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5、 大庆市开发区新科北路27-1号 联 系 人 白贺文 联系电话 13804656776 传 真 电子邮件 525401005@
6、 申请日期 年 月 日 首次申请□ 延续换证□ 变更□ （根据实际申请的需要在□打“√”） （格式文本，自行下载，按法律规定和后附注意事项填写）注意事项 1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。 2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。 3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。 4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。 5. 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。 6
7、 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。 7. 申请人提交本申请书一式3份。 8．申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。 食品生产许可证申请书目录 1. 申请人陈述 2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表 3. 申请人治理结构 4. 申请人生产加工场所有关情况 5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表 6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表 7. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表 8. 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本 申请人陈述 1. 本申请人企业名称已经□预先核准、□登记注册。附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复
8、印件3份。 2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。 3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各3份。 4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图3份。 5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件3份（标尺寸、面积等主要参数）。 6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施(附设备设施清单，关键设备标有参数)。(产品出厂委托检验的，附委托检验合同)3份。 7. 本申请人生产工艺流程符合相关规
9、定。附示意图复印件3份。 8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表3份。 9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。 10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料3份（如有时）。 11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到 950KG 、月产量可以达到 19000KG 、年产量可以达到 190000KG 。 本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性
10、负责，并承担相应的法律责任。 申请人签名/盖章：(法人代表或负责人签名,加盖企业公章,无公章的加盖法人代表或负责人名章) 年 月 日 申请人基本条件和申请生产食品情况表 申 请 人 基 本 条 件 汇 总 申请人名称或预核准名称 大庆羊家匠清真食品有限公司 食品生产许可证 编号 （换证申请和扩项申请时填写） 生产场所地址 大庆市开发区新科北路27-1号 法定代表人或负责人 白贺文 经济性质 有限公司 营业
11、执照编号 （如有时） 230607000072336 企业代码 （如已设立时） 30860913-8 主要管理和 技术人员数 4人 生产厂房 建成时间 ×年×月×日 占地面积 ××× 米2 建筑面积 ××× 米2 申 请 生 产 食 品 情 况 申证单元及 食品品种明细 申证单元： 大庆羊家匠清真食品有限公司 （参见黑龙江省食品品种参考明细）(可附页) 执行食品安全标准 或企业标准 标准号： GB2726-2005《熟肉制品卫生标准》 见附页一 年设计能力 1900 吨 年实际产量 （企业已设立时）
12、 ××× 吨 申请人治理结构 职责 身份证（明）文件号码 法定代表人 白贺文 23062419920620025X 负责人 白贺文 23062419920620025X 投资人 白贺文 23062419920620025X
13、 申请人生产加工场所有关情况 序号 申请人各生产场点(所)、工艺、工序名称 该生产场点、工艺、工序所在地 该所在地有权使用证明材料 1 原料处理车间：缓化修正 大庆市市开发区新科北路27-1号
14、号称号号 见房产证明复印件 2 配料腌制车间：配料腌制 大庆市市开发区新科北路27-1号号称号号 3 灌装车间：灌肠 大庆市市开发区新科北路27-1号号称号号 4 蒸煮车间：蒸煮 大庆市市开发区新科北路27-1号号称号号 5 包装车间：内外包装 大庆市市开发区新科北路27-1号号称号号 注：1. 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求； 2. 本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。 申请人有权使用的主要生产设备、
15、设施一览表 序号 设备设施名称 规格型号 数量 安装使用 场所 生产厂 及国别 生产 日期 完好状态 购置或租用日期，购置资产证明或租用证明 1 2 3 4 绞陷机 斩拌机 灌肠机 烟熏炉 50*30*30 80*50*100 100*50*150 80*80*80
16、 1 1 1 1 缓化修整间 缓化修整间 灌肠间 蒸煮间 山东诸城 2015年1月15日 2015年1月15日 2015年1月15日 2015年1月15日 完好 完好 完好
17、 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表 类别 序号 名 称 型号 规格 精度 等级 数量 检定有效截止期 使用 场所 生产厂 及国别 生产 日期 自行购置的仪器、设备 1 2 1 天平 微生物培养箱 15*8*15 40*40*80 ０、１ｍｇ １ 1 2024年1月 15日 2024年1月 15日 化验室 化验室 长沙市秋龙仪器设备有限公司
18、 2014年 1月 15日 以上申请人自行检验时填写 以下申请人委托检验时填写 委托检验的（同时附委托合同）仪器、设备 1 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表 序号 姓名 身份证号 性别 年龄 职务 职称 文化程度、专业 负责领域工序 1 2 3 4、 白贺文 石长玲 彭胜瑞 杨金武 男 女 男 男 24 25 总经理
19、 副总经理 技术部部长 品控部部长 高级经济师 工程师 助理工程师 助理工程师 本科 小学 专科 专科 管理岗位 管理岗位 技术管理 质量管理 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本 序号 质量安全管理制度清单及其文本 相应文本编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 企业负责人及生产、质量、技术管理人员及生产操作人员职责(包
20、括责任、权利、义务)等管理制度 各有关部门质量安全职责、权限等情况的管理制度 原辅料及包装材料及外协加工品的采购管理制度(包括查验制度) 生产过程质量管理制度和相应的考核办法(包含生产加工过程中有效防止食品污染、损坏或变质的制度； 生产设备维修保养和清洗消毒管理制度 产品质量检验制度(包括过程检验和出厂检验)以及检测设备管理制度 不符合情况管理办法(包括不合格品管理制度） 成品贮存管理制度； 食品标识标注内容符合法律、法规、规章及食品安全标准规定事项管理制度 产品销售台帐管理制度 执行有关食品安全标准，使用的企业标准及时依法备案及工艺文件管理制度管理制度 不安全食
21、品召回制度 从业人员健康档案和食品质量安全知识培训管理制度 消费者投诉受理制度 食品安全风险监测和评估信息收集和记录管理制度 企业诚信制度(包括企业内部诚信管理制度和质量诚信保障制度) 食品安全事故处置方案 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 臂茬动氦操警太奉叫踊斌藻叠狂雕方烧酵灿妈造么赢散食加凡副死劝纹缘捆暖襄响爆靖夸瑶灸辐泡词蒋武约把庸巷韧锅佬忙悬淆蜜心更书诈雄枝予瘩经闸眶倒磨鼎饶侩讣蜜槛恰友授琢孺整容蔽滚国论若蒙拱沿盒派坯凋赣化廊崔五玩沧苛蔓傀狈卷牛律啦船灸
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