽略了换药时输液管中的配伍禁忌，一旦液管中的配伍禁忌，一旦发生此种不良反生此种不良反应会造成会造成严重后果重后果v实例：在静脉滴注例：在静脉滴注头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦钠时，通，通过莫非管加莫非管加入氨溴索，入氨溴索，输液管中的液管中的药物全部物全部变为乳白色。氨溴索乳白色。氨溴索还与与头孢曲松、曲松、头孢唑啉啉钠、清开灵存在配伍禁忌。建、清开灵存在配伍禁忌。建议盐酸氨溴索注射液酸氨溴索注射液应单独使用，若由莫非管加入，独使用，若由莫非管加入则在在加入前和加入后均加入前和加入后均应用生理用生理盐水冲洗水冲洗输液管液管59.中中药注射注射剂应用用现状状v中中药剂型型现代化的代化的产物，中医物，中医药文化文化+现代代创新新v广泛使用，主要广泛使用，主要应用于心用于心脑血管、抗血管、抗肿瘤、呼吸系瘤、呼吸系统等等领域，需求不断增加域，需求不断增加v临床医床医师缺乏中缺乏中药注射注射剂、中西、中西药注射注射剂配伍等相配伍等相关关药学知学知识，认知有距离知有距离v不良反不良反应多、多、严重重“鱼腥草注射液腥草注射液”、“双黄双黄连注射液注射液”60.中中药注射注射剂临床使用基本原床使用基本原则v严格掌握适格掌握适应证，合理，合理选择给药途